Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (407) 2012 (тематический номер)

Во всем мире, включая Украину, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем в связи с тенденцией к агрессивному непрерывно рецидивирующему течению и непреклонному росту данной патологии [2, 7, 18]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, распространенность неспецифического язвенного колита (НЯК) в разных странах составляет от 85 до 120 случаев, болезни Крона (БК) — от 58 до 150 случаев на 100 тысяч населения [16]. В Донецком регионе в последние годы также отмечается рост данной патологии, причем все чаще врачи сталкиваются с тяжелыми формами болезни, сопровождающимися большим количеством осложнений, что в результате приводит к потере трудоспособности и быстрой инвалидизации больных [2–4].

Несмотря на многолетнюю историю изучения данных заболеваний, их этио­логия и патогенез до сих пор остаются неясными, что затрудняет раннюю диагностику, а также значительно снижает эффективность лечения. По мнению многих авторов, существенную роль в возникновении ВЗК играет генетическая предрасположенность, реализующаяся под воздействием некоторых предрасполагающих факторов, среди которых бесконтрольное применение медикаментов, нарушение режима и характера питания, аллергия, курение и т.д. [2, 17]. Большой интерес также вызывает инфекционная теория, согласно которой присутствие в кишечнике определенных видов бактерий и вирусов ведет к нарушению микробиоценоза, дисбактериозу и развитию воспалительного процесса, однако до сих пор не существует экспериментальных данных, подтверждающих данную теорию [13, 14].

Ведущими механизмами в патогенезе НЯК и БК считаются нарушения иммунной системы, дисбаланс цитокиновой регуляции, истощение системы антиоксидантной защиты, на фоне чего развивается хроническая интоксикация с метаболическими нарушениями и, как следствие, прогрессирование микроциркуляторных расстройств и гипоксия тканей [10–12].

ВЗК отличаются многообразием клинической картины. У каждого больного проводится дифференциальная диагностика между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в ряде случаев определить нозологическую форму практически невозможно. Между тем в прогнозе и тактике ведения существуют принципиальные различия, что и обу­словливает актуальность изучения особенностей манифестации и течения ВЗК с выделением наиболее типичных их проявлений.

Лечение данной категории больных — чрезвычайно сложная проблема. Для разработки качественной, эффективной схемы лечения необходимо учитывать тяжесть течения и степень активности заболевания, распространенность и локализацию воспалительного процесса, наличие осложнений. Необходимо также принимать во внимание индивидуальные особенности пациента: возраст, пол, сопутствующие заболевания, возможную лекарственную непереносимость. Правильная оценка этих факторов увеличивает вероятность успешного решения врачом-гастроэнтерологом стоящих перед ним задач:

— улучшения качества жизни больных;

— уменьшения выраженности клинических проявлений заболевания;

— предотвращения возникновения рецидивов.

Именно комплексная оценка клинических проявлений заболевания и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования позволяет выяснить нозологию, оценить характер течения, текущую активность, длительность воспалительного процесса и наличие осложнений [8].

Однако, на наш взгляд, возникают разногласия между понятиями «тяжесть течения» ВЗК, которое оценивает заболевание в динамике, и «степень активности», которое указывает на характер течения конкретного обострения и определяет состояние больного в данный момент времени.

Целью нашего исследования была оценка особенностей клинических форм болезни у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника с определением индексов клинической активности и степени тяжести, а также эндоскопических индексов активности.

Материалы и методы

Были проанализированы результаты обследования 62 пациентов с подтвержденным диагнозом ВЗК за период с 2006 по 2011 гг. Из них 38 (61,3 %) больных с неспецифическим язвенным колитом и 24 (38,7 %) с болезнью Крона. По половому признаку больные разделены следующим образом: 35 (56,5 %) мужчин и 27 (43,5 %) женщин в возрасте от 23 до 70 лет, из них 53 (85,5 %) пациента трудоспособного возраста. Средний койко-день составил 11,8 дня.

Диагностический алгоритм включал динамическое клиническое обследование со сбором жалоб, анамнеза заболевания и жизни, лабораторную диагностику, анализ кала на простейшие, эндоскопическое и морфологическое исследование участков пораженной кишки.

Степень активности НЯК оценивалась с помощью клинического индекса активности по Рахмилевичу, включающего в себя такие критерии, как частота стула за последние 7 дней, примесь крови в кале, общее самочувствие, боли в животе и внекишечные проявления. Индекс активности (шкала Мейо) позволил объединить клинические показатели и данные эндоскопического исследования. Тяжесть течения неспецифического язвенного колита определялась по классификации Truelovе — Witts [5, 15].

