Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

В настоящее время внимание гастроэнтерологов привлекают функциональные расстройства билиарного тракта. Это обусловлено тем, что за последние годы отмечен существенный рост данной патологии. Распространенность функциональных расстройств желчевыводящих путей (ЖВП) на сегодня составляет 10–20 % среди всей патологии желудочно-кишечного тракта [4, 5]. В Украине за последние десятилетия заболеваемость функцио- нальной патологией билиарной системы выросла на 35,3 % [1].

Важность данной проблемы состоит еще и в том, что, будучи функциональным нарушением, при длительном течении данное состояние приводит к ряду серьезных осложнений (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический панкреатит).

Несмотря на увеличение числа пациентов, которым поставлен диагноз функциональных изменений ЖВП, еще многие остаются вне поля зрения врачей.

Прежде всего сами пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью. Вторым фактором является то, что лишь в конце прошлого века начали формулировать диагностические критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. А отдельная рубрика, посвященная функциональным билиарным расстройствам, появилась в Римском консенсусе ІІІ (2006). К ним относят:

Е 1 Дисфункция желчного пузыря.

Е 2. Дисфункция сфинктера Одди.

Понятие «дисфункция желчного пузыря» (ЖП) включает в себя состояния, связанные с нарушением моторики и тонуса билиарного тракта независимо от его этиологии. Ведущая роль в возникновении дисфункциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциональным факто- рам — эмоциональным перегрузкам, стрессовым ситуациям.

Различают первичные и вторичные дисфункциональные расстройства моторной функции системы желчевыделения [3]. Вторичные дисфункции обычно связаны с органическими заболеваниями печени, билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Вне зависимости от причин дисфункция желчного пузыря — это расстройство сократимости желчного пузыря, которое проявляется болью билиарного типа.

Основные клинические проявления:

1. Повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более по крайней мере в течение 3 месяцев (боль определяется как умеренная, когда она нарушает ежедневную деятельность пациента, и как тяжелая, когда требует незамедлительной медицинской консультации или медикаментозного купирования).

2. Нарушение функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.

Для полноценного желчеотделения требуется исключительная синхронность в функционировании всех сфинктеров.

Кроме того, боль может сочетать- ся с одним и более из следующих при­знаков:

— тошнота, рвота;

— иррадиация боли в спину или правую лопатку;

— возникновение боли после приема пищи;

— возникновение боли в ночное  время.

Работа желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта регулируется парасимпатическим и симпатическим отделом центральной нервной системы, а также гастроинтестинальными гормонами. При нарушении сочетанной работы сфинктеров желчь несвоевременно поступает в ДПК и нарушается каскад пищеварения. Прежде всего не происходит активации ферментов поджелудочной железы (в первую очередь липаз), не эмульгируются жиры, не всасываются жирорастворимые витамины (D, Е, К, А) и соли кальция, аминокислоты, холестерин. При нарушении эвакуации желчи нарушается весь процесс пищеварения, что приводит к диспептическим явлениям и образованию камней в ЖП. Основным же клиническим симптомом является боль, порой столь интенсивная, что таких пациентов оперируют с подозрением на ЖКБ. В терапевтической практике для купирования болевого синдрома назначают спазмолитики: папаверин, бенциклан, платифиллин, дротаверин, которые применяют коротким курсом, до полного купирования болевого синдрома, так как при функциональных расстройствах длительное лечение этими препаратами все равно не гарантирует надежной профилактики приступа уже через 1–2 дня после их отмены.

Особое место среди современных спазмолитиков занимает отилония бромид (Спазмомен®), который избирательно влияет на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта. Применяется Спазмомен® для купирования спастических болей и дискинезий (по гиперкинетическому типу) при эзофагите, гастрите, дуодените, энтерите, синдроме раздраженной кишки. Выраженное спазмолитическое действие отилония бромида обусловлено его способностью влиять на транспорт ионов кальция через мембраны клеток гладких мышц пищеварительного тракта, а также блокировать кальциевые каналы, мускариновые и тахикининовые рецепторы. Именно влияние на NK(2)-тахикининовые рецепторы и обусловливает его уникальность по сравнению с другими спазмолитиками. Благодаря этому свойству Спазмомен® уменьшает не только спазмы, но и висцеральную гиперчувствительность [2].

Еще одной важной чертой препарата Спазмомен® является длительное сохранение эффекта после прекращения приема препарата.

Учитывая уникальные фармакологические особенности препарата ­Спазмомен®, было интересно оценить эффективность и безопасность данного препарата при лечении пациен- тов с ДЖВП по гиперкинетическому типу.

