Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (417) 2012 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Новые направления в плеоптическом лечении
Авторы: Л.А. Бруцкая, к.м.н., ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса
Версия для печати
По данным литературы, амблиопия встречается у детей c частотой от 1 до 10 % [34, 51, 60, 63, 64, 66], а при косоглазии — в 12–90 % случаев [23, 30, 38, 45, 67]. Снижение остроты зрения на амблиопичном глазу может быть результатом моторных, сенсорных, неврогенных факторов [4, 43, 47].
В настоящее время разработана и широко внедрена высокоэффективная и научно обоснованная система лечения косоглазия и амблиопии [5–7, 13, 16, 17, 19, 21, 33, 50]. Окклюзия и аппаратное плеоптическое лечение — основные методы в реабилитации детей с амблиопией.
По мнению Э.С. Аветисова, лечение амблиопии у детей дошкольного возраста независимо от состояния фиксации следует начинать с пенализации или постоянного выключения ведущего глаза [7].
Принцип пенализации (от франц. penalite — штраф, взыскание) заключается в снижении остроты зрения ведущего глаза до величины ниже остроты зрения амблиопичного глаза путем создания у больного искусственной анизометропии [6, 22, 61]. Однако это более целесообразно у детей до 3–4 лет.
Окклюзия — выключение из акта зрения одного глаза. При дисбинокулярной амблиопии назначение окклюзии обязательно [31, 62, 65]. Применение ее особенно эффективно в дошкольном возрасте [23, 27, 46].
Несмотря на большое количество методик плеоптического лечения, рассмотрим некоторые из них. Известны классические методы лечения амблиопии: засветы по А. Бангертеру, К. Кюпперсу, Э.С. Аветисову. Метод А. Бангертера не нашел широкого распространения. По методу C. Cuppers на корковую проекцию фовеолы оказывается косвенное воздействие — индукция возбуждения со стороны периферических участков, находящихся в состоянии торможения в результате «ослепления» парацентральных участков сетчатки, по Э.С. Аветисову — непосредственное воздействие на фовеокортикальный канал амблиопичного глаза [5, 7].
В Институте глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины был разработан ряд способов и устройств. В 1980 году В.А. Розенбергом был предложен способ лечения амблиопии путем локальной стимуляции фовеолы фигурным «слепящим» полем с проекцией его на фовеолу под контролем офтальмоскопии [44]. В процессе лечения по мере повышения зрительных функций постепенно переходят к фигурным «слепящим» полям более сложной конфигурации и меньших угловых размеров. Комплекс устройств позволяет достичь у больных с асимметричным бинокулярным зрением как плеоптического, так и ортоптического лечебного эффекта.
Особенностью отмеченных выше способов лечения является необходимость использования сложной дорогостоящей офтальмоскопической аппаратуры, необходимость расширения зрачка и участия в отпуске стимулирующих процедур высококвалифицированного медицинского персонала. Это послужило толчком к разработке В.А. Розенбергом бесприцельного способа лечения амблиопии путем одномоментной импульсной стимуляции всей макулярной области множеством фигурных «слепящих» объектов различной конфигурации [18]. Устройство возможно использовать не только в специализированных, но и в неспециализированных лечебных учреждениях, детских садах, в домашних условиях, поскольку процедуру стимуляции может проводить сам пациент или его родители [32].
Как показал анализ литературы по физиологии зрения, для лечения амблиопии целесообразна стимуляция зрительно-нервных элементов, обеспечивающих цветоощущение, был предложен способ лечения амблиопии разноцветными мозаичными калейдоскопическими панорамными фигурными «слепящими» полями [18]. Прибор, формирующий разноцветные мозаичные картины, обеспечивает возможность смены этих картин при каждом стимулирующем засвете, рисунок которых практически никогда не повторяется и обеспечивает бесприцельную стимуляцию такими калейдоскопическими цветными изображениями [31].
Направление, предложенное В.А. Розенбергом, получило дальнейшее развитие [33]. Метод одновременной бинокулярной стимуляции сетчаток полиструктурными «слепящими» полями с подобными контурами на ортоптоофтальмоскопе позволяет восстановить бинокулярные связи у пациентов не только с монолатеральным, но и с альтернирующим косоглазием, осложненным стойкой функциональной скотомой подавления. При этом стимуляция одного глаза производится прицельно под контролем офтальмоскопии, в безориентирном для пациента пространстве, а другого глаза — через оптическую систему при фиксации центра тест-объекта [37]. Для больных содружественным косоглазием и амблиопией с центральной фиксацией и нормосенсорными связями был разработан способ лечения нарушений бинокулярных функций на основе фотостимуляции макулярных, а не фовеальных корреспондирующих полей сетчаток [57]. При этом бинокулярная фотостимуляция проводилась на модифицированном синоптофоре, в оптические головки которого дополнительно установлены импульсные источники света и специальные тест-объекты, формирующие на глазном дне парных глаз идентичные фигурные паттерны. Для стимуляции использовались транспарантные тест-объекты с черно-белыми структурными элементами, разнообразными по форме и угловым величинам. Лечение проводилось без использования циклоплегии, что позволяло более активно влиять на восстановление взаимозависимых систем конвергенции и аккомодации. Как свидетельствуют данные отдаленных наблюдений, амблиопию можно считать излеченной, если восстановлена не только острота зрения, но и бинокулярное зрение. Был предложен способ лечения нарушений бинокулярного и стереоскопического зрения путем бинокулярной фотостимуляции сетчаток стереопаттернами. Для лечения амблиопии использовались тест-объекты с диспарацией контуров и структурных элементов паттерна (стереопары). В начале лечебной процедуры пациенту предлагали совместить изображения, видимые каждым глазом отдельно, в единый бинокулярный образ. После того как пациент сообщал о слиянии паттернов, проводилась фотостимуляция корреспондирующих полей сетчаток стереопаттернами [20].
Современная офтальмология достигла немалых успехов в лечении больных с амблиопией. В последние годы применяют метод с использованием вращающихся частотно-контрастных решеток — КЭМ-стимуляцию. При этом за 1 оборот на макулярной области сетчатки 72 раза произойдет смена изображений черных (не возбуждающих сетчатку) полос на белые (возбуждающие) полосы. За 7-минутное упражнение макулярная область сетчатки получит 1008 последовательных возбуждений и торможений. Радиальный характер миры с постепенным переходом штрихов от широких к узким избавляет от необходимости менять решетки в процессе лечения [10].
Следует отметить, что детские офтальмологи считают целесообразным проведение комплексного лечения амблиопии, обеспечивающего воздействие на различные каналы зрительной системы. В настоящее время широко обсуждается вопрос о биостимулирующем механизме действия лазеров с низкими или субпороговыми уровнями энергии [1–3, 5, 8, 12, 25, 35, 36, 58]. В последнее время появляются аппаратно-лечебные офтальмологические комплексы, включающие аппараты: АТОС-А, ЛАСТ-01, «Радуга» [12], предложено множество различных цвето- [28, 54, 59], электро- [11, 15, 42, 52], фотостимуляций [53]. Широко и достаточно успешно пользуются видеокомпьютерными системами «Амблиокор», «Паучок», «Крестики», «Контур», EYE, Starship и др. [14, 24, 29, 39, 55, 56]. Система функционального лечения помимо традиционных способов лечения включает и методы восстановления аккомодации [9, 48, 49].
Для усиления плеоптического эффекта используют ноотропные препараты, ангиопротекторы, антиоксиданты [21, 26, 40, 41].
Таким образом, в результате плеоптического лечения острота зрения от 0,3–0,4 и выше получена различными способами у 6,3–85,4 % больных, восстановление центральной фиксации — у 4,3–84,6 %. Новые разработки в плеоптическом лечении важны для своевременной и эффективной реабилитации и предупреждения инвалидности детей при амблиопии.
1. Аветисов А.Б. // Офтальмол. журн. — 1994. — № 5. — С. 283-285.
2. Аветисов В.Э., Аникина Е.Б. // Вестн. офтальмологи. — 1984. — № 3. — С. 44-46.
3. Аветисов В.Э., Белалова Г.В. // Вестн. офтальмологии. — 1985. — № 6. — С. 57-60.
4. Аветисов С.Э. // Вестн. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 3-8.
5. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. — М.: Медицина, 1968. — 208 с.
6. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. — М.: Медицина, 1987. — 495 с.
7. Аветисов Э.С. Содружественное косоглазие. — М.: Медицина, 1977. — 312 с.
8. Антонова Е.Г., Кащенко М.А. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування», 1–2 жовтня 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 24-25.
9. Хафедх Бубакер Б.А., Сердюченко В.И. // Офтальмол. журн. — 1998. — № 1. — С. 52-56.
10. Башорун Д.Л. Лечение амблиопии динамическими частотно-контрастными стимулами: Дис... канд. мед. наук: 14.00.08. — Одесса, 1991. — 146 с.
11. Бездетко П.А., Зубарев С.Ф., Панченко Н.В., Савельева А.Ю., Дурас И.Г., Ломанова Н.А. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р. Судак, АР Крим. — С. 28.
12. Бездетко П.А., Савельева А.Ю., Бабак Ю.А., Жиляева А.Е. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування», 1–2 жовтня 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 34-37.
13. Бойчук И.М. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування», 1–2 жовтня 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 280-299.
14. Бойчук И.М., Бушуева Н.Н., Соловьева Л.Н. // Офтальмол. журн. — 2003. — № 5. — С. 44-46.
15. Бойчук И.М., Серебрина Т.М. // Офтальмол. журн. — 2003. — № 4. — С. 12-15.
16. Бруцкая Л.А. // Труды межд. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения». Москва, 25–26 сентября 2007. — С. 24-25.
17. Бруцкая Л.А. // Труды межд. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва, 25–26 сентября 2007. — С. 25-27.
18. Бруцкая Л.А. Лечение амблиопии панорамными фигурными «слепящими» полями: Дис… канд. мед. наук. — Одесса, 1998. — 145 с.
19. Венгер Л.В. // Офтальмол. журн. — 2000. — № 4. — С. 74-79.
20. Гернага Ю.Е. Эффективность нового способа бинокулярной фотостимуляции сетчаток стерескопическими паттернами при лечении рефракционной и дисбинокулярной амблиопии: Дис… канд. мед. наук. — Одесса, 2007. — 190 с.
21. Гончарова С.А., Петруня А.М., Пантелеев Г.В., Тырловая Е.И. // Офтальмол. журн. — 2008. — № 4. — С. 74-81.
22. Гончарова С.А., Петруня А.М., Пантелеев Г.В., Тырловая Е.И. // Офтальмол. журн. — 2011. — № 1. — С. 45-50.
23. Гриненко Л.И. // Офтальмол. журн. — 1976. — № 2. — С. 144-145.
24. Демин Ю.А., Пастух И.В., Пивненко А.В., Пастух Т.Ю. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування», 1–2 жовтня 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 65-66.
25. Завгородняя Н.Г., Луценко Н.С., Максименко С.Ф., Цыбульская Т.Е., Лотова С.И., Гайдаш О.А. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р. Судак, АР Крим. — С. 83-84.
26. Завгородняя Н.Г., Цыбульская Т.Е. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування», 1–2 жовтня 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 79-81.
27. Касьян Т.М. // Тез. 7-го съезда офтальмологов УССР. — Одесса, 1984. — С. 134-135.
28. Кащенко Т.П., Вакурин Е.А., Вакурина А.В. // Вестн. офтальмол. — 1997. — № 1. — С. 31-33.
29. Кащенко Т.П., Мухамедьяров Ф., Губкина Г.Л., Шамшинова А.М., Кэмпф У., Белозеров А.Е. // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Труды международного симпозиума, 18–20 декабря 2001, Москва. — С. 186-188.
30. Ковалевский Е.И., Гусева М.Р., Акчурина Г.З., Лисицина Л.И., Грязнов М.И., Холмский А.А. // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. — Москва, 1979. — С. 56-64.
31. Коломиец В.А., Бруцкая Л.А. // Офтальмол. журн. — 2001. — № 2. — С. 46-50.
32. Коломиец В.А., Бруцкая Л.А. // Труды межд. конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва, 25–26 сентября 2007 г. — С. 33.
33. Коломиец В.А. // Новости медицины и фармации — 2011. — № 363. — С. 67-70.
34. Логай И.М., Бойчук И.М. // Офтальмол. журн. — 1995. — № 5–6. — С. 345-347.
35. Магарамова М.Д., Рябцева А.А. // Тез. доп. дев’ятого з’їзду офтальмологiв України 17–19 вересня 1996 р. — Одеса, 1996. — С. 153-154.
36. Павлюченко К.П., Могилевский С.Ю., Собанская Н.И., Патрична В.Г., Олейник Т.В. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р. Судак, АР Крим. — С. 121-122.
37. Панкратова Т.Б. Новый метод плеопто-ортоптического лечения детей с содружественным косоглазием, осложненным стойкой скотомой подавления: Дис… канд. мед. наук. — Одесса, 2002. — 174 с.
38. Парамей В.Т., Киселева Л.С. // Актуальные проблемы детской офтальмологии. — СПб., 1995. — С. 18-19.
39. Пархоменко Г.Я., Деряпа И.В., Гладкая Н.А., Перекупко Л.И., Щербань М.А. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р. Судак, АР Крим. — С.127-129.
40. Петруня А.М., Лупырь С.А., Хворостяная И.В. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня 2003 р. Судак, АР Крим. — С. 134.
41. Петруня А.М., Хворостяная И.В., Лупырь С.А. // Офтальмол. журн. — 2003. — № 1. — С. 40-42.
42. Пономарчук В.С., Терлецкая О.Ю., Слободяник С.Б., Дроженко В.С., Чаура А.Г., Храменко Н.И., Лавренко А.Н. // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 363. — С. 57-63.
43. Проскурина О.В., Кушнаревич Н.Ю. // II конференція дитячих офтальмологів України, 2–4 жовтня, 2003 р. Судак, АР Крим. — С.141-142.
44. Розенберг В.А. Диагностика и лечение нарушений сенсорных механизмов монокулярного и бинокулярного зрения при содружественном косоглазии и амблиопии: Дис... д-ра мед. наук: 14.00.08. — Одесса, 1980. — 229 с.
45. Сенякина А.С. // Офтальмол. журн. — 1976. — № 5. — С. 384-388.
46. Сенякина А.С. // Материалы межобластной научно-практической конференции офтальмологов Закарпатской, Ивано-Франковской, Львовской и Черновицкой областей. — 1965. — С. 104-106.
47. Сердюченко В.И., Дегтярева Н.М. // IV науково-практична конференція дитячих офтальмологів України з міжнародною участю «Вроджена та генетично обумовлена сліпота та слабкозорість. Проблеми діагностики, обстеження та комплексне лікування» 1–2 жовтня, 2009 р. Партеніт, Алушта, АР Крим. — С. 337-343.
48.Сердюченко В.І., Кужда І.М. // Офтальмол. журн. — 2005. — № 6. — С. 35-39.
49. Сердюченко В.И. Нові динамічні методи дослідження зорових функцій в клініці аномалій рефракції та розладів бінокулярного зору у дітей: Автореф. дис… д-ра мед. наук: 14.01.17 / НДІ ім. Філатова, Одеса. — 1995. — 34 с.
50. Сердюченко В.И. // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 363. — С. 22-25.
51. Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аверкиева Л.Н. // Вестн. офтальмол. — 1996. — № 1. — С. 34-38.
52. Слободяник С.Б. Лечебное влияние фосфен-электростимуляции на функциональное состояние зрительного анализатора и регионарное кровообращение мозга и глаз у больных амблиопией: Дис… канд. мед. наук. — Одесса, 1999. — 238 с.
53. Солдатова А.М., Венгер Л.В. // Тези міжнародної конф. офтальм. «Сучасна мікрохірургія вроджених катаракт у дітей. Жива хірургія». — Одеса, 2003. — С. 68-69.
54. Строгаль А.С. // Офтальмол. журн. — 1987. — № 6. — С. 342-343.
55. Татаринов С.А., Амельянова С.Г., Кащенко Т.П., Лакомкин В.И., Авученкова Т.Н., Галич В.И. // Вестн. офтальмологии. — 1993. — № 5. — С. 28-29.
56. Туманян С.А., Богданов О.В., Михайленок Е.Л., Мовсисянц С.А., Дроздов О.А. // Вестн. офтальмологии. — 1993. — № 4. — С. 11-13.
57. Фалінська І.В. Ефективність бінокулярної фотостимуляції структурованими паттернами в лікуванні співдружньої косоокості і амбліопії з центральною фіксацією: Дис… канд. мед. наук. — Одесса, 2002. — 118 с.
58. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Куман И.Г., Харизов А.А., Перетрухин А.В. // Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей. — Москва, 1979. — С. 51-53.
59. Чередниченко В.М., Никитина Е.С., Аврутин Н.Г., Байдюк Л.И. // Офтальмол. журн. — 1994. — № 5. — С. 280-281.
60. Anqi M.R., Pucci V., Forattini F., Formentin P.A. // Behavioural. Brain. Research. — 1992. — Vol. 49, № 1. — P. 91-97.
61. Aust W. // Z. prakt. Augenheilk. — 1986. — Bd. 7, № 5. — 287-290.
62. Aust W. // Z. prakt. Augenheilk. — 1987. — Bd. 8, № 5. — 262-266.
63. Cohen S., Ben Sira J. // Ann. Ophthalmol. — 1988. — Vol. 20, № 7. — P. 256-258.
64. Greenwald M.J., Parks M.M. // Clinical Ophthalmology / Ed. by T.D. Duane. — V. 1. —Philadelphia, 1986. — P. 1-16.
65. Greenwald M.J. // Ophthalmology. — 1987. — Vol. 94, № 6. — P. 731-735.
66. Hess R.F. // Hum. Neurobiol. — 1982. — Vol. 1, № 1. — P. 17-20.
67. Kennedy R.A., Sheps S.B. // Canad. J. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 24, № 6. — Р. 259-264.