Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)

Лікування хворих із вивихом кришталика у склоподібне тіло (СТ) протягом багатьох десятиліть залишається однією з найбільш складних та актуальних проблем в офтальмології. Численні дані літератури й наш багаторічний клінічний досвід свідчать про значний поліморфізм клініки та достатньо невтішні результати лікування хворих із цією складною очною патологією. Дані літератури стосовно клініки та результатів лікування цієї категорії хворих, як правило, усереднені, що не відображає вираженого поліморфізму клінічних проявів та конкретних результатів лікування хворих із цією патологією. Суттєве значення має відсутність єдиної термінології для оцінки характеру зміщення кришталика.

Більшість авторів термін «дислокований кришталик» застосовує як у випадках його повного вивиху (у передню камеру чи СТ), так і в разі підвивиху різного ступеня. У той же час клінічна симптоматика та тактика лікування таких хворих принципово відрізняються.

Види зміщення кришталика

Згідно з класифікацією Дюк-Ельдера, 1972, усі види зміщення кришталика зводяться до 2 основних: суб­люксації та люксації (дислокації).

А. Сублюксація — кришталик частково зміщений, але ще знаходиться в площині зіниці та fossa patellaris.

В. Люксація (дислокація) — кришталик повністю зміщений з ділянки зіниці та fossa patellaris і може бути:

— інкарцерованим в ділянці зіниці;

— у передній камері;

— у склоподібному тілі;

— у субретинальному просторі;

— за межами очного яблука (під кон’юнктивою чи теноновою капсулою). Причини зміщення кришталика можуть бути зведені до чотирьох основ­них:

1) вроджених;

2) травматичних;

3) спонтанних або послідовних;

4) ятрогенних.

Частота різних видів зміщення кришталика за своєю етіологією значно коливається та знаходиться в таких межах:

— уроджені зміщення — 10,8–35,0 %;

— травматичні — 22,0–62,3 %;

— спонтанні або послідовні — 18–60 % (Дюк-Ельдер, 1972).

Як правило, вроджені випадки двосторонні, набуті — односторонні. Уроджені ектопії кришталика зазвичай пов’язані з мезодермальними дистрофіями (синдром Марфана та Марчезані), із гомоцистинурією, рідше — із такими системними аномаліями, як синдром Ehlers — Danlos, хвороба Crausone, синдром Стюрж — Вебера та ін., при яких пошкоджуються мезодермальні тканини.

В останні роки відзначається збільшення питомої ваги ятрогенних вивихів кришталика у СТ. Це обумовлено стрімкими темпами втілення у клінічну практику ультразвукової факоемульсификації (УФЕ). Ситуацію з ятрогенними вивихами кришталика ядра у СТ, що на практиці є тією ж проблемою, що й вивихи кришталика у СТ, катарактальні хірурги образно називають «нічним кошмаром». Точних даних про частоту «пірнання» ядра кришталика у СТ під час ЕЕК та УФЕ немає, але клінічна практика свідчить, що зустрічаються вони нерідко, перш за все на етапі опанування технікою УФЕ.

Найбільшу питому вагу серед усіх зміщених у СТ кришталиків мають вивихи травматичної етіології. В останні роки відзначається збільшення питомої ваги цієї категорії хворих як за рахунок ятрогенних вивихів кришталика, так і випадків тяжкої контузії очного яблука. Контингент цих хворих є особливо складним у зв’язку із тяжкістю клінічних проявів, обумовлених самою травмою, пошкодженням сусідніх структур ока та власне самим перебуванням кришталика у СТ.

Травматичні зміщення  кришталика в СТ

Показання до видалення вивихнутого в СТ кришталика й технічне рішення цього питання визначалися, як правило, рівнем розвитку офтальмохірургії на той чи інший відрізок часу. До сьогодні вони часом продовжують коливатися між думкою:

а) про необхідність обов’язкового видалення всіх вивихнутих у СТ кришталиків;

б) проведення оперативного втручання лише у випадках, ускладнених відшаруванням сітківки (ВС), гем­офтальмом, кистоподібним набряком макулярної ділянки, глаукомою, факолітичним увеїтом, що не піддаються консервативному лікуванню, тощо;

в) доцільність вичікувальної тактики стосовно тих випадків, коли вивих кришталика в СТ не супроводжується серйозними ушкодженнями інших структур ока, що залишається спокійним та зберігає високі зорові функції з афакічною корекцією. Такий неодно­значний підхід значною мірою обумовлений тим, що упродовж тривалого часу операція видалення вивихнутого у СТ кришталика була надто травматичною та мала досить невтішні результати.

Перша наукова публікація, присвячена методиці видалення вивихнутого у СТ кришталик, датована 1853 роком (Dikson, 1853). Її автор пропонував видаляти вивихнутий у СТ кришталик так. У положенні хворого на спині вивихнутий у СТ кришталик фіксували за допомогою 2 голок, уведених через плоску частину війчастого тіла, потім переводили його в передню камеру і вже в положенні хворого на животі видаляли через корнеосклеральний розтин. Засновником хірургічного лікування цієї патології прийнято вважати Agnew (1885), який удосконалив техніку Dikson. У разі коли за допомогою цієї методики кришталик не вдавалося перевести в передню камеру, деякі автори здійснювали спробу видаляти його через склеральний розтин. Усі ці методики були технічно складними, а їх застосування пов’язане з високим ризиком серйозних інтра- та післяопераційних ускладнень. У зв’язку з цим більшість офтальмохірургів до оперативного втручання удавалися лише в поодиноких випадках як альтернативи енуклеації.

Тривалий час найбільш поширеною була техніка видалення вивихнутого в СТ кришталика через корнеосклеральний розтин завдовжки до 13–14 мм. Для «захоплення» та видалення кришталика з вітреальної порожнини були запропоновані різноманітні пристрої. Найбільш популярною стала техніка його видалення через корнеосклеральний розтин за допомогою катарактальної петлі. Основні зусилля при цьому спрямовувалися на те, щоб запобігти втраті великого об’єму СТ та «пірнанню» кришталика в задні відділи СТ. Однак за таких умов, як суттєвий перепад внутрішньоочного тиску, великий корнеосклеральний розтин, видалення кришталика з вітреальної порожнини без звільнення його від тяжів СТ, відсутність інтраокулярного інтраопераційного освітлення, оперативні втручання, як правило, супроводжувалися серйозними інтра- й післяопераційними ускладненнями. Це і втрата великого об’єму СТ, і гем­офтальм, і експульсивна геморагія, розриви, відриви та ВС.

Функціональні результати таких оперативних втручань рідко перевищували вихідні показники, згідно з даними деяких авторів, у 19–40 % випадків призводили не тільки до функціональної, але й до анатомічної загибелі ока.

Принципово новий підхід до видалення вивихнутого у СТ кришталика став можливим завдяки впровадженню в клінічну практику методу закритої вітректомії (ВЕ). Останній дозволяє під візуальним контролем практично на герметично закритому оці під постійним чітким та якісним інтраокулярним інтраопераційним освітленням видалити тяжі СТ, а потім за допомогою наконечника вітреотома чи ультразвукового факофрагментатора роздробити та при необхідності одночасно видалити вивих­нутий у СТ кришталик з одномоментним усуненням гемофтальму та ВС.

Методика видалення  вивихнутого в СТ кришталика  з застосуванням ВЕ

Оперативне втручання можливо проводити як при місцевому, так і загальному знеболюванні залежно від віку та соматичного стану хворого, передбачуваного характеру та обсягу оперативного втручання.

Премедикація проводиться за 30 хвилин до операції. При цьому використовують ненаркотичний анальгетик та антигістамінний препарат внутрішньом’язово, седативний засіб та ненаркотичний анальгетик усере­дину. Місцева анестезія проводиться за допомогою 2% розчину лідокаїну. Після проведення анестезії накладають повікорозширювач. Місце розрізу кон’юнктиви вибирається залежно від засобу оперативного втручання.

При трипортовій ВЕ проводяться 3 розтини кон’юнктиви: на 10 та 2 год — для наконечників вітреотома та ендоосвітлювача та знизу-зовні — для іригаційної канюлі. Після видалення наконечником вітреотома СТ із передньої камери та тяжів СТ із вітреальної порожнини за допомогою наконечника ультразвукового факофрагментатора проводиться роздроблення та вимивання речовини кришталика. При надто щільному кришталику для попередження пошкодження сітківки доцільно застосовувати ПФР. Коли кришталик м’який, роздроблення й вимивання його може бути проведене за допомогою наконечника вітрео­тома. Після закінчення операції на склеральні розтини накладають шви. За наявності гемофтальму та ВС проводиться їх одномоментне усунення. При одномоментному усуненні ВС або проведенні ендолазеркоагуляції з приводу розривів сітківки у вітреальну порожнину вводять слаборозширний газ. У цих випадках у післяопераційному періоді рекомендується дотримуватись вимушеної позиції голови (із нахилом її вперед та донизу) до повного розсмоктування газу, що в середньому триває 1,5 місяця. Після операції хворому парабульбарно вводять антибіотик та інстилюють дезінфікуючі краплі широкого спектра дії, накладають стерильну пов’язку. У післяопераційному періоді упродовж кількох днів хворий отримує антибіотики у вигляді парабульбарних ін’єкцій та інстиляцій.

Необхідно підкреслити, що в усіх випадках під час оперативного втручання необхідно проводити ретельну офтальмоскопію периферії очного дна з метою виключення наявності периферичних розривів сітчастої оболонки. У разі діагностики останніх проводиться їх відмежовуюча лазерна коагуляція.

Слід мати на увазі, що при УФФ надто щільного ядра кришталика можливе пошкодження сітківки як за рахунок ультразвукової енергії, так і механічної травми фрагментами кришталика, що можуть неодноразово на неї падати. Не виключені й такі серйозні ускладнення, як гемофтальм, ВС тощо. Виникнення деяких із них можна попередити шляхом застосування перфлюорокарбонових рідин (ПФР). Уведення їх у вітреальну порожнину сприяє «випливанню» кришталика в її передні відділи, що при УФФ створює для сітківки більш безпечні умови.

Особливо доцільно застосовування ПФР тоді, коли вивихнутий у СТ кришталик прозорий та має тенденцію прилягати до сітківки.

Після «підняття» кришталика за допомогою ПФР у передні відділи вітреальної порожнини більшість офтальмохірургів видаляють його з вітреальної порожнини через додатковий корнеосклеральний розтин. Усім оперованим нами хворим УФФ проводилась у вітреальній порожнині.

Подані рекомендації базуються на результатах наших багатолітніх клінічних спостережень за великою кількістю хворих із травматичним вивихом кришталика в СТ.

Клінічна характеристика  хворих

Унікальність наведених нами даних полягає в тому, що, на відміну від існуючих у літературі, досліджувана нами група є однорідною за такими важливими параметрами, як етіологія, вид зміщення кришталика, методика оперативного втручання. У всіх випадках вивих кришталика був травматичної етіології (контузія), із локалізацією його у СТ; для його видалення в усіх випадках застосовувалася єдина методика: сучасна технологія закритої ВЕ з УФФ кришталика у вітреальній порожнині. За вказаними вище параметрами досліджувана нами група хворих із травматичним вивихом кришталика у СТ є також найбільш численною порівняно з відомими в літературі.

Під спостереженням знаходилися 155 хворих (155 очей) віком від 39 до 82 років. Переважна більшість хворих (80 %) була віком 50 і більше років. Серед них превалювали чоловіки (119 хворих, або 76,8 %). В 49 % випадків травмованим було праве око; у 51 % — ліве. У 5,2 % пацієнтів травмоване око було єдиним в анатомічному або функціональному відношенні. У 9 хворих (5,80 %) спостерігався псевдоекс­фоліативний синдром. У 3 пацієнтів (1,93 %) кришталик був мігруючим.

Основні чинники контузії: травма ока поліном під час рубання дров (40,0 %); під час бійки (23,9 %), у результаті падіння (12,9 %), травма такими предметами, як м’яч, гілка, металічна деталь (16,8 %), пряжкою від багажної сумки (6,4 %) (рис. 7).

У більшості випадків одночасно з вивихом кришталика у СТ спостерігалися пошкодження сусідніх структур ока, обумовлених травмою (рис. 8).

Так, у 13 % випадків при рентгенографії відзначалися пошкодження її кісток орбіти. Пошкодження повік, які потребували хірургічної обробки, спостерігалися у 3,87 % випадків. Більше ніж у 4 % випадків відзначені пошкодження та дистрофічні зміни рогівки. Найбільш частим (56,7 %) було порушення регуляції офтальмотонусу. Пошкодження райдужки, серед яких превалював мідріаз, спостерігалося в 42 % випадків, у тому числі іридодіаліз різного ступеня, колобома райдужки, аніридія; майже в 1/4 випадків — гемофтальм різного ступеня; у 20 % — явища увеїту (рис. 8).

Застосування ВЕ дало також можливість під час і відразу після операції виявити на очному дні низку змін, що були недоступні для офтальмоскопії при первинному огляді. Це розриви судинної оболонки (3,87 %); часткова атрофія зорового нерва (10,32 %), розриви і ВС (10,96 %), дірка макулярної ділянки (2,58 %), набряк макули (3,87 %), відшарування судинної оболонки (1,29 %), субретинальний фіброз (1,29 %), пре-, інтра- та субретинальні крововиливи (6,45 %).

У 3,2 % пацієнтів ще до травми з приводу первинної глаукоми була зроблена антиглаукоматозна операція, в однієї хворої у зв’язку з проліферативною діабетичною ретинопатією — закрита ВЕ.

Перед проведенням УФФ у 3,2 % у зв’язку з відсутністю компенсації офтальмотонусу була зроблена синусотрабекулектомія.

У 4 % випадків одномоментно з УФФ проводилася синусотрабекулектомія, у 8 % — усунення ВС.

Терміни проведення оперативного втручання визначалися залежно від терміну травми, наявності характеру та виразності супутніх змін із боку ока та загального стану хворого.

Переважна більшість хворих була прооперована у строк до 3 місяців після травми (рис. 9).

Інтра- та післяопераційні ускладнення

Із ускладнень, які спостерігалися нами під час ВЕ та УФФ, слід відзначити: крововилив (субретинальний та в передню камеру (по одному випадку), ятрогенний розрив сітківки (2 випадки). У жодному випадку ми не спостерігали таких ускладнень, як гемофтальм, експульсивна геморагія, характерних для видалення вивихнутого у СТ кришталика через корнеосклеральний розтин за допомогою петлі.

Із післяопераційних ускладнень слід відзначити: відшарування судинної оболонки (1,5 %), ВС (7,6 %). Після операції вдалося зберегти та підвищити гостроту зору в межах 0,3–1,0 з афакічною корекцією в 72 % прооперованих хворих.

Ретроспективний порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих із повним травматичним вивихом кришталика у СТ із застосуванням найбільш поширеної раніше методики видалення кришталика через корнеосклеральний розтин за допомогою петлі або кріоекстрактора та сучасної методики ВЕ (більше ніж 200 хворих у кожній із цих груп) дозволив нам рекомендувати диференційний підхід до оперативного лікування цієї категорії хворих. При виборі способу оперативного втручання завжди варто виходити з того, що воно повинне бути максимально щадним для ока із застосуванням методики, адекватної для кожного конкретного випадку.

Основні критерії вибору оптимального способу видалення вивихнутого в СТ кришталика такі:

— ступінь рухливості та переважна локалізація кришталика у вітреальній порожнині;

— відсутність чи наявність вторинної фіксації кришталика;

— наявність перспектив для зору;

— ступінь щільності ядра кришталика;

— наявність та характер супутньої очної патології.

Слід також брати до уваги такі показники, як зорові функції парного ока, вік та загальний соматичний стан хворого.

У всіх випадках варто керуватися тим, що прогнозовані переваги при видаленні вивихнутого у СТ кришталика повинні превалювати над передбачуваним ризиком, пов’язаним з оперативним втручанням.

При мобільному кришталику щільної консистенції з переважною його локалізацією в площині зіниці, за відсутністю ВС і грубих змін із боку СТ в окремих випадках має право на своє існування видалення кришталика за допомогою петлі через корнеосклеральний розтин. Але при цьому передбачається ретельне видалення СТ із передньої камери, що «якісно» можна виконати лише за допомогою вітреотому.

При вивиху кришталика в СТ з переважною його локалізацією на очне дно рекомендовано використовувати сучасні технології ВЕ через трансциліарний підхід.

При вивиху кришталика, що має щільне ядро й переважну локалізацю в задніх відділах вітреальної порожнини, після звільнення від тяжів СТ доцільно за допомогою ПФР «перемістити» його в середні відділи вітреальної порожнини, а потім уже з більшою безпекою для сітківки здійснити його роздроблення й аспірацію в передньому сегменті вітреальної порожнини «на подушці» із ПФР.

При відносно м’якому ядрі кришталика рекомендована класична ВЕ з роздробленням та аспірацією речовини кришталика у вітреальній порожнині за допомогою наконечника вітреотома.

У випадку вивиху кришталика в СТ, ускладненого гемофтальмом і/або ВС, методом вибору є ВЕ з одночасним усуненням гемофтальму та ВС.

Природно, що такий контингент хворих для оперативного лікування потрібно скеровувати в офтальмологічні центри, оснащені апаратурою та обладнанням, необхідними для виконання операцій такого роду. Безумовним є також наявність офтальмохірургів, які володіють сучасною технологією ВЕ.

На сьогодні ще не існує консенсусу щодо таких питань, як інтраокулярна корекція в цієї категорії хворих, термін її проведення (одномоментно чи другим етапом), оптимальна модель штучного кришталика (задньокамерний чи сучасна модель передньокамерної ІОЛ із гнучкою гаптикою). У разі застосування задньокамерного кришталика неодно­значною є думка відносно оптимального методу його шовної фіксації (склеральної чи райдужної). Вивчення цих питань є предметом наших подальших досліджень.

Вибір установи, де планується проведення оперативного втручання, потребує об’єктивної оцінки технічних можливостей установи з точки зору наявності в ній усього необхідного оснащення (вітреотом, наконечники для ВЕ, УЗ факофрагментації та ендоосвітлювання, ендолазер, перфлюорокарбонові гази, рідини та силіконова олія, ширококутова система та набір контактних лінз для вітректомії). Необхідним є забезпеченість установи офтальмохірургами із відповідною кваліфікацією та досвідом, що дозволило б виконати оперативне втручання з застосуванням сучасних та адекватних для кожного конкретного випадку методик.

Висновки

1. Проблема лікування хворих із повним вивихом кришталика у склоподібне тіло залишається однією з найбільш актуальних і складних в офтальмології, що обумовлено тяжкістю клінічних проявів та незадовільними результатами лікування таких хворих. В останні роки контингент таких хворих збільшується як за рахунок збільшення числа хворих із тяжкою контузією очного яблука й вивихом кришталика в СТ, так і за рахунок збільшення ятрогенних вивихів кришталика, що пов’язано з активним опануванням методів ультразвукової факоемульсифікації.

2. Сучасний рівень офтальмохірургії передбачає можливість застосування диференційного підходу до лікування хворих із повним вивихом кришталика в склоподібне тіло, що залежить від таких основних моментів, як переважна локалізація і ступінь рухливості кришталика у вітреальній порожнині, відсутність чи наявність вторинної фіксації кришталика, наявність перспектив для зору, ступінь щільності ядра кришталика, характер супутньої очної патології. У ряді випадків до уваги слід брати такі показники, як вік, загальний соматичний стан хворого та зорові функції парного ока.

3. Хірургічне лікування хворих із повним вивихом кришталика у склоподібне тіло із застосуванням сучасних технологій вітректомії, має переконливі переваги й дозволяє запобігти виникненню таких серйозних ускладнень, як випадіння склоподібного тіла, крововиливи та експульсивна геморагія, розриви та відшарування сітківки, які часто ускладнюють видалення вивихнутого в склоподібне тіло кришталика через корнеосклеральний розтин та стають причиною не тільки функціональної, але й анатомічної загибелі ока.

4. В осіб похилого віку в разі толерантності ока до перебування кришталика в СТ при наявності високої гостроти зору з афакічною корекцією, відсутності супутньої очної патології, задовільному стані парного ока від видалення вивихнутого в склоподібне тіло кришталика можна утриматися, обме­жившись спеціальними видами корекції.

5. Очевидним є той факт, що «якісне» видалення вивихнутого в склоподібне тіло кришталика з застосуванням ВЕ передбачає наявність сучасного технічного оснащення: вітреотома, ПФР, саморозширюющихся газів, ендолазера. Цілком природно, що такі хворі повинні направлятися в офтальмологічні центри, оснащені всією необхідною для цього втручання апаратурою.