Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)

Наши представления о терминологии, патогенезе, клинике и лечении глаукомы в последнее время претерпевают определенные изменения. Это связано не только с накоплением новой информации в изучении проблемы глаукомы, но также с появлением высоких технологий, реализованных в диагностической аппаратуре и методах лечения, в частности — гипотензивной фармакотерапии.

Наряду с широко известным определением глаукомы, в котором реализован симптомокомплекс заболевания, описанный Грефе и Фуксом в начале прошлого века, Европейским обществом глаукоматологов (2004) предлагается и другое определение. В нем первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) с нормальным и умеренно повышенным внутриглазным давлением (ВГД) рассматривается как прогрессирующая глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) с разными факторами риска, среди которых ВГД является определяющим [14].

Усиление роли гипотензивной фармакотерапии связано с появлением новой группы препаратов — простагландинов. Первым препаратом, появившимся в аптечной сети в начале этого столетия, был препарат класса простагландинов F2a — ксалатан (0,005% раствор латанопроста); позже появился препарат класса простагландинов FE — траватан (0,004% раствор травопроста).

Обзор литературных данных и анализ собственных исследований длительного применения тех или других гипотензивных препаратов указывает на необходимость рационального, а именно целесообразно обоснованного лечения ПОУГ. Выбор последнего для практического врача и его пациентов определяется не только эффективностью лечения в ранние сроки, но прежде всего сохранением гипотензивного эффекта в отдаленные сроки (2 и более года), а также безопасностью и стоимостью лечения [2–7]. Однако при анализе доступной литературы мы не нашли убедительных доказательств необходимости досрочного отказа от традиционной бета-блокаторной терапии в пользу терапии простагландинами, которая требует дальнейшего изучения. К тому же исследователи уделяют больше внимания вопросам эргоэкономики и все меньше — изучению причин нормализации и декомпенсации ВГД у глаукомных больных [7–13].

Цель исследования

Ретроспективный анализ эффективности монотерапии традиционно применяемыми препаратами группы бета-блокаторов (неселективные b1-, b2-адреноблокаторы — 0,25–0,5% раствор арутимола) и эффективности дополнительной терапии простагландинами F2a(0,005% раствор латанопроста) при длительном (от 2 до 6 лет) лечении некомпенсированной ПОУГ.

Материал и методы

Ретроспективный анализ был проведен в двух группах больных первичной открытоугольной глаукомой. Первая группа больных была отобрана в период наблюдения и лечения 1995–2001 гг., когда в аптечной сети еще отсутствовали препараты нового поколения — простагландины. Вторая группа пациентов была отобрана в период 2001–2005 гг.

Всем пациентам проводили общепринятое офтальмологическое обследование, а также компьютерную тонометрию, тонографию и исследование зрительных функций регулярно с частотой от 2 до 4 раз в год. Первой группе пациентов, с впервые выявленной некомпенсированной (P0 было выше 21 мм рт.ст.) глаукомой (121 человек), проводилось лечение b-блокаторами. Из них в 51 % случаев (62 человека, 101 глаз) удалось компенсировать ВГД на монотерапии b-блокаторами (в основном 0,25–0,5% раствором арутимола). В 49 % случаев (59 человек) ВГД не удалось компенсировать b-блокаторами в течение 1–3 месяцев, и пациентам было предложено комбинированное гипотензивное лечение либо лазерное или хирургическое лечение. Оставшаяся часть пациентов (62 человека, 101 глаз) наблюдалась с компенсированным ВГД в течение 2 лет. За этот период 32 % пациентов выбыли из группы по причине декомпенсации ВГД. Оставшаяся часть (45 человек, 68 глаз) наблюдалась в течение 2–5 и более лет.

Вторую группу составили пациенты (105 человек, 167 глаз) с длительно леченной декомпенсированной ПОУГ (P0 выше 21 мм рт.ст.). Латанопрост назначался дополнительно к основной терапии b-блокаторами. 29 пациентов дополнительно принимали латанопрост до 1 года, 76 пациентов — более 1 года. Среди последних 56 пациентов принимали препарат до 2 лет, 20 пациентов — до 5 лет.

