Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является основной причиной тяжелого необратимого снижения зрения у пожилых американцев. Известно, что 1,75 миллиона в США страдают тяжелой ВМД (так называемой «географической атрофией» и неоваскулярной ВМД), которые являются причиной выраженного снижения зрения. Еще 7,3 миллиона страдают ВМД на ранней стадии, при которой снижения зрения не отмечается либо оно минимально, однако повышается риск развития тяжелой ВМД. Методы лечения этого заболевания ограничены. Для большинства пациентов с ВМД основным методом профилактики является отказ от курения.

В недавних поперечных исследованиях и исследованиях типа «случай — контроль» сообщается о прямой связи уровня гомоцистеина в крови и риска развития ВМД, что может быть модифицируемым фактором риска ВМД. Гомоцистеин представляет собой промежуточную аминокислоту, которая образуется в процессе метаболизма метионина. Сообщается, что гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина в крови > 15 мкмоль/л) индуцирует эндотелиальную дисфункцию и потому является независимым фактором риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В исследованиях было показано, что терапия витаминами группы В, в частности фолиевой кислотой, пиридоксином (В6) и цианокобаламином (В12) приводит к снижению гомоцистеинемии и обращает вспять эндотелиальную дисфункцию независимым от гомоцистеин-снижающего эффекта образом. Однако в исследованиях с участием лиц с ССЗ было получено мало доказательств в пользу того, что прием витаминов группы В приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых событий (Bazzano и соавторы, 2006). Тем не менее недавние доказательства в поддержку связи гомоцистеинемии и ВМД и другие данные о роли атеросклероза и эндотелиальной дисфункции в патогенезе ВМД наталкивают на мысль о том, что снижение уровня гомоцистеина с помощью витаминов группы В может снижать риск развития ВМД. До недавнего времени не проводилось крупных рандомизированных исследований, в которых бы изучали эту гипотезу.

В работе Christen и соавторов представлен анализ данных в отношении ВМД из исследования WAFACS (Women’s Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study) — рандомизированного исследования, в котором изучали вопрос о том, позволяет ли комбинированная терапия фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12 предотвратить развитие сердечно-сосудистых событий у женщин группы высокого риска.

WAFACS представляло собой рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, которое было начато как ветвь исследования Women’s Antioxidant Cardiovascular Study (WACS), в рамках которого участницы (8171) получали витамин Е, витамин С, b-каротин или плацебо. Из них в исследование WAFACS было включено 5442 женщины, которые хотели участвовать и были подходящими кандидатами. 5205 из них вначале не имели диагноза «ВМД» и были распределены на группы с тем, чтобы получать комбинацию витаминов (фолиевая кислота, В6 и В12; n = 2607) либо плацебо (n = 2598).

Исходные характеристики пациентов существенно не отличались между группами. В течение в среднем 7,3 года лечения и последующего наблюдения было задокументировано 137 случаев ВМД, из которых 70 сказывались на зрении (при этом часто отмечали друзы зрительного нерва и изменения пигментного слоя сетчатки, когда зрение было 20/30 или хуже). В конце исследования было зарегистрировано 55 случаев ВМД в группе лечения витаминами В и 82 — в группе плацебо (ОР 0,66; 95% ДИ 0,47–0,93; Р = 0,02). Что касается ВМД, сопровождающейся снижением зрения, то таких случаев в группе лечения было отмечено 26, а в группе плацебо — 44 (ОР 0,59; ДИ 0,36–0,95; Р = 0,03). Для обеих конечных точек показатели относительного риска значительно не отличались во всех трех возрастных группах.

Благоприятное влияние витаминов группы В начинало развиваться примерно через 2 года лечения и затем сохранялось в течение исследования. Не наблюдали признаков того, что эффекты витаминов группы В изменялись под воздействием каких-либо факторов риска ВМД.

Таким образом, исследование WAFACS стало первым, в котором изучали роль витаминов группы B в профилактике ВМД. Данные, основанные на результатах лечения и наблюдения в течение более чем 7 лет у женщин с высоким риском развития ССЗ, свидетельствуют о том, что активное лечение приводило к статистически значимому снижению риска развития ВМД на 35–40 %. При этом благоприятный эффект лечения отмечали примерно через 2 года после начала лечения.

Данные, поддерживающие гипотезу о том, что фолиевая кислота и витамины группы В снижают риск развития ВМД? в значительной мере происходят из наблюдений прямой связи уровня гомоцистеина и риска ВМД (Heuberger et al., 2002; Axer-Siegel et al., 2004; Rochtchina et al., 2007, и другие), а также сообщений о том, что терапия витаминами группы В снижает уровень гомоцистеина (Homocysteine Lowering Trialists’ Collaboration). Затем по­явились экспериментальные данные о том, что гипергомоцистеинемия инициирует эндотелиальную дисфункцию, нарушение сосудистой реактивности, воспалительные процессы, что приводит к атеросклерозу и играет важную роль в патологической физиологии ВМД. Данные обсуждаемого исследования WAFACS на сегодня являются наиболее сильным доказательствjv благоприятного влияния витаминов группы B в профилактике ВМД. Более того, так как эти данные применимы на ранних стадиях ВМД, прием витаминов группы В представляется еще одним (кроме отказа от курения) подходом к профилактике. С точки зрения общественного здравоохранения это особенно важно, так как у лиц с АМД ранней стадии имеется риск прогрессирования заболевания, являющегося основной причиной необратимого снижения зрения у пожилых американцев.

Важным и требующим уточнения является вопрос о том, связано ли снижение риска развития ВМД со снижением уровня гомоцистеина под воздействием витаминотерапии или оно не связано с гипогомоцистеинемическим эффектом? В субисследовании WAFACS у 300 участников изучалось влияние интервенции на уровень гомоцистеина в крови и показано, что его уровень снизился на 18,5 % в группе лечения по сравнению с плацебо. Это означает, что снижение риска развития ВМД по крайней мере частично связано со снижением уровня гомоцистеина. Тем не менее благоприятный эффект терапии может быть связан не только с гипогомоцистеинемическим эффектом. Другие возможные механизмы включают прямой антиоксидантный эффект и повышение уровня оксида азота в хориоидальных сосудах с последующим повышением сосудистой реактивности. Для более глубокого понимания этих механизмов требуются дальнейшие исследования.

Полученные данные в отношении эффективности витаминов группы B в профилактике ВМД резко отличаются от нулевых результатов исследования WAFACS и других работ по снижению уровня гомоцистеина у лиц с ССЗ, несмотря на значительное снижение концентрации этого вещества на фоне проводимого лечения. В свете полученных данных полезным представляется уточнение вопроса о том, является ли подобное несоответствие между ССЗ и ВМД отражением отличий хориоидальных сосудов и сосудов системной циркуляции в ответ на снижение уровня гомоцистеина. При ВМД страдают мелкие хориоидальные сосуды и также сообщается, что гипергомоцистеинемия может быть более мощным фактором риска патологии мелких сосудов, а не крупных. Если так, то болезни мелких сосудов, такие как ВМД и, вероятно, некоторые подтипы инсультов, более чувствительны к снижению уровня гомоцистеина.

Таким образом, ежедневное применение витаминов группы B в течение 7 лет приводило к снижению риска развития ВМД у женщин с повышенным риском сосудистой патологии. Эти данные могут иметь значимые последствия, как клинические, так и для общественного здравоохранения.

Поматериалам  Arch. Intern. Med. 2009 Feb 23;  169(4): 335-41.

Подготовил  Константин КРЕМЕЦ