Для оценки степени активности БК использовался стандартизированный индекс CDAI (Crohn’s disease activity index), или индекс Беста. Для БК, в отличие от НЯК, по этому индексу определяют не только клиническую активность данного обострения, но и тяжесть течения заболевания, т.к. по индексу CDAI оцениваются не только частота стула, общее самочувствие и интенсивность болевого синдрома за последнюю неделю, но и наличие внекишечных проявлений и осложнений БК, которые формируются и сохраняются длительное время [2, 3, 6, 14]. Степень эндоскопической активности БК определяли с помощью специализированного эндоскопического индекса CDEIS.

Дизайн работы предполагал параллельное изучение превалирующих форм ВЗК, в том числе внекишечных и перианальных осложнений, а также локализацию и распространенность процесса. Так как, по данным литературы, болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, в комплекс обследования пациентов с БК кроме фиброколоноскопии (ФКС) входила эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [9].

Результаты

В группе больных с неспецифическим язвенным колитом первая атака болезни наблюдалась у 24 (63,2 %) человек, из них у 21 пациента (87,5 %) она протекала с постепенным началом и у 3 больных (12,5 %) выявлена молниеносная форма НЯК. При этом дистальное поражение диагностировано у 7 (29,2 %) больных, левосторонний колит — у 14 (58,3 %) исследуемых и тотальное поражение встречалось в 12,5 % случаев (3 пациента). У данной категории больных легкое течение выявлено у 8 (33,3 %) больных, среднетяжелое — у 12 (50,0 %) и тяжелое течение НЯК диагностировано у 4 (16,7 %) пациентов. При оценке клинической степени активности заболевания были получены следующие данные: в 33,3 % случаев (8 больных) диагностирована минимальная активность, что по Рахмилевичу составило от 4 до 6 баллов, по шкале Мейо — от 3 до 5 баллов, у 12 (50,0 %) пациентов индекс активности по Рахмилевичу соответствовал 8–11 баллам, по шкале Мейо — 6–10 баллам, что расценивается как умеренная степень активности. В свою очередь, у 4 (16,7 %) больных выявлена выраженная активность воспалительного процесса, что соответствовало 12–13 баллам по Рахмилевичу и 12 баллам по шкале Мейо.

Следовательно, при первой атаке НЯК тяжесть течения заболевания соответствует степени его активности. Однако необходимо отметить, что после проведенного курса консервативной терапии степень активности воспалительного процесса принципиально отличалась от таковой при поступлении с тенденцией к снижению во всех группах больных с различной длительностью процесса и степенью тяжести НЯК.

У 12 (31,6 %) пациентов наблюдалась рецидивирующая форма заболевания. Частота обострений варьировала от 1 раза в 3–4 года до 2–3 раз в год. Длительность ремиссий, по нашим наблюдениям, колебалась от 3–4 месяцев до 3 и более лет. В данной группе исследуемых у 4 (33,0 %) пациентов выявлено дистальное поражение толстой кишки, у 6 (50,0 %) — левосторонний колит, соответственно, тотальное поражение диагностировано у 2 больных (17,0 %). Исходя из анамнестических данных, легкое течение заболевания выявлено у 7 (58,3 %) пациентов, среднетяжелое — у 2 (16,7 %), а тяжелое течение наблюдалось у 3 (25,0 %) больных. Исследуя клиническую степень активности НЯК у данных пациентов, у 2 (17,0 %) было получено 4 и 5 баллов по Рахмилевичу и 3 балла по шкале Мейо, что соответствовало минимальной активности воспалительного процесса. При эндоскопическом исследовании отмечались отек, эритема, стертость сосудистого рисунка, незначительная разрыхленность слизистой и слабо выраженная контактная кровоточивость. У 9 исследуемых пациентов (75,0 %) установлена умеренная активность, что по Рахмилевичу составило от 8 до 10 баллов, по шкале Мейо — от 6 до 9 баллов. Эндоскопически наблюдались выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость, а также зернистость и множественные эрозии слизистой оболочки. Лишь у 1 больного (8,0 %), у которого было получено 12 баллов по Рахмилевичу и 11 баллов по шкале Мейо, была диагностирована выраженная активность НЯК. При ФКС слизистая оболочка была зернистая, диффузно кровоточащая, с множественными поверхностными язвами различной формы, а также наблюдались слизь, кровь и гной в просвете кишки.

Все результаты были подтверждены морфологически, причем данные гистологического исследования соответствовали степени активности, установленной клинически и эндоскопически. У 5 (71,4 %) больных с тяжелым течением были выявлены внекишечные проявления, которые обусловили тяжесть НЯК, но не отразились на степени его активности.

