Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (407) 2012 (тематический номер)

Эндоскопические исследования в сочетании с биопсией обеспечивают морфологическую верификацию диагноза при разных заболеваниях [4–6]. Бурное развитие эндоскопической техники, инструментария и методик позволило широко применять эндоскопические исследования на амбулаторном этапе обследования пациентов. Это обеспечило, с одной стороны, проведение массовых рутинных обследований больных (скрининг-методы), а с другой — значительно расширило диагностический диапазон, обстоятельность диагностики, в том числе предопухолевых изменений и неопластических процессов на ранних стадиях заболевания, предоставило возможность избрать правильную лечебную тактику.

В последнее время эндоскопические методики из сугубо диагностических манипуляций все больше приобретают черты самостоятельных лечебных вмешательств, создавая альтернативу традиционным хирургическим операциям и отличаясь безоговорочными преимуществами в плане меньшей инвазивности и травматичности. Так, трудно переоценить значение лечебной эндоскопии в комплексном лечении желудочно-кишечных кровотечений, возникающих в виде осложнений пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки или портальной гипертензии, особенно в группе пациентов с повышенным операционным риском, данные методики позволяют удалять нераспространенные доброкачественные слизистые и подслизистые ново­образования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проводить стентирование при опухолях органов брюшной полости в случае запущенного онкологического процесса. Эндоскопические вмешательства, которые выполняются на большом дуоденальном сосочке и выводящих протоках билиарной и панкреатической системы при осложненном течении желчнокаменной болезни, хронического/острого панкреатита, онкопатологии панкреатобилиарной зоны, значительно сократили количество и уменьшили объем открытых операционных вмешательств.

Тем не менее, несмотря на безоговорочные преимущества эндоскопии как диагностического и лечебного метода, широкое распространение обследования несколько сдерживается наличием определенного дискомфорта для больных во время проведения практически любого эндоскопического исследования. С другой стороны, даже при достаточно высокой квалификации и опыте врача-эндоскописта неспокойное поведение больного во время обследования и плохая подготовка исследуемого органа снижают качество и полноту исследования, а иногда приводят к ошибочным выводам и/или к проведению исследования не в полном объеме.

В прошлом традиционной была премедикация с применением холинолитиков (атропин) и антигистаминных препаратов. При использовании последних акцент делался главным образом на присущем им слабом седативном действии. Целью премедикации было достижение спазмолитического и холинолитического эффектов и, соответственно, снижение моторной и секреторной активности исследуемых органов во время таких исследований, как эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, бронхоскопия.

Особенно неспокойным и эмоцио­нально лабильным пациентам проводилась анальгоседация, а при необходимости и наркоз. Анальгоседация при диагностической эндоскопии является стандартом в педиатрической практике и при выполнении болевых лечебных вмешательств (например, дилатация стриктур) во многих странах (например, США) преимущественно в силу традиций и психологически-социальных моментов, она общепринята и при банальной диа­гностической эндоскопии, которую выполняют непосредственно врачи-эндоскописты или средний медицинский персонал. Однако в Украине, согласно квалификационным требованиям, проведение анальгоседации разрешено лишь врачам-анестезиологам, поскольку это требует дополнительного оборудования, мониторинга витальных функций пациента и готовности к проведению реанимационных мероприятий при возникновении связанных с наркозом осложнений [1, 7]. К сожалению, даже в США, по данным литературы, на 1000 анальгоседаций при эндоскопии наблюдается два и больше случая с сопутствующими сердечно-легочными осложнениями, которые требуют по крайней мере госпитализации и стационарной помощи [9].

Для улучшения качества проведения и комфортности эндоскопического исследования обычно широко используются спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин) и/или м-холинолитики (атропин, метацин) [2, 8].

Учитывая собственный опыт, мы приводим наблюдение с применением скополамина бутилбромида (препарат Спазмобрю) в комплексе медикаментозной подготовки пациента к проведению эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта [2].

Данный препарат мы использовали непосредственно перед проведением эндоскопического обследования путем внутримышечного и/или внутривенного введения. Суммарная доза препарата рассчитывалась в зависимости от массы тела пациента и, как правило, составляла 40 мг. Действие скополамина бутилбромида проявлялось уже через 5–10 минут с момента внутримышечного введения препарата и через 1–2 минуты при его внутривенном введении (рис. 1, 2).

