Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (407) 2012 (тематический номер)

Проблема хронического панкреатита (ХП) — одна из наиболее сложных не только в гастроэнтерологии, но и в медицине в целом. Заболевания поджелудочной железы (ПЖ) имеют достаточно большой удельный вес в структуре смертности при патологии органов пищеварения. Это связано прежде всего с тем, что за последние годы отмечается рост числа пациентов с хроническим панкреатитом. Частота хронического панкреатита, по данным литературы, среди населения различных стран варьирует от 0,2 до 0,68 %.Средняя заболеваемость хроническим панкреатитом в странах Европы составляет около 25 случаев на 100 тысяч населения. Выявляется 8,2 нового случая на 100 000 населения в год. Распространенность хронического панкреатита по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4 %, в среднем — 0,3–0,4 %. Вмес­те с тем увеличилось и число пациентов с осложненными формами хронического панкреатита (20–80 больных на 100 000 населения) [2, 4].

В Украине за последние 9 лет распространенность заболеваний поджелудочной железы увеличилась на 118,6 %. Четверть пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу в нашей стране, — пациенты с ХП. Среди стационарных больных доля ХП составляет 9–12 %. А число пациентов с ХП ежегодно увеличивается [7].

Причины ХП могут быть разно­образны. У 35–50 % больных хронический панкреатит развивается на фоне злоупотребления алкоголем, достаточно часто (до 40 %) ХП является вторичным при патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Также к развитию ХП могут приводить ряд лекарственных средств. Ишемия ПЖ вследствие атеросклеротических изменений сосудов, инфекции, заболевания соединительной ткани, гиперпаратиреоз также могут провоцировать развитие ХП.

В большинстве случаев ХП проявляется болевым, диспептическим и копрологическим синдромами. В основе клинических проявлений лежит нарушение внутриполостного пищеварения, обусловленное снижением экзокринной функции. Но существует некоторая часть пациентов, больных хроническим панкреатитом, которые не отмечают у себя каких-либо выраженных симптомов заболевания, проявления ХП у них становятся очевидными, когда поражения поджелудочной железы достаточно выражены и имеются осложнения [3, 6]. Такие осложнения, как анемия, нарушение липидного, углеводного, белкового обменов, обусловлены мальабсорбцией, которая развивается у всех пациентов с ХП. В свою очередь, мальабсорбция приводит к трофологической недостаточности (ТН) [1]. Трофологическая (белково-энергетическая) недостаточность — это синдром, характеризующийся дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ. При трофологической недостаточности наблюдается снижение синтеза ингибиторов трипсина, энзимов и зимогенов [9]. Таким образом, замыкается порочный круг патогенеза ХП — снижение секреции панкреатических ферментов усугубляет синдром мальабсорбции.

ТН оценивают несколькими методиками: антропометрическими, лабораторными, клиническими и функциональными.

Наиболее распространенными методами оценки ТН являются соматометрические методы. К ним относятся определение роста, массы тела, измерение окружности живота, шеи, плеча, толщины кожно-жировой складки над трицепсом (калиперометрический метод) и биоэлектрического сопротивления (интегральная импедансометрия). В последние годы, согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по питанию, в качестве высокоинформативного и простого показателя, отражающего состояние питания человека, используется так называемый индекс массы тела (индекс Кетле) — отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Соответствие между массой человека и его ростом определяют при помощи табл. 1.

Также существует ряд индексов, которые характеризуют степень накопления жира вокруг внутренних органов. Наиболее известны такие индексы центрального ожирения:

1. WHR (waist-hip ratio) — соотношение «окружность талии/окружность бедер». Окружность талии измеряется на уровне пупка. Окружность бедер измеряется в самом широком месте. В норме этот индекс < 0,85 для женщин и < 1,0 для мужчин.

2. WTR (waist-thigh ratio) — соотношение «окружность талии/окружность ноги». Окружность ноги измеряется в верхней трети бедра. В норме этот индекс составляет < 1,5 для женщин и < 1,7 для мужчин.

3. WAR (waist-arm ratio) — соотношение «окружность талии/окружность руки». Окружность руки измеряется в средней трети плеча (в области максимального объема бицепса). Норма для этого индекса составляет < 2,4 для мужчин и женщин.

4. WHtR (waist-height ratio) — соотношение «окружность талии/рост». Норма для этого индекса составляет < 0,5 для мужчин и женщин.