Результаты и обсуждение

В целом в 1-й группе отмечено достоверное снижение ВГД (р = 0,04) с 26,9 ± 1,9 до 20,30 ± 2,58 мм рт.ст. (на 6,58 мм рт.ст.), что составило 24,4 % от исходного уровня. Это ВГД считалось компенсированным и при дальнейшем наблюдении не превышало 21 мм рт.ст. у большинства больных. Эффективность препарата при его применении через 1 год составляла 24,3 % от исходного уровня (Р0 = 20,40 ± 2,25 мм рт.ст.; р < 0,05). Эффективность монотерапии b-блокаторами при длительном применении была следующей: через 2 года эффективность снижения ВГД соответствовала 25,6 % от исходного уровня (Р0 = 20,10 ± 1,76 мм рт.ст.; р < 0,05), через 3 года — 24,7 % (Р0 = 20,2 ± 2,0 мм рт.ст.; р < 0,05). На 4-й год лечения в 30 % случаев отмечена декомпенсация ВГД, и это отразилось на эффективности лечения в целом — 17,6 % (Р0 = 21,96 ± 1,70 мм рт.ст.; р < 0,05). Оставшиеся 70 % пациентов группы продолжали лечение монотерапией b-блокаторами, эффективность снижения ВГД через 5 лет была 24,5 % от исходного уровня (Р0 = 20,10 ± 1,93 мм рт.ст.; р < 0,05), через 6 лет — 26 % (Р0 = 19,80 ± 2,57 мм рт.ст.; р < 0,05). Результаты динамики ВГД при монотерапии b-блокаторами у пациентов с ПОУГ за 6 лет представлены на рис. 1.

Был проведен анализ длительности сохранения гипотензивного эффекта при монотерапии b-блокаторами в зависимости от первоначального уровня офтальмотонуса. В целом по группе длительность сохранения эффекта составляла в среднем 3,75 года. Однако в подгруппе с умеренно повышенным ВГД (до 28 мм рт.ст. по Маклакову) длительность сохранения эффекта при гипотензивной монотерапии b-блокаторами была дольше, в среднем определялась до 5,5 года (ретроспективно до 6–7 лет). В подгруппе с первоначальным высоким уровнем давления (выше 28 мм рт.ст. по Маклакову) длительность компенсации повышенного офтальмотонуса была меньше и в среднем составляла около 2 лет (от 1,5 до 2,5 года). В результате проведенного анализа клинических данных больных с ПОУГ установлено, что длительность сохранения нормализованного офтальмотонуса при монотерапии b-блокаторами зависит от первоначально выявленного уровня ВГД. Пациенты с умерено повышенным ВГД могут длительно применять b-блокаторную терапию и использовать ее в виде базовой гипотензивной терапии.

Побочные нежелательные реакции при применении латанопроста на нашем материале были выявлены в сроки от 1 до 8 месяцев. В основном пациенты отказывались от лечения при изменении цвета радужки (3,6 % случаев), обострении конъюнктивита и блефарита (18,2 % случаев).

Результаты длительного лечения латанопростом следующие. Через 24 часа в 89 % случаев отмечено достоверное снижение ВГД (р = 0,04) с 25,60 ± 1,03 до 19,3 ± 0,9 мм рт.ст. (до 25 % от исходного уровня). Это ВГД считалось компенсированным и при дальнейшем наблюдении не превышало 21 мм рт.ст. у большинства пациентов. Эффективность препарата при его дополнительном назначении к b-блокаторам через 3–6 месяцев в среднем составляла 21 % от исходного уровня; через 12 месяцев — 20 % (Р0 = 20,50 ± 0,71 мм рт.ст.; р < 0,05). К 24-му месяцу намечается тенденция к снижению терапевтической эффективности до 19 % от исходного уровня (Р0 = 20,6 ± 0,8 мм рт.ст.; р < 0,05), к 36-му месяцу — до 18,4 % (Р0 = 20,90 ± 0,64 мм рт.ст.; р < 0,05) и к 48-му месяцу отмечается декомпенсация офтальмотонуса при снижении эффективности до 15 % (Р0 = 21,70 ± 1,22 мм рт.ст.; р < 0,05) (рис. 2).

Выводы

1. На нашем клиническом материале у пациентов с вновь выявленной глаукомой в 51 % случаев повышенное ВГД было компенсировано с помощью монотерапии b-блокаторами. В остальных 49 % случаев пациентам было назначено комбинированное либо лазерное или хирургическое лечение.

2. При начальной стадии вновь выявленной глаукомы длительность компенсации ВГД при монотерапии неселективными b-блокаторами определялась первоначальным уровнем повышенного офтальмотонуса и в среднем составляла около 3,75 года (1,5–6 лет). Пациенты с умеренно повышенным ВГД длительно применяли b-блокаторную терапию и использовали ее в виде базовой гипотензивной терапии.

3. При добавлении простагландина F2a (латанопрост) к длительной b-блокаторной монотерапии отмечали дополнительный гипотензивный эффект (от 28 % от исходного уровня), который сохранялся к 3–4-му году лечения, что в целом значительно расширяет возможности фармакотерапии ПОУГ.

Впервые опубликовано в журнале «Глаукома», 2008, № 4