Журнал «Болезни и антибиотики» 1 (6) 2012

Дышать ртом — все равно

что есть носом.

Тибетские йоги

Актуальность назальной обструкции воспалительного генеза объясняется ее распространенностью. Основным источником назальной обструкции являются острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей, с которыми сталкиваются врачи в амбулаторной и госпитальной практике, особенно в период сезонного эпидемического распространения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Полость носа — начальный отдел респираторного тракта. У лиц без патологии органов дыхания нормальным является дыхание носом.

Преимущества носового дыхания. Полость носа регулирует количество и качество воздуха, доставляемого в легкие, главное назначение которых — обеспечить переход кислорода из воздуха в венозную кровь, а углекислого газа — в обратном направлении. Анатомические особенности полости носа — относительная узость, значительные изгибы носовых ходов и неровные латеральные стенки полости носа способствуют ускорению воздушного потока, увеличению его турбулентности, усилению аэродинамической фильтрации ингалируемых частиц за счет инерционных механизмов и максимальному проявлению мукоцилиарного клиренса носа (рис. 1).

 Около 45 % общего сопротивления воздухоносных путей приходится на полость носа. Носовое сопротивление имеет физиологическое обоснование: давление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Сопротивление носовой полости воздушному потоку обеспечивает колебание положительного и отрицательного давлений в грудной и брюшной полостях, оптимальное для работы сердечно­сосудистой системы.

Полость носа регулирует температуру, влажность, давление, состав, скорость перемещения воздушного потока к альвеолярно­капиллярному барьеру. Носовое дыхание обеспечивает аэрацию полостей околоносовых пазух, которые в значительной мере восполняют физиологические функции носа и среднего уха.

Ключевую роль в регуляции дыхательного объема легких играют естественные образования полости носа — носовой клапан, носовые раковины, носовые ходы, носовая перегородка, которая играет важную роль в носовом цикле (рис. 2).

Вдыхаемый воздух, обеспечивающий поступление в организм основного источника энергии (кислорода), проходя через носовые ходы, согревается вследствие чрезвычайно обильной васкуляризации слизистой оболочки носа и наличия кавернозной ткани. Ни один другой орган нашего организма не обладает такой мощной разветвленной сетью кровеносных сосудов от внутренней и наружной сонных артерий. Это вызвано функциональной нагрузкой на полость носа. У детей кровоснабжение слизистой оболочки более обильное, а кровеносные сосуды расположены более поверхностно. Кровь притекает от задних отделов полости носа вперед к преддверию, то есть в направлении, противоположном потоку вдыхаемого воздуха, что способствует более эффективному его согреванию.

Воздушная циркуляция в околоносовых пазухах связана с проникновением в них выдыхаемого воздуха, который является увлажненным, очищенным, согретым и проходит под повышенным атмосферным давлением в полость носа. Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи.

В физиологических условиях проходимость воздушного потока через нос регулируется состоянием кавернозной ткани, локализующейся в слизистой оболочке полости носа, активность которой периодически изменяется и характеризуется попеременным увеличением или уменьшением ширины просвета одной из половин полости носа, а также зависит от биологического ритма. Это и есть так называемый носовой цикл, продолжительность которого является очень вариабельной величиной и составляет от 1 до 6 ч.

Инспираторный воздушный поток насыщается необходимым количеством влаги за счет активной испаряемости носового секрета, высокой поверх­ностной температуры тканей, относительно высокой скорости движения воздуха и большой площади соприкосновения воздуха со слизистой оболочкой полости носа. Помогает носу согревать и увлажнять вдыхаемый воздух сеть кровеносных сосудов в передней части перегородки носа — так называемом поле Киссельбаха.

Носовая полость является начальным отделом высокоэффективного фильтра, задерживающего подавляющую часть ингалированных веществ, инфекционных агентов, аллергенов и других потенциально патогенных факторов. Бактерии, не удаленные механическим путем, обезвреживаются лизоцимом носовой слизи, обладающим бактерицидным действием.

Очевидно, что состояние цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа, определенное соответствие ресничек и толщины слоев слизистого покрытия, а также реологические свойства последнего обеспечивают мукоцилиарный клиренс носа.

Нос — орган обоняния. Для возникновения обонятельного ощущения необходимо, чтобы воздух проходил через нос и доставлял различные запахи к обонятельной области. В нижний носовой ход открывается носослезный канал, слеза способствует усилению секреции слизистых желез полости носа, нейтрализации и выведению раздражающих веществ.

Нос с околоносовыми пазухами является одним из голосовых резонаторов. В носовой полости имеется разветвленная густая сеть чувствительных нерв­ных окончаний, которые служат источником рