Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)

Косоокість та амбліопія часто супроводжують різні неврологічні захворювання. Одним із поширених захворювань центральної нервової системи (ЦНС) є, зокрема, дитячий церебральний параліч (ДЦП), частота якого сягає до 4,5 випадку на 1000 дітей [2], причому косоокість та амбліопія спостерігаються майже у кожної другої дитини.

Треба зазначити, що захворювання ЦНС нерідко супроводжуються такими функціональними розладами, як порушення уваги та моторики рук, зниження інтелекту, що значно ускладнює проведення плеопто-ортоптичного лікування косоокості та амбліопії у дитини. Це свідчить про необхідність комплексного (офтальмологічного, нейрофункціонального, психологічного) обстеження таких дітей.

Офтальмологічне обстеження повинно включати: візометрію (монокулярно, бінокулярно, при необхідності — з вимушеним поворотом голови), вимір кута косоокості, оцінку стану рухливості очних яблук та конвергенції, дослідження стану бінокулярного зору на кольоротесті та синоптофорі, рефрактометрію в умовах циклоплегії, біомікро­скопію, офтальмоскопію. При виявленні аномалії рефракції призначається відповідна корекція.

Дуже важливими є додаткові методи дослідження: визначення ступеня інтелектуального розвитку дитини (затримка психічного розвитку — ЗПР; затримка психічного та мовного розвитку — ЗПМР; дебільність), визначення фактичного інтелектуального віку дитини (за висновком психоневролога й олігофренопедагога), оцінка стану моторики рук (за висновком невропатолога), оцінка уваги (за висновком психоневролога або за орієнтовними тестами, які можна здійснити в кабінеті офтальмолога). Важливе значення мають нейрофункціональні методи обстеження: електоенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), ехоенцефалоскопія (ЕХО), дослідження зорових викликаних потенціалів (ЗВП), за показаннями — магнітно-резонансна томографія головного мозку. Означені обстеження дозволять здійснити індивідуальний підбір методів плеопто-ортоптичного лікування з урахуванням психоневрологічних і моторних уражень дитини.

За нашими даними, що стосуються дітей із ДЦП, порушення інтелекту відмічено у 73 % дітей, із них: ЗПР — у 35 %, ЗПМР — у 33 %, дебільність — у 5 %. Увага була зосередженою лише у 13 % хворих, слабо розсіяною — у 44 %, розсіяною — у 43 %. Значно страждала моторика рук: порушення грубої моторики зареєстровано у 31 % дітей, порушення дрібної моторики — у 54 %, нормальну моторику відмічено лише у 15 % осіб.

Результати нейрофізіологічних досліджень показали наявність патологічних змін у більшості хворих на ДЦП дітей, зокрема міжпівкульної асиметрії пульсового кровонаповнення (49 %), утруднення венозного відтоку (26 %) за даними РЕГ, шлуночкової гідроцефалії за даними ЕХО (88 %), епілептиформних вогнищ за даними ЕЕГ (36 %), уражень структур зорово-нервового шляху за результатами дослідження ЗВП на спалах (85 %).

Означені порушення ЦНС, з одного боку, і вказані зміни інтелекту, уваги, моторики рук, з іншого, значною мірою визначають розлади зорових функцій, можливість їх оцінки, а також ускладнюють проведення плеопто-ортоптичного лікування цих хворих.

Як показав наш досвід, у більшості дітей можуть бути проведені основні види плеоптичного лікування, які умовно можна розподілити на 2 групи. Одна група включає відомі стимулюючі методики: монохроматичне імпульсне світло, стимуляцію макули панорамними «сліпучими» полями, методи Е.С. Аветисова, Кюпперса, Н.А. Ковальчука, фосфен-стимуляцію. До другої групи належать загальновідомі методи, що покращують розрізняльну здатність сітківки: вправи на макулотестері, амбліо­тренері, ортоптичному тестері, КЕМ-стимуляція, малювання з підсвіткою в умовах поступового підвищення та зниження контрасту, обведення контурів малюнків, комп’ютерні програми EYE, «Тир», «Павучок», «Квітка» та ін. Комплексне застосування вказаних методик є дуже важливим, оскільки вони поєднують подразнення різних органів чуттів (органа зору, органа слуху та пропріоцептивного відчуття). Такий синергізм сприятливо впливає на розвиток гостроти зору. Бажано індивідуально підбирати об’єкти, кольори та сюжети для малювання, що значно підвищує зацікавленість дитини при проведенні лікування та його ефективність. При лікуванні на бівізіотренері дітей із різким зниженням зору на амбліопічному оці необхідно використовувати малюнки з високим ступенем контрастності, а по мірі підвищення гостроти зору ступінь контрасту поступово знижують.

Серед методів ортоптичного лікування у таких дітей добре зарекомендували себе загальновідомі методики: розвиток фузійної здатності на синоптофорі («миготіння» і «коливання» під об’єктивним кутом із подальшим розвитком амплітуди фузії за Т.П. Кащенко); вправи на пристрої бівізіотренер (БВТР-02); метод формування бінокулярного зору за допомогою розподілювача полів зору. Корисним є використання мускул-тренера.

Як диплоптичне лікування у хворих можуть бути використані такі відомі методики: вправи з розвитку рефлексу біфіксації; вправи з роз’єднання акомодації і конвергенції; розвиток фузійних резервів у природних умовах (призми, бінариметр). Обов’язковою умовою для застосування диплоптичного лікування є симетричне або близьке до нього (до 5–7° за Гіршбергом) положення очей. Сприятливими, але не обов’язковими умовами для його проведення є наявність одночасного зору і біфовеального злиття, визначених апаратними методами.

Для діагностики, формування й удосконалення тривимірності сприйняття простору на заключному етапі лікування дітей із косоокістю доцільно застосовувати лікувально-діагностичні комп’ютерні програми «Чибіс», «Клинок» та ін. Обов’язковою умовою для застосування цих вправ є симетричне положення очей (при куті косоокості, близькому до нуля).

Особливості проведення  плеопто-ортоптичного  лікування хворих  із порушенням  нейропсихофункціонального стану

При призначенні плеопто-ортоптичного лікування важливим є визначення фактичного інтелектуального віку дитини, оскільки методи лікування, спрямовані на покращення розрізняльної здатності сітківки, побудовані на принципі зворотного зв’язку і залежать від інтелектуальних здібностей пацієнта. Обстеження дитини у невропатолога і дефектолога поможе встановити фактичний інтелектуальний розвиток пацієнта, що відповідає певному віку, і призначити лікування тоді, коли воно вже зможе дати позитивний ефект. Так, заняття на синоптофорі та вправи з розвитку рефлексу біфіксації слід призначати дітям з фактичним інтелектуальним розвитком, що відповідає 3,5–4,0 рокам і старше, на розподілювачі полів зору — 5–6 рокам і старше, заняття на бівізіотренері та лікування за допомогою комп’ютерних програм — 6–7 рокам і старше.

Якщо у хворого в анамнезі були судоми або за даними ЕЕГ виявлялася судомна готовність, то для запобігання провокуванню судом плеоптичне лікування з використанням імпульсних джерел світла слід виключити і призначити дитині тільки такі методи, що покращують розрізняльну здатність сітківки (друга група методів плеоптичного лікування); у решті випадків використовується комбіноване лікування (обидві групи методів).

При проведенні ортоптичного лікування у хворих із судомами або судомною готовністю необхідно виключити також «миготіння» і «коливання» на синоптофорі. Однак застосування АСО-2 та імпульсного монохроматичного світла (червоне, зелене, синє) з малою частотою (не більше двох «миготінь» в 1 секунду) можливо використовувати з обережністю, під контролем ЕЕГ.

На вибір фотостимулюючих плеоптичних методів стан інтелекту та уваги дитини (крім дітей із імбецильністю) не впливає.

Ефективність плеоптичного лікування при некомпенсованому гіпертензійно-лікворному синдромі (ГЛС) може нівелюватися через негативну динаміку у перебігу супутньої часткової атрофії зорового нерва. При компенсованому ГЛС вибір плеоптичних методів здійснюється індивідуально за вищеописаним принципом.

Особливого значення при лікуванні амбліопії набуває напівпрозора оклюзія кращого ока з дозованим зниженням світлопропускання (повну пряму оклюзію діти з розладами нейропсихофункціонального стану зазвичай переносять погано). Використовуючи напівпрозорі плівки з різним ступенем світлопропускання, добиваються штучного «зниження» зору кращого ока таким чином, щоб його гострота зору була на 0,1–0,2 нижчою, ніж на амбліопічному оці, що на період оклюзії стає домінуючим. У міру підвищення гостроти зору амбліопічного ока плівку міняють таким чином, щоб зберігалася невелика різниця в гостроті зору між очима, при збереженні домінантності амбліопічного ока.

На виконання таких вправ, як викладання мозаїки, збирання пазлів, малювання, обведення контура, локалізація предметів на площині і в просторі, що використовуються в плеоптичних апаратах (амбліотренер, бівізіотренер), впливає порушення моторики рук. У хворих на ДЦП з порушенням дрібної моторики рук при невеликій допомозі з боку медичного персонала проведення вказаних плеоптичних вправ є ефективним.

Крім того, порушення дрібної моторики добре нівелюється при обведенні контурів, переміщенні та суміщенні дрібних об’єктів, малюванні за допомогою маніпулятора (комп’ютерна мишка) у ряді комп’ютерних програм плеопто-ортоптичного спрямування. Перевагою застосування маніпулятора (комп’ютерної мишки) є можливість використання плеопто-ортоптичних комп’ютерних методів у дітей не тільки з нормальною моторикою рук, але й з тремором і нерізко вираженими гіперкінезами. У дітей, які мають грубі моторні порушення рук з вираженою спастикою, вираженими гіперкінезами або гіпотонією, застосування методів, що покращують розрізняльну здатність сітківки, є утрудненим та малоефективним.

При здійсненні вправ з розвитку фузійних резервів на синоптофорі також необхідно враховувати стан моторики рук дитини, а при грубому її порушенні та при гіперкінезах рух оптичних головок синоптофора повинен коригуватися медперсоналом під контролем наявності злиття зі слів дитини.

Лікування на розподілювачі полів зору можна проводити дітям з нормальною моторикою рук або з порушенням дрібної моторики. Проведення лікування неможливе при треморі рук та наявності гіперкінезів.

Під час проведення плеоптичних вправ, особливо контурного обведення та малювання, у дітей, які мають розсіяну увагу, потрібна постійна словесна мотивація з боку медперсоналу для привернення уваги дитини. Для активації уваги під час лікування дітям з ДЦП доцільно застосовувати короткі (3–5 секунд) звукові сигнали протягом виконуваної вправи. Нами запропоновано спосіб активації уваги при проведенні лікування у дітей із ДЦП, що відрізняється тим, що до початку лікування визначають, на який тип мелодії дитина реагує, підбирають мелодію, приємну для цієї дитини, розбивають її на окремі звукові сигнали (рингтони) тривалістю по 3–5 секунд і в хаотичному порядку записують їх на звуковий пристрій, який при порушенні фіксації об’єктів, що пред’являються дитині (малюнки, букви або предмети), розміщують у напрямку фіксації цих об’єктів і подають звуковий сигнал з одночасним словесним супроводом [3]. Звуковий сигнал може застосовуватися також і при правильному виконанні завдання.

При розвитку рефлексу біфіксації дитині доцільно показувати тест-об’єкти, що світяться (загораються на 3–5–10 секунд з інтервалом 1–2 секунди), що створює додаткові умови для активації уваги.

При застосуванні мускул-тренера на фоні стандартної діодної підсвітки (вогник, що рухається) рекомендується використовувати звуковий сигнал протягом 3–5 секунд при загоранні лампочки в точці крайнього відведення ока.

Для покращення функції окорухових м’язів (особливо при паретичній косоокості) доцільно використовувати електростимуляцію. Разом із тим не рекомендується проводити її дітям, у яких за даними ЕЕГ виявляються епілептиформні вогнища, оскільки пароксизмальна активність є абсолютним протипоказанням для проведення електропроцедур.

За нашими даними [1], адаптація методів апаратного плеоптичного лікування до нейропсихофункціонального стану хворих сприяла підвищенню середніх величин гостроти зору в дітей із амбліопією високого, середнього і слабкого ступеня відповідно у 2,2°, 1,9 і 1,3 раза. Значна частота досягнутого у результаті лікування підвищення гостроти зору (49 % у дітей 3–7 років і 71 % — у дітей старше 7 років) свідчить про доцільність його проведення у дітей із ДЦП як у дошкільному, так і шкільному віці.

Адаптація методів ортопто-диплоптичного лікування дітей із неврологічними захворюваннями та косоокістю до їх нейропсихофункціонального стану приводить, за нашими даними, до усунення косоокості у 21 % дітей, зменшення девіації — у 32 %, досягнення стійкого бінокулярного зору — у 12 % і одночасного зору — у 25 % хворих.