Наиболее информативными лабораторными показателями ТН являются содержание в сыворотке крови общего белка, альбумина, трансферрина, тироксинсвязывающего преальбумина, ретинолсвязывающего белка, сывороточной холинэстеразы, инсулиноподобного фактора роста 1, фибронектина. Также тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по абсолютному количеству лимфоцитов. Большое значение для оценки белкового статуса организма имеет изучение экскреции азотистых компонентов мочи (креатинин, мочевина, аминоазот, общий азот). Кроме исследования белкового обмена, имеют значение и другие критерии оценки трофологического статуса, характеризующие состояние углеводного (уровень гликемии), жирового (холестерин и триглицериды), водно-электролитного обмена.

Одной из причин трофологической недостаточности является ХП. Прогноз ХП коррелирует со степенью ТН. В свою очередь, степень ТН коррелирует с выраженностью гипотрофии эндокринного аппарата ПЖ и уровнем секреции инсулина. Сахарный диабет, приобретенный вследствие тяжелой ТН, является необратимым [8]. Таким образом, у пациентов с ХП ТН является предиктором более тяжелого течения заболевания и развития различных осложнений.

Целью нашей работы было изучение роли заместительной ферментной терапии у пациентов с ХП для нормализации основных показателей ТН.

Нами обследовано 34 пациента с ХП легкой степени, но с дефицитом веса. Диагноз и степень выраженности ХП определяли по критериям  M-ANNHEIM [5].

Все пациенты мужского пола, средний возраст составил 62,3 ± 1,6 года, средний показатель роста — 178,4 ± ± 2,7 см, веса — 58,1 ± 1,4 кг. Всем пациентам была рассчитаны следующие показатели: индекс массы тела, соотношение «окружность талии/окружность бедер» (WHR), соотношение «окружность талии/окружность ноги» (WTR) и соотношение «окружность талии/рост» (WHtR).

Индекс массы тела составил 18,3, что соответствует легкой степени дефицита веса. Соотношение «окружность талии/окружность бедер» (WHR) было 0,79, соотношение «окружность талии/окружность ноги» (WTR) — 1,4, а соотношение «окружность талии/рост» (WHtR) — 0,5.

Среди лабораторных показателей анемия была отмечена у всех пациентов. Легкая (Hb до 90 г/л) — у 27 (79 %) больных, средней тяжести (Hb 90–70 г/л) — у 7 (21 %) человек. Снижение числа лейкоцитов менее 4,5 х 109/л было выявлено у 18 обследуемых.

При проведении копрограммы определялись выраженные стеаторея, креаторея, амилорея.

Всем пациентам назначили заместительную терапию Пангролом 25 000 трижды в день за 15 минут до еды. Пациентам были даны рекомендации по правильному питанию. Обязательным было исключение пищевых добавок и алкоголя на протяжении всего периода обследования. Наблюдение продолжалось 6 месяцев, с первичной оценкой состояния через 3 месяца.

Результаты и их обсуждение

При первом визите (через три месяца от начала терапии) было отмечено увеличение веса всех обследуемых на 6,1 ± 0,8 кг (рис. 1). Таким образом, средний вес пациентов составил 64,5 ± 1,6 кг. ИМТ — 20,2, WHR — 0,87, WTR — 1,8 и WHtR — 0,5.

Через 6 месяцев терапии Пангролом ИМТ составил 22,4, что соответствует показателям нормы. А индексы составили: WHR — 0,9, WTR — 1,7 и соответственно WHtR — 0,5 (рис. 2). Несколько более высокий индекс WTR через 3 месяца объясняется более быстрым набором веса в области талии, что присуще мужчинам.

Как видно из представленных данных, коэффициенты, характеризующие нормализацию веса пациентов, через 3 месяца существенно улучшились, а через полгода полностью нормализовались. Уже с первого визита (3 месяца лечения) ни один пациент не предъявлял жалоб на диарею. При исследовании копрограммы не было выявлено признаков нарушения пищеварения.

При исследовании крови (общий анализ) через 3 месяца отмечалась легкая степень анемии у 9 (26 %) пациентов, а через 6 месяцев — только у 1 (3 %) больного. Анемии средней тяжести выявлено не было начиная с 3-го месяца лечения. К концу наблюдения (через 6 месяцев) число лейкоцитов нормализовалось у всех обследуемых.

Таким образом, назначение ферментных препаратов в высоких дозах (Пангрол 25 000) пациентам с ХП и сниженным весом, стабилизируя внутриполостное пищеварение, приводит к увеличению веса пациентов и нормализации показателей крови через 6 месяцев наблюдения. Препарат Пангрол в высоких дозах продемонстрировал высокую эффективность и безопасность при длительном применении. Следовательно, всем пациентам со сниженным весом необходимо назначение Пангрола на длительный период лечения с целью заместительной терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите.