Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)

В последние годы во всем мире увеличилась заболеваемость злокачественными опухолями. По данным ВОЗ, за последние 25 лет частота онкологической заболеваемости увеличилась у мужчин на 40 % и на 23 % у женщин.

По обращаемости в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» следует отметить увеличение развития увеальной меланомы — в 3 раза, метастатического поражения глаз, в частности при аденокарциноме молочной железы, — в 7 раз, злокачественных опухолей орбиты типа лимфома — в 2,9 раза.

Злокачественные новообразования органа зрения могут привести не только к потере зрительных функций, инвалидности, но и к гибели больного. В связи с этим проблема ранней достоверной диагностики и более радикального лечения опухолей глаза, его придатков и орбиты является актуальной и сложной.

Отдел офтальмоонкологии ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» был организован в 1961 году по инициативе тогдашнего директора института академика Н.А. Пучковской как отделение офтальмоонкологии под руководством д.м.н., профессора А.И. Пахомовой, которая возглавляла его до 1973 года. С 1973 по 2002 год отделением руководила д.м.н., профессор Л.С. Терентьева. С 2002 года по настоящее время отдел офтальмоонкологии возглавляет д.м.н. А.П. Малецкий. В настоящее время в отделе работают высококвалифицированные научные сотрудники — 4 доктора медицинских наук, 3 кандидата медицинских наук и 5 практических врачей.

За 51 год работы отдела офтальмоонкологии его деятельность была направлена на решение вопросов диагностики и лечения опухолей органа зрения в тесном сотрудничестве с практической и научной деятельностью почти всех лабораторий и отделений института, особенно лабораторий патоморфологии, иммунологии, консервации тканей, отделения рентгенологии и радиологии, а также в сотрудничестве с медицинскими учреждениями Одессы, Киева, Москвы, Минска, Болгарии, Египта, Италии.

На базе отделения выполнены 35 диссертационных работ, из них 12 докторских. Сотрудниками отделения опубликовано более 600 научных работ по самым актуальным вопросам глазной онкопатологии, 2 монографии, получено более 40 авторских свидетельств. Научные сотрудники активно участвуют в работе международных конгрессов, съездов, конференций, симпозиумов. Установлены тесные научные контакты с офтальмологами Болгарии, Германии, Италии, Египта.

Одним из основных направлений научных исследований в отделении в течение многих лет было изучение возможностей дифференциальной диагностики и лечения одной из наиболее злокачественных опухолей организма человека — увеальной меланомы, которая приводит к потере не только органа зрения, но и жизни. Результатом этих исследований явились защищенные диссертационные работы — докторская диссертация профессора Л.С. Терентьевой (1976), кандидатская диссертация к.м.н. С.В. Тюхая (1980), кандидатская и докторская диссертации д.м.н. А.П. Малецкого (1987, 2001), докторская диссертация профессора В.В. Вита (1986), кандидатские диссертации Л.Н. Величко (2000), Р. Салеха (2005).

Проведенные исследования и полученные результаты позволили расширить возможности органосохраняющего лечения увеальной меланомы с помощью фотокоа­гуляции и бета-терапии, сократив число энуклеаций и улучшив прогноз в отношении жизни в два раза [10, 26, 29–34, 36].

Расширено представление о патогенезе и гистоморфологических особенностях увеальной меланомы, доказано, что в процессе органосохраняющего лечения изменяются биологические свойства меланомы, а также характер взаимодействия опухоли и организма [7–10, 33].

Доказано значение противоопухолевой резистентности организма в реализации лечебного эффекта и определены возможности иммунокорригирующей терапии в повышении эффективности лечения увеальной меланомы. Определена роль фагоцитарной активности моноцитов и макрофагов, а также цитологической активности естественных киллеров в процессе органосохраняющего лечения увеальных меланом и впервые в мире показано влияние альфа-интерферона на активность регрессии меланомы хориоидеи [5, 6, 11, 16–18].

