Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

13–14 марта 2012 г. в городе Виннице прошла XVII терапевтическая научно-практическая конференция «Ключевые вопросы терапии в государственных и международных согласительных документах», организованная кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова и ее заведующим — профессором Юрием Михайловичем Мостовым.

Доклад доктора медицинских наук, профессора Александра Ярославовича Дзюблика (Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины) был посвящен вопросу применения цефалоспоринов в лечении пациентов с внегоспитальной пневмонией на амбулаторном этапе.

Начиная свой доклад, профессор А.Я. Дзюблик подчеркнул, что, согласно международным и национальным рекомендациям, для эмпирической терапии внебольничных пневмоний (ВП) следует применять три группы антибактериальных препаратов: b-лактамы, макролиды и фторхинолоны. Разумное применение этих препаратов позволяет замедлить темпы роста резистентности возбудителей ВП к антибиотикам.

При выборе препарата для лечения пациента с ВП следует руководствоваться следующими критериями:

Ø активность в отношении ведущих возбудителей ВП — пневмококка, гемофильной палочки и Moraxella catarrhalis;

Ø хорошее проникновение в легочную ткань и достижение терапевтических концентраций;

Ø минимальная индукция резистентности;

Ø оптимальный профиль безопасности, соотношение стоимости и эффективности;

Ø удобство в применении для обес- печения хорошей приверженности к  лечению.

Как важный аспект автор отметил необходимость использования именно пероральных форм антибиотиков в амбулаторных условиях. Это связано с тем, что их эффективность при лечении ВП с легким течением не отличается от таковой при парентеральном введении. Кроме того, пероральные формы более удобны для пациентов, экономически доступны, их применение ассоциировано с меньшей частотой побочных эффектов. Режим дозирования также имеет большое значение. Так, было показано, что если препарат назначают 1– 2 раза в день, то терапию заканчивают примерно 80 % пациентов, если 3 и более раза — не более 50 % пациентов.

Как известно, целью лечения пневмонии является эрадикация возбудителя, так как его неполное уничтожение приводит к селекции и распространению резистентных штаммов. При ВП антибактериальные препараты в преимущественном большинстве случаев назначают эмпирическим путем, так как целенаправленная терапия предполагает идентификацию возбудителя, которая занимает достаточно длительное время. Кроме того, согласно действующим рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть инициирована не позже чем через 4 часа после постановки диагноза ВП ввиду того, что более позднее назначение лечения связано со снижением его эффективности и ухудшением прогноза заболевания.

В амбулаторных условиях препаратами выбора для лечения пациентов с ВП ІІ группы (а это около 70 % всех пациентов с ВП) являются пероральные b-лактамные антибиотики: это амо- ксициллин/клавуланат (Аугментин™)  и цефуроксима аксетил (Зиннат™). Бета-лактамы оказывают бактерицидный эффект, проникая через поры клеточной стенки и связываясь с пенициллин-связывающими белками — ферментами, ответственными за синтез пептидогликана. В результате ингибирования упомянутых ферментов нарушаются процессы соединения цепей пептидогликана, уменьшается жесткость клеточной стенки и под воздействием  осмотического давления происходит лизис бактерии.

На сегодняшний день цефалоспорины представляют собой обширную группу антибактериальных препаратов, которые применяют наиболее часто. В 1945 году Giuseppe Brotzu (профессор гигиены университета Кальяри, Италия) задался вопросом о том, почему брюшной тиф менее заразен в Кальяри, чем в других городах. Он предложил несколько гипотез, которые должны были бы объяснить, почему, несмотря на привычку многих людей купаться в заливе SuSiccu — месте, куда дренировалась система городской канализации, не отмечалось вспышек заболевания, связанных с купанием. Тогда он взял пробы воды с тем, чтобы проверить ее влияние на культуру Salmonella typhi. В результате он выделил гриб,  который продуцировал вещество, активное в отношении грамотрицательных бактерий. В химически чистом виде первый представитель этого класса антибиотиков — цефалоспорин С —  был выделен из культуры плесневого гриба Cephalosporin umacremonium в 1953 году.

Автор доклада привел классификацию цефалоспоринов, согласно которой их подразделяют на 4 поколения в зависимости от их антимикробной активности. Цефалоспорины первого поколения высокоактивны в отношении грамположительных возбудителей, прежде всего стафилококков, но при этом их активность в отношении грамотрицательных возбудителей недостаточна. Спектр антибактериальной активности препаратов следующих поколений шире за счет повышения активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Цефалоспорины второго поколения являются наиболее оптимальными препаратами для лечения ВП в амбулаторных условиях, так как они активны в отношении основных возбудителей — как грамположительных, так и грамотрицательных, а именно пневмококка, гемофильной палочки, Moraxella catarrhalis. Недавно появились цефалоспорины 5-го поколе- ния — цефтаролин и цефтобипрол, которые активны в отношении метициллин-резистентных S.aureus (MRSA), однако они еще не применяются в клинической практике.

Общими свойствами цефалоспоринов являются устойчивость к b-лактамазам (кроме ЦФ І поколения), активность в отношении ведущих возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей, синергизм с аминогликозидами (нельзя вводить в одном шприце!), низкая токсичность, широкий терапевтический диапазон, возможность развития перекрестной аллергии с пенициллиновыми антибиотиками. Эти препараты занимают центральное место в терапии многих инфекционных заболеваний, в том числе ВП.

Основным препаратом этого класса для лечения ВП у пациентов 2-й груп- пы является цефуроксима аксетил  (Зиннаттм). Препарат обладает оптимальным спектром антибактериальной активности, устойчив к действию b-лактамаз, характеризуется доказанной высокой эффективностью по результатам многих рандомизированных контролируемых исследований и успешным опытом применения с 1987 года. Примечательно, что несмотря на то, что препарат достаточно давно применяется, отмечают низкий уровень резистентности к этому антибиотику.

В Украине цефалоспорины представлены в основном генерическими копиями, и немаловажным фактом является, то что Зиннаттм — это оригинальный препарат цефуроксима аксетила, разработанный компанией GlaxoSmithKline. Антибиотик представляет собой пролекарство, которое гидролизуется в тонком кишечнике, и затем его активная составляющая (цефуроксим) поступает в системный кровоток. Благодаря этой особенности Зинната минимизируется возможность развития побочных эффектов со стороны ЖКТ. Препарат обладает хорошим фармакокинетическим профилем: хорошо всасывается, достигает необходимых терапевтических концентраций в органах и тканях, не метаболизируется в печени и полностью выводится почками в отличие от цефалоспоринов ІІІ поколения. Зиннаттм характеризуется небольшой частотой побочных реакций и хорошо переносится пациентами. Принимают препарат два раза в день, что позволяет добиться высокой приверженности к назначенному лечению. Зиннаттм может применяться как у детей, так и у взрослых и выпускается в различных лекарственных формах и дозах. Автор отметил еще одну важную особенность цефуроксима в сравнении с остальными цефалоспоринами — наличие как пероральной (Зиннат™), так и парентеральной (Зинацеф™) форм, благодаря чему в некоторых клинических ситуациях возможно проведение классической ступенчатой терапии одним антибиотиком. Для цефалоспоринов ІІІ поколения такой возможности нет: так, например, цефтриаксон не имеет пероральной формы, а цефподоксим не представлен парентеральной формой выпуска.

В завершение автор отметил некоторые типичные ошибки при антибиотикотерапии ВП. Это назначение антибиотикотерапии для эрадикации диагностически незначимых микроорганизмов, назначение антибиотиков с антианаэробной активностью (роль анаэробов при внебольничной пневмонии остается неясной), назначение нистатина (не доказана его эффективность у пациентов без иммунодефицита), гентамицина (отсутствует эффективность в отношении пневмококка), ко-тримоксазола (следует применять только при пневмоцистной пневмонии), ципрофлоксацина (применяется только при нозокомиальных инфекциях), позднее назначение антибактериальных препаратов, частая смена антибиотика (показаниями для замены являются неэффективность антибиотикотерапии, о которой можно судить через 48–72 часа, и развитие побочных эффектов), проведение антибиотикотерапии до полного исчезновения клинико-рентгенологических симптомов.

Таким образом, цефалоспорины второго поколения являются препаратами выбора в лечении ВП в амбулаторных условиях. Они активны в отношении основных возбудителей — как грамположительных, так и грамотрицательных, а именно — пневмококка, гемофильной палочки, Moraxella catarrhalis. Основным представителем этого класса антибактериальных средств является оригинальный препарат цефуроксима аксетила Зиннаттм (GlaxoSmithKline), обладающий оптимальным антибактериальным спектром, отличным профилем безопасности и переносимости, минимальными лекарственными взаимодействиями, который также доступен в виде парентеральной формы (Зинацеф™).

Подготовил Константин Кремец

Статья печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»