Непрерывно рецидивирующая форма НЯК установлена у 2 больных (5,3 %) с дистальным поражением толстой кишки. Анамнестически у обоих пациентов наблюдалось среднетяжелое течение, однако у 1 (50,0 %) зафиксирована минимальная активность заболевания (индекс активности по Рахмилевичу и шкале Мейо составил 4 балла), а у 1 больного (50 %) — умеренная (8 баллов по результатам обоих индексов).

Группу больных с БК составили 24 пациента, причем у 5 (20,8 %) из них диагностирована первая атака заболевания, а у 19 (79,2 %) диагноз установлен ранее. Согласно Монреальской классификации (2005), все пациенты с БК были разделены следующим образом: по возрасту начала заболевания группу А2 (с дебютом заболевания в возрасте от 17 до 40 лет) составили 16 (66,7 %) пациентов, а группу А3 (старше 40 лет) — 8 (33,3 %) больных. По локализации процесса были получены следующие данные: локализация в терминальном отделе тонкого кишечника L1 выявлена у 4 пациентов (16,7 %), колит L2 — у 15 (62,5 %) больных, а сочетанное поражение тонкого и толстого кишечника L3 выявлено у 5 (20,8 %) обследованных пациентов. Поражения типа L2 + L4 c локализацией процесса в желудке и ободочной кишке зафиксировано не было. Превалировала нестенозирующая, нефистулизирующая форма заболевания В1 — 17 (70,8 %) пациентов. Стенозирующая В2-форма БК выявлена у 4 (16,7%), а фистулизирующая В3 — у 3 (12,5 %) больных. Необходимо отметить, что у всех пациентов с В3-формой БК выявлены перианальные проявления, и они классифицировались нами как В3р. У двух больных диагностированы прямокишечные свищи как следствие перенесенного острого парапроктита, а у одной пациентки — хроническая анальная трещина и массивные папилломатозные разрастания на анодерме.

Степень тяжести текущего заболевания, которая соответствует его активности, оценивали по индексу Беста, позволяющему определить характер течения заболевания в динамике у каждого конкретного пациента с учетом эффективности проводимых мероприятий, а также наличия или отсутствия внекишечных и перианальных проявлений, сохраняющихся длительное время. У пациентов с формой заболевания В3р дополнительно оценивалась степень активности пери­анальных осложнений с учетом индекса активности перианальной болезни Крона (PCDAI).

Оценивая изолированно проблему терминологии тяжести и активности проявлений БК, хотелось бы упомянуть о вопросе оценки тяжести основного заболевания и активности перианальных его осложнений. В связи с широким внедрением в клиническую практику биологической терапии в исследованиях последних лет стал использоваться такой критерий активности, как «ответ на терапию». По данным D.H. Present, P. Rutgeerts et al. (1999), клиническим ответом считается уменьшение на 50 % или более количества отделяемого из свищей по крайней мере при двух последовательных визитах пациента, а клинической ремиссией — полное прекращение отделяемого, несмотря на легкое надавливание, также по меньшей мере при двух последовательных визитах.

Полученные результаты распределились следующим образом: легкое течение заболевания и минимальная степень его активности отмечены у 3 (12,5 %) больных, у которых индекс Беста соответствовал 170, 185 и 225 баллам; средняя степень тяжести и умеренная активность воспалительного процесса — у 14 (58,3 %) пациентов (индекс Беста при этом составил 350 ± ± 70 баллов). В группе больных с индексом Беста 530 ± 45 баллов диагностированы тяжелое течение заболевания и высокая степень его активности — у 7 (29,2 %).

Необходимо отметить, что пациенты с ремиссией в группу исследования не включались. Результаты оценки тяжести течения и степени активности у больных с локализацией воспалительного процесса в тонкой кишке (L1) базировались в основном на изучении клинических показателей, так как при данной локализации провести качественное эндоскопическое и морфологическое исследование у неоперированных больных не представилось возможным. В то же время у всех пациентов с колитом Крона или при  L3-форме БК клиническая тяжесть течения заболевания подтверждалась при колоноскопии с биопсией.

Эндоскопическая картина при сте­нозирующей форме заболевания характеризовалась выраженным гранулематозным воспалением, а при фис­ту­лизирующей — формированием глубоких язв-трещин.

Выводы

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о целесообразности разделения понятий «тяжесть заболевания» и «активность процесса», причем данный постулат наиболее правомочен у пациентов с неспецифическим язвенным колитом. Такая трактовка клинического течения заболевания позволит оптимизировать тактические подходы при лечении данной категории больных.