Нами обследовано 70 больных с дисфункцией ЖП (мужчины, средний возраст 46,3 ± 2,1 года), которые находились на стационарном лечении в В/Ч А 2923 (Ирпенский клинический центр). Больные наблюдались 14 дней в стационаре, затем 1 месяц в амбулаторных условиях. Условиями включения в исследование были: верифицированный диагноз ДЖВП по гиперкинетическому типу, наличие выраженного болевого синдрома (на момент поступления), продолжающегося 20 минут и более, количество приступов не менее трех раз в сутки, а также наличие диспептических явлений различной степени выраженности. Также получено письменное разрешение каждого пациента на участие в исследовании.

Кроме общепринятых методов исследования, всем пациентам определяли качество жизни согласно опроснику SF-36 health status survey. Количественно оценивали следующие показатели:

1. Физическое функционирование (Physical Functioning — PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

2. Ролевое функционирование, обу­словленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работа, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

3. Интенсивность боли (Bodily pain —  ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

4. Общее состояние здоровья (General Health — GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья.

5. Жизненная активность (Vitality — VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности.

6. Социальное функционирование (Social Functioning — SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.).

8. Mental Health (MH) — самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, трево- ги, общий показатель положительных эмоций).

Несмотря на то что ДЖВП является функциональным заболеванием, показатели качества жизни (КЖ) у этих пациентов, согласно результатам опрашивания, имеют ряд отклонений. Так, отмечено существенное снижение всех параметров КЖ. Единственный показатель — физическое функционирование, который отражает возможность выполнения физических нагрузок (само- обслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), был изменен в меньшей степени. А наиболее выраженные изменения были отмечены во влиянии эмоционального состояния на ролевое функционирование. Таким образом, четко продемонстрировано, что даже на ранних стадиях, будучи функциональной патологией, ДЖВП существенно меняет жизнь пациентов (рис. 1).

После первичного обследования больные были распределены на две группы. Первая группа (34 пациента) получала традиционную базовую терапию (в качестве спазмолитика применялся дротаверин по 40 мг 3 раза в день). Второй группе (36 больных) пациентов был назначен Спазмомен® (Берлин-Хеми) в дозе 40 мг 3 раза в сутки. Активное лечение проводилось 4 недели. Результаты оценивались через 7 дней, 4 недели и через 10 дней после прекращения приема препаратов.

В результате лечения через 7 дней в первой группе пациентов на фоне приема дротаверина болевой синдром сохранялся у 13 человек (38 %), а в группе пациентов, принимавших Спазмомен®, болевой синдром отмечали 17 пациентов (47 %), при этом практически все наблюдаемые отмечали значительное уменьшение степени выраженности болевого синдрома, его продолжительности и интенсивности. Через месяц проводимой терапии жалобы на боль предъявляли 4 больных (12 %) первой группы и 3 пациента (8 %) второй группы. После прекращения лечения, спустя 10 дней, жалобы на боль предъявляли 23 пациента (65 %), которым проводили лечение дротаверином, и только 4 (11 %) получавших терапию препаратом Спазмомен® (рис. 2, 3). Уменьшение диспептических явлений в обеих группах как через 7 дней, так и через 4 недели было практически одинаково, только через 10 дней несколько меньше было выражено у пациентов, принимавших Спазмомен®. Так, спустя 7 дней лечения не предъявляли жалобы на диспептические явления 19 пациентов 1-й группы (55 %) и 22 пациента 2-й группы (58 %). Через месяц лечения жалобы на диспептические явления остались у 8 пациентов 1-й группы и 6 больных 2-й группы. Следовательно, в первой группе купирование диспептических явлений произошло в 76 %, а во второй — в 77 %. Через 10 дней после лечения жалобы на диспепсию предъявляли 79 % пациентов первой группы (27 чел.) и 22 %  —  второй группы (8 чел.) (рис. 4).

Переносимость препарата Спазмомен® оценена пациентами и врачами как хорошая. Случаев отказа от приема препарата и побочных эффектов, из-за которых следовало бы отменить препарат, зарегистрировано не было.

Высокая эффективность терапии препаратом Спазмомен® и длительное сохранение терапевтического эффекта существенно повлияли на показатели качества жизни, что было четко продемонстрировано при проведении опроса (SF-36 health status survey) через 10 дней после прекращения лечения (рис. 5).

Таким образом, наши исследования подтвердили высокую эффективность и безопасность применения препарата Спазмомен® в лечении не только синдрома раздраженного кишечника, но и дисфункции желчевыводящих путей. Особая ценность данного препарата — сохранение полученного эффекта после прекращения лечения на длительный срок, что существенно отличает Спазмомен® от традиционных спазмолитиков. Следовательно, Спазмомен® необходимо рекомендовать всем пациентам с ДЖВП по гиперкинетическому типу.