Необходимо отметить, что у пациентов, у которых в плане подготовки к эндоскопическому обследованию использовался скополамина бутилбромид, при значительном снижении перистальтической волны на уровне двенадцатиперстной кишки и ослабленной перистальтике желудка не отмечалось выраженного зияния и потери тонуса привратника и ре­флюкса желчи в желудок не происходило (рис. 3).

Данный препарат достаточно давно известен на рынке Украины. Основной поставщик и производитель — бельгийская фармацевтическая компания «Брюфармэкспорт». Основанием для выбора препарата Спазмобрю (скополамина бутилбромид, 20 мг) в комплексе подготовки больного к эндоскопическому обследованию были его фармакодинамические особенности (выборочное спазмолитическое действие, обусловленное блокированием м-холинорецепторов гладкой мускулатуры внутренних органов брюшной полости в сочетании со снижением секреции слюнных и пищеварительных желез). Заслуживает внимания тот факт, что препарат при выраженной спазмолитической активности имеет минимальные побочные действия и не проникает через гематоэнцефалический барьер, с чем связано отсутствие отрицательного влияния на ЦНС.

Особенно эффективным оказалось использование препарата при проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), которая дополнялась рассечением папиллы (папилло­сфинктеротомия) при обтурационных желтухах (рис. 4) и остром билиарном панкреатите (рис. 5). Стандарт применения препарата Спазмобрю у таких пациентов обусловливался его выраженным спазмолитическим действием, продолжительность которого можно контролировать путем оптимального подбора дозы препарата в каждом конкретном случае. 

Нужно также отметить, что эта манипуляция (ЭРПХГ) у данного контингента больных в первую очередь была направлена на раннее разблокирование протоковых систем органов панкреатобилиарной зоны, а уменьшение секреции (м-холинолитическое действие скополамина бутилбромида) панкреатических энзимов во время и после проведения манипуляции считается патогенетически обоснованным при комплексном хирургическом лечении больных с острым панкреатитом, поскольку достоверно уменьшает риск возникновения ранних и поздних осложнений [1, 2].

Если рассмотреть проблему энтерального питания больных с острым панкреатитом, целесообразно отметить, что введение препарата скополамина бутилбромида в дозе 20 мг благодаря м-холинолитическому действию, кроме снижения секреции, способствовало блокированию моторной функции верхних отделов ЖКТ, что позволяло с минимальными трудностями провести струну-проводник, по которой устанавливался назоеюнальный зонд для обеспечения энтерального питания пациентов. Применение методики раннего энтерального зондового питания у данной категории больных позволяет поддержать нутритивный статус пациентов, избегая стимуляции экзосекреторной функции поджелудочной железы, служит для профилактики возникновения дисбактериоза и дислокации микроорганизмов из про­света кишки в зоны панкреонекроза и в целом уменьшает затраты на парентеральное питание больных с острым панкреатитом (рис. 6). 

Заслуживает внимания также опыт использования препарата при проведении эндоскопических исследований толстого кишечника. По нашим данным, внутримышечное введение скополамина бутилбромида в дозе 40 мг за 20–40 минут до начала проведения колоноскопии позволяет существенно улучшить условия инструментального обследования как с точки зрения субъективных ощущений больного, так и при оценке условий проведения процедуры врачом.

Прежде всего введение скополамина бутилбромида рекомендовано при выраженной спастичности левых отделов ободочной, особенно сигмовидной кишки. Чаще всего это имеет место у больных с дивертикулезом толстого кишечника (рис. 7), а также при синдроме раздраженной кишки. При этом существенно уменьшаются болевые ощущения во время обследования, не только облегчается осмотр слизистой, особенно участков за межгаустральными складками, но и упрощается проведение эндоскопа и уменьшается потребность в инсуфляции воздуха во время исследования.

Итак, суммируя приведенные данные, можно отметить, что введение в алгоритм комплексной подготовки к эндоскопическому исследованию пищеварительного канала м-холинолитика Спазмобрю является оправданным и целесообразным и позволяет оптимизировать процесс исследования как в условиях стационара, так и в амбулаторных эндоскопических кабинетах.