Вторым не менее важным направлением научных исследований отдела офтальмоонкологии было изучение возможностей дифференциальной диагностики и лечения новообразований орбиты. В этом направлении был проведен также целый ряд научных исследований, результатом которых явились диссертационные работы — докторская диссертация профессора А.И. Пахомовой (1967), докторская диссертация профессора Г.В. Панфиловой (1966), докторская диссертация профессора А.С. Буйко (1982), кандидатская и докторская диссертации д.м.н. С.И. Поляковой (1988, 2011), кандидатские диссертации к.м.н. Н.Н. Гавриловой (1985), к.м.н. О.С. Аверьяновой (1989), профессора Т.М. Бабкиной (1993), к.м.н. Т.А. Яковенко (2009).

Исследования, проведенные в данном направлении, позволили повысить возможности ранней клинической и инструментальной диагностики различных опухолей орбиты, а также эффективность их лечения. Важным результатом этих исследований была разработка транс­пальпебрального подхода в хирургическом лечении опухолей орбиты, рентгенологическая и жидкокристаллическая термо­графическая диагностика опухолей орбиты, тонкоигольная аспирационная биопсия опухолей орбиты и, в частности слезной железы, дифференциальная диагностика лимфом орбиты, дифференциальная диагностика и лечение опухолей слезной железы, компьютерно-томографическая диагностика различных новообразований орбиты. Установлены структурные, функциональные, иммунологические, цитологические и биологические характеристики новообразований орбиты различного гистогенеза и строения, что способствует адекватному и успешному лечению этих новообразований [1–3, 12–14, 20–22, 24, 28, 38].

Третьим направлением научных исследований отдела явились вопросы ранней диагностики и лечения эпибульбарных опухолей и опухолей придаточного аппарата глаза. Этому были посвящены такие диссертационные работы, как кандидатские диссертации д.м.н. В.П. Фокина (1988), к.м.н. В.А. Елагиной (1999) и У.Р. Поповой (2010). Проведенные исследования позволили снизить лучевую нагрузку на организм больного при проведении наружной брахитерапии эпибульбарных опухолей и внутриглазных меланом переднего отдела глаза, а также повысить эффективность лечения эпителиальных опухолей век методом криодеструкции и разработать раннюю цитологическую дифференциальную диагностику эпибульбарных опухолей [4, 15, 25, 27, 37]. В настоящее время к.м.н. И.А. Сафроненковой ведется разработка метода определения чувствительности эпителиальных опухолей век к различным методам лечебного воздействия с применением моноклональных антител (CD95, BCL2, цитокератина, ИПО 38, П53), что позволит повысить эффективность их лечения.

Немаловажным результатом проводимых в отделе исследований явилось открытие возможности повышения противоопухолевой резистентности организма при введении интерферонов, в частности лаферобиона при увеальной меланоме [5, 6, 11, 16–18], и их индукции при введении амиксина у больных эпителиальными опухолями слезной железы [19, 23].

Изучение особенностей противоопухолевой резистентности организма при увеальной меланоме является продолжением научных исследований заведующей лаборатории иммунологии института, к.м.н. Л.Н. Величко, работающей над докторской диссертацией.

В настоящее время новым перспективным экспериментально-научным направлением исследований отдела офтальмоонкологии является решение фундаментальных задач применения электро­сварки биологических тканей, изучение воздействия высокочастотного тока на опухолевые клетки и возможности его использования в эндовитреальной хирургии увеальной меланомы.

Помимо вопросов офтальмоонкологии в отделении практическое и научное направление получили такие проблемы, как пластика деформаций костных стенок орбиты, рубцовых деформаций кожи и конъюнктивы придаточного аппарата глаза, формирование опорно-двигательной культи после эвисцерации и энуклеации глазного яблока, пластика слезоотводящих путей, диагностика и лечение продуктивных воспалительных процессов в орбите и эндокринной офтальмопатии.

На базе отделения офтальмоонкологии в 1980 году создан Республиканский офтальмоонкологический центр (Приказ МЗ Украины № 662 от 1980 г.).

Основной задачей центра является усовершенствование медицинской помощи больным с опухолями и предопухолевыми заболеваниями органа зрения, проживающими в Украине.

В обязанности центра входят:

1. Разработка и активное внедрение новых методов диагностики и лечения онкологических глазных больных.

2. Раннее выявление больных с онкологическими заболеваниями органа зрения и его придатков.

3. Диспансеризация (учет и наблюдение) офтальмоонкологических больных и их реабилитация.

4. Осуществление научно-методического руководства офтальмоонкологической службой в регионе.

Организационно-методическая работа онкоцентра проводится в следующих направлениях:

1. Подготовка специалистов в областях Украины по вопросам современной диа­гностики и лечения новообразований органа зрения.

2. Консультативная помощь на местах.

3. Внедрение организационных форм раннего выявления, учета и диспансеризации (наблюдения) онкологических глазных больных.

4. Издание и внедрение методических рекомендаций.

За прошедший период на базе отделения офтальмоонкологии (в Центре) проведено 8 циклов информации, стажировки и повышения квалификации по проблеме офтальмоонкологии, 44 выездных семинара в 24 областях Украины. В областных центрах проконсультировано более 2500 тяжелых онкологических больных.

По вопросам диагностики, лечения и реабилитации больных с новообразованиями органа зрения написаны 10 методических рекомендаций и информационных писем.

Следует отметить, что работа, проводимая в Республиканском офтальмоонкологическом центре, способствовала улучшению состояния проблемы офтальмоонкологии в Украине: более ранней и достоверной стала диагностика опухолей органа зрения, повысилась квалификация врачей на местах, более эффективным стало лечение злокачественных опухолей, в частности в связи с расширением органосохраняющего лечения и улучшения прогноза в отношении жизни.

В настоящее время разработаны вопросы реабилитационного потенциала и прогноза для онкологических глазных больных с учетом международной классификации ВОЗ [35].

Вместе с тем в силу ряда существенных обстоятельств и изменений в жизни нашей страны работа онкоцентра стала менее активной и менее насыщенной. Реже проводятся семинары в областных центрах, нет циклов повышения квалификации офтальмологов, что особенно важно для нового поколения молодых врачей-офтальмологов.

Гипо- и гипердиагностика злокачественных опухолей, неоправданные хирургические вмешательства, длительное наблюдение «созревания катаракты» при наличии внутриглазной опухоли, неадекватное и несвоевременное лечение приводят к тяжелому исходу опухолевого процесса.

Все это свидетельствует о недостаточной онкологической настороженности и недостаточной квалификации окулистов на местах. Необходима более ранняя достоверная диагностика опухолей, необходимо шире направлять на консультации и лечение в онкологический центр, особенно в затруднительных для диагностики и лечения случаях, больных с новообразованиями органа зрения. Надо улучшить санитарно-просветительную работу среди населения, систематически повышать квалификацию по офтальмоонкологии путем проведения циклов стажировки, выездных семинаров в областях, на рабочих местах в институте им. В.П. Филатова.

Перспективными направлениями развития офтальмоонкологической службы могут быть:

1. Разработка эффективных дозиметрических программ облучения и методов их реализации при лечении увеальных меланом.

2. Разработка способов интракорпорального введения радионуклидов при лечении увеальных меланом (железо-59 и др.).

3. Разработка методик лечения опухолей органа зрения с использованием высокоэнергетических плотно ионизирующих корпускулярных излучений (протонов, быстрых нейронов и др.).

4. Разработка методик применения электросварки биологических тканей для девитализации опухоли и эндовитреальной хирургии увеальной меланомы.

5. Разработка методов селективного усиления радиопоражаемости опухолей с использованием локальной и общей гипо- и гипертермии, гипербарической оксигенации, криодеструкции и других факторов физического воздействия.

6. Индивидуальный подбор цитокинов, сочетание с химиопрепаратами, а также селективное их введение.

7. Углубленное изучение взаимоотношений между организмом и опухолью (изучение механизмов иммунного контроля над развитием опухолевого процесса).

8. Улучшение качества жизни лечившихся онкологических глазных больных (сохранение глаза, его функции, предупреждение метастазирования опухоли).

9. Улучшение медико-санитарной реабилитации онкологических больных.