Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

20–22 марта в Доме кино прошел юбилейный V Национальный медицинский конгресс  «Человек и лекарство — Украина». В рамках мероприятия состоялся сателлитный симпозиум при поддержке фармацевтической компании KRKA «Гипертензия — вызов сегодняшнего дня. Сартаны — решение на сегодня и завтра». Модератором симпозиума выступила заведующая отделом гипертонической болезни ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Евгения Петровна Свищенко.

О месте сартанов в современной терапии артериальной гипертензии рассказал заведующий отделом симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», главный внештатный кардиолог МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор  Ю.Н. Сиренко. Он отметил, что проблема артериальной гипертензии (АГ) в связи с лучшим пониманием механизмов развития данной патологии, проведением исследований и, как следствие, появлением большого числа препаратов для контроля заболевания в последние годы окутана множеством мифов. Профессор остановился на тех, которые касаются возможностей и эффективности применения сартанов при АГ. Как показано в многочисленных клинических исследованиях и прописано в международных рекомендациях по лечению АГ, сартаны в качестве антигипертензивных препаратов первого ряда при их назначении в эквивалентных дозах так же эффективны, как и другие антигипертензивные средства, и могут с успехом назначаться пациентам независимо от возраста. По данным исследования HIJ-CREATE Японского института сердца, добавление сартанов к другим антигипертензивным препаратам так же эффективно снижает показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, инсульта, инфаркта миокарда, а также частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности или дестабилизации ИБС, как и стандартная антигипертензивная терапия ингибиторами АПФ. Их применение не связано с риском развития онкопатологии, на что в 2011 году было указано FDA и Европейской ассоциацией кардиологов. Кроме того, применение сартанов, например валсартана, способно предупредить развитие сахарного диабета.

Профессор Е.П. Свищенко представила доклад на тему «Гиперурикемия как фактор риска сердечно-сосудистых событий. Исследование LAURA». Предположение о том, что уровень мочевой кислоты может играть важную роль в развитии АГ, было высказано еще в 1997 году. С тех пор во всем мире проведено большое число исследований, посвященных возможности прогнозирования развития АГ в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови. По данным таких исследований, риск развития АГ при наличии гиперурикемии через 5 лет возрастает в среднем в 2 раза. У лиц с гиперурикемией также определяются более высокие показатели общей и сердечно-сосудистой смертности. Показана также корреляция между повышенным уровнем мочевой кислоты и частотой развития ИБС — риск повышается на 68 %, инфаркта миокарда — на 87 %. Частота развития инсульта также прямо коррелирует со степенью повышения уровня мочевой кислоты и в среднем возрастает в 1,5 раза. При этом у больных чаще развивается ишемический инсульт. Таким образом, не только АГ, но и другие сердечно-сосудистые заболевания, как и смертность от них, сопряжены с повышенным уровнем мочевой кислоты.

Как правило, повышение уровня мочевой кислоты предшествует развитию эссенциальной АГ, при вторичных гипертензиях значение имеют другие патофизиологические механизмы.

На сегодняшний день доказано, что применение некоторых лекарственных средств сопряжено с повышением содержания мочевой кислоты в крови. Так, в исследовании LIFE было показано, что назначение комбинации бета-адреноблокатора (атенолола) и гидрохлортиазида повышало уровень мочевой кислоты на 44 мкмоль/л, в то же время комбинация гидрохлортиазида с лозартаном — на 17 мкмоль/л. Продемонстрированное в этом исследовании снижение на 25 % риска фатального и нефатального инсульта при приеме комбинации «гидрохлортиазид + лозартан» было связано со снижением на 29 % уровня мочевой кислоты под влиянием лозартана по сравнению с атенололом.

Недавно в «Британском медицинском журнале» был опубликован обзор, посвященный влиянию различных классов антигипертензивных препаратов на риск развития подагры. В нем отмечено, что назначение диуретиков повышает риск развития подагры в 3 раза, b-адреноблокаторов — в 1,5 раза, сартанов (кроме лозартана) — на 40 %, ингибиторов АПФ — на 23 %. Для лозартана показано снижение риска развития подагры на 34 %. В обзоре был сделан вывод о целесообразности назначения лозартана у больных с урикемией для эффективной антигипертензивной терапии, а также профилактики развития подагры.

С целью определения влияния препарата Лориста (лозартан) на уровень мочевой кислоты в крови в Украине было проведено многоцентровое клиническое исследование LAURA. В это исследование включили 505 больных с уже леченной АГ. Больным, у которых в ходе лечения не удалось достичь нормализации повышенного уровня АД, назначали Лористу в монотерапии, Лористу Н, Лористу НД. Наряду с возможностью достижения контроля уровня АД оценивалась динамика изменения содержания мочевой кислоты в крови через 1 и 3 месяца от начала лечения. К 3-му месяцу удалось достичь снижения содержания мочевой кислоты только у тех больных, у которых она была исходно повышена. Профессор подчеркнула, что в исследовании LAURA впервые был показан избирательный гипо- урикемический эффект лозартана (Лористы) у больных с АГ при отсутствии такового эффекта у больных с нормальным содержанием мочевой кислоты в крови.

Возможности применения сартанов при хронической ишемической болезни сердца рассмотрены в докладе руководителя отдела сердечной недостаточности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктора медицинских наук, профессора Л.Г. Во- ронкова. Целесообразность назначения больным с АГ и хронической ишемической болезнью сердца сартанов является патогенетически оправданной и связана с необходимостью блокирования эффектов активирования ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на патологически измененный миокард. Это связано с тем, что при назначении ингибиторов АПФ при ХСН через некоторое время наблюдается активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за включения компенсаторных механизмов, что крайне нежелательно у данной категории пациентов. Поэтому сартаны рассматриваются как приемлемая альтернатива ингибиторам АПФ. У пациентов с АГ назначение сартанов в адекватных дозах позволяет предотвратить развитие не только инсульта, но и ХСН. Все это делает весьма ценным назначение сартанов пациентам с АГ.

На сегодняшний день валсартан является наиболее изученным сартаном у пациентов с ХСН. Его назначение достоверно повышает фракцию выброса левого желудочка, уменьшает конечно-систолический объем левого желудочка, в равной с ингибиторами АПФ степени снижает показатели общей и кардио­васкулярной смертности, а также частоту ­госпитализации при ХСН.

Еще одной сферой клинического применения сартанов является ишемическая болезнь сердца. Этой теме была посвящена лекция «Ишемическая болезнь сердца и сартаны» профессора кафедры кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика М.Н. Долженко, в которой были представлены данные о возможности проведения антигипертензивной терапии в качестве профилактики у лиц без АГ, что определяется полученными в многочисленных клинических исследованиях результатами, а именно снижением относительного риска развития инсульта на 23 %, инфаркта миокарда — на 15–20 %, сердечной недостаточности — на 29–40 %, частоты кардиоваскулярных событий — на 15–27 %, а также общей и сердечно-сосудистой смертности.

Анализ 44 исследований показал сопоставимую антигипертензивную эффективность ингибиторов АПФ и сартанов. В исследовании KEY изучали эффективность валсартана у пациентов с АГ и другими кардиоваскулярными заболеваниями. Исследование показало, что применение валсартана достоверно снижает частоту стенокардии и СН у пациентов с высоким кардио- васкулярным риском.

В исследовании KYOTO HEART оценивалась эффективность валсартана в антигипертензивной терапии у пациентов с неконтролируемой АГ и высоким риском осложнений. Наибольшая антигипертензивная активность получена в группе валсартана в сочетании с антагонистами кальция. Показана высокая эффективность валсартана при стенокардии напряжения, в меньшей степени — при нестабильной стенокардии.

Далее профессор представила результаты исследования, проведенного на кафедре кардиологии и функциональной диагностики НМАПО им. П.Л. Шупика с участием 148 больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом, перенесших операцию реваскуляризации (аортокоронарного шунтирования с аневризмэктомией). Показана сопоставимая эффективность 12-месячной терапии ингибитором АПФ и валсартаном (Вальсакором) в плане снижения частоты возникновения эпизодов стенокардии и развития сердечной недостаточности без усугубления течения заболевания. По результатам исследования был сделан вывод, что пациентам с ИБС после перенесенной операции реваскуляризации миокарда можно назначать сартаны, в частности показавший эффективность и безопасность валсартан (Вальсакор).

Перспективы применения сартанов при аритмиях обсуждались в докладе доктора медицинских наук, профессора кафедры кардиологии и функциональной диагнос- тики НМАПО им. П.Л. Шупика О.И. Жаринова «Сартаны и аритмии». Вопрос назначения сартанов при аритмиях является дискутабельным и обсуждается в согласованных рекомендациях. В значительной степени вывод о целесообразности назначения сартанов зависит от этиологии нарушения ритма. При фибрилляции предсердий АГ как предшествующее патологическое состояние определяется у 80 % пациентов. В то же время такой важный фактор риска развития фибрилляций предсердий, как дислипидемия, наблюдается у 2/3 больных.

Современный алгоритм лечения фибрилляции предсердий, как пароксизмальной, так и персистирующей формы, после восстановления синусового ритма заключается в назначении базисной терапии, в которую входят блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы АПФ, сартаны), статины, b-адреноблокаторы. Целесообразность назначения этих препаратов рассматривается у всех пациентов.

При выборе медикаментозной стратегии при фибрилляции предсердий обязательно должен учитываться этиологический фактор. Например, при АГ происходит нарушение наполнения кровью камер сердца, что приводит к их перерастяжению с последующим возникновением аритмии. Ситуация усугубляется гиперреактивностью нейрогуморальных систем, наличие которой и обосновывает необходимость назначения блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.

Особенно высок риск возникновения фибрилляции предсердий при ХСН. Надо сказать, что оба этих патологических состояния взаимно усугубляют течение друг друга, поэтому необходимо применять целый ряд терапевтических подходов. К примеру, назначение на ранних этапах развития ХСН нейрогуморальных регуляторов и сартанов позволяет достоверно отсрочить появление нового эпизода фибрилляции предсердий. Так, при СН сартаны уменьшают риск появления новой фибрилляции предсердий в среднем на  43 %, у постинфарктных пациентов — на 27 %. В целом способность сартанов, как и других антигипертензивных препаратов, влиять на риск фибрилляции предсердий существенно зависит от степени поражения миокарда.

Не меньший интерес вызывает вопрос о целесообразности рутинного назначения сартанов для сохранения синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий после проведения электрической кардиоверсии. На сегодняшний день исследований проведено немного, что не позволяет получить однозначный ответ.

Подводя итоги, профессор озвучил положения, которые содержатся в современных международных рекомендациях по лечению АГ и фибрилляции предсердий. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий препаратами выбора являются сартаны и ингибиторы АПФ, при постоянной форме фибрилляции предсердий лечебная стратегия в первую очередь направлена на снижение повышенного уровня АД и замедление ЧСС. В рекомендациях по лечению фибрилляции предсердий четко указано, что ингибиторы АПФ и особенно сартаны эффективны в качестве первичной профилактики фибрилляции предсердий. Что касается вторичной профилактики фибрилляции предсердий, то сегодня рекомендуется применение ингибиторов АПФ или сартанов в отдельных клинических ситуациях, например, при проведении кардиоверсии, рецидивах фибрилляции предсердий в дополнение к анти- аритмической терапии, а также с целью вторичной профилактики пароксизмов фибрилляции у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий при наличии основного показания к назначению сартанов — АГ.

Руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. акад.  Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Е.И. Митченко рассмотрела возможности назначения сартанов при сахарном диабете и метаболическом синдроме. Сегодня АГ и сахарный диабет рассматриваются как два фактора кардиоваскулярного риска, которые взаимно усугубляют течение и прогноз друг друга, приводя к увеличению заболеваемости и смертности. 27 января этого года Европейским обществом по атеросклерозу совместно с Европейским обществом кардиологов был опубликован консенсус, в котором указано, что риск всех сердечно-сосудистых событий напрямую связан с их факторами риска (АГ, дислипидемия, курение, избыточная масса тела и др.). Согласно данным метаанализа 17 крупных эпидемиологических исследований, именно контроль факторов риска может значительнее сказаться на сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, нежели привлечение самых передовых медицинских технологий. Поэтому сегодня много внимания уделяется факторам риска и их роли в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В последние годы много говорят и о кардиометаболическом риске как о совокупности всех факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. Для пациента с сахарным диабетом, по данным исследования UKPDS, наиболее важным является контроль уровня АД, что позволяет на 51 % снизить риск всей сердечно-сосудистой патологии, контроль гипергликемии — на 36 %.

Взаимосвязь между повышенным уровнем инсулина и риском кардиоваскулярных событий была показана сравнительно недавно. Доказано проатерогенное влияние инсулина, которое проявляется потенциацией атерогенеза и стимуляцией локальной продукции ангиотензина ІІ. Поэтому в рекомендациях Европейского общества по АГ 2007 года препаратами выбора в лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом были блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — сартаны и ингибиторы АПФ.

Что касается возможности влияния на возникновение новых случаев сахарного диабета, то назначение сартанов является предпочтительным, поскольку именно сартаны признаны наиболее метаболически безопасными препаратами. По данным исследования LIFE, применение сартанов (лозартана) позволяет на 25 % снизить частоту возникновения новых случаев сахарного диабета, а у больных с сахарным диабетом — на 39 % снизить показатель общей смертности.

При сахарном диабете рано или поздно формируется почечная недостаточность, которая быстро развивается вследствие патологического воздействия АГ и метаболических нарушений. В этой ситуации ведущая роль в развитии диабетической нефропатии принадлежит почечной РААС. Представляют интерес результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования RENAAL по оценке ренопротективных эффектов лозартана у больных с сахарным диабетом. Применение лозартана способствует достоверному снижению на 35 % уровня протеинурии, на 28 % — частоты развития терминальной почечной недостаточности и на 32 % — частоты СН.

В клинических исследованиях также хорошо изучена эффективность валсартана. В исследовании VALUE показано снижение частоты возникновения новых случаев сахарного диабета в группе валсартана на 23 % по сравнению с группой амлодипина. В исследовании KYOTO HEART Study добавление валсартана для достижения контроля АД обеспечивало достоверное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с терапией без сартанов. При этом риск появления новых случаев сахарного диабета снижался на 33 % по сравнению с группой пациентов, не получавших валсартан. В исследовании NAVIGATOR валсартан показал возможность снижения гликемии натощак и постпрандиальной гликемии через 2 часа после еды. Продемонстрированные преимущества валсартана обосновывают целесообразность его применения у больных с сахарным диабетом.

Тему коморбидности у пациентов и возможность применения сартанов у кардиологических пациентов при сопутствующих заболеваниях легких продолжил заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Мо- стовой. Вопрос эффективности антигипертензивных препаратов у больных с сопутствующей патологией дыхательной системы достаточно детально изучался во многих исследованиях. Сегодня достаточно активно изучается возможность применения сартанов при ХОЗЛ. К преимуществам их назначения у больных с АГ и сопутствующим ХОЗЛ относят отсутствие влияния сартанов на активность калликреин-кининовой системы, с которой ассоциируют возникновение на фоне применения ингибиторов АПФ такого побочного эффекта, как сухой кашель. Кроме того, для сартанов описаны и плейотропные эффекты: в частности, у лозартана показана способность влияния на бронхиальное воспаление как при ХОЗЛ, так и при БА, что существенно расширяет спектр применения этих препаратов у коморбидных пациентов.

Интересны результаты исследования по  изучению эффективности лозартана в лече- нии легочной гипертензии у пациентов с ХОЗЛ. На фоне применения лозартана в течение 12 месяцев существенно возрастала толерантность пациентов к физической ­нагрузке.

Поскольку на сегодняшний день наибольшее число данных накоплено именно для лозартана, его назначение пациентам с сопутствующей патологией считается целесообразным.

Сегодня ХОЗЛ рассматривается как системное воспалительное заболевание, которое поражает не только респираторный тракт, но и сердечно-сосудистую, эндокринную и центральную нервную систему. Доказано, что у пациентов с ХОЗЛ очень высокий процент когнитивных нарушений и депрессивных состояний. Назначение таким больным лозартана позволяет снизить выраженность когнитивных нарушений, уменьшить риск развития инсульта. Кроме того, преимуществом назначения лозартана является минимальная частота развития побочных эффектов, что крайне важно  у коморбидных пациентов с ХОЗЛ и АГ.

В завершение симпозиума присутствующие выслушали доклад ведущего научного сотрудника ННЦ «Институт кардиологии  им. Н.Д. Стражеско» д.м.н. А.Д. Радченко «Сартаны при сексуальной дисфункции на фоне артериальной гипертензии». Согласно современным научным взглядам, факторы ­риска эндотелиальной и эректильной дисфункций практически одинаковы. Как известно, это возраст, избыточная масса тела, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, низкая физическая активность и другие. Поэтому эректильная дисфункция ассоциируется с частотой развития кардиоваскулярных осложнений. Сегодня считается, что не менее чем в 70 % случаев эректильная дисфункция обусловлена органическими причинами: со- судистыми (атеросклероз, изменение артериол на фоне АГ), нейрогенными (сахарный диабет), эндокринными (дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет), анатомическими (болезнь Пиерони). Считается, что частота выявления и степень тяжести эректильной дисфункции увеличивается при наличии, большей степени и длительности существования АГ. Распространенность эректильной дисфункции среди лиц с АГ варьирует от 15 до 74 %, что связано с различием методологических подходов, выборкой пациентов, особенностями самих пациентов. Высокая распространенность эректильной дисфункции при АГ может быть связана с несколькими факторами: временем возникновения (оба состояния возникают в возрасте 50 лет и старше), морфофункциональными изменениями в кавернах полового члена на фоне АГ, аналогичными изменениям в артериолах, снижением притока крови на фоне общего снижения АД, наличием сопутствующих состояний (например, ожирение, сахарный диабет), приемом антигипертензивных препаратов. Считается, что чаще эректильная дисфункция возникает на фоне приема тиазидных диуретиков и b-адреноблокаторов. В то же время назначение a1-адреноблокаторов и сартанов (валсартана и лозартана) способствует улучшению эректильной функции — уменьшению степени ее выраженности и вероятности возникновения. Положительное влияние сартанов при сексуальной дисфункции у мужчин реализуется через несколько механизмов. Во-первых, они вызывают расслабление гладкомышечных волокон посредством блокады влияния ангиотензина II, который является мощным стимулятором сокращения кавернозной мышечной ткани и, соответственно, прекращения эрекции. Во-вторых, некоторые метаболиты ангиотензина II являются агонистами центральной допаминергической системы, которая играет важную роль в сексуальном поведении. В-третьих, они, в отличие от атенолола, не влияют на уровень тестостерона. В-четвертых, на фоне сартанов зна- чительно улучшается общее качество жизни.

В заключение сателлитного симпозиума было подчеркнуто, что имеющиеся сегодня данные позволяют существенно расширить спектр клинического применения сартанов. Доказаны их эффективность, безопасность и метаболическая нейтральность, что позволяет применять данные антигипертензивные препараты максимально широ- ко — как при чистой артериальной гипертензии, так и при сочетанной патологии.

На украинском рынке уже неcколько лет присутствуют европейские сартаны производства компании KRKA (Словения) —  Вальсакор (валсартан), Вальсакор Н и Вальсакор HD (комбинация валсартана и гидрохлортиазида), а также Лориста (лозартан), Лориста Н и Лориста HD (комбинация лозартана и гидрохлортиазида). Вальсакор и Лориста завоевали популярность среди врачей Украины благодаря своей эффективности в терапии АГ, превосходной переносимости и неизменно высокому качеству.

Подготовила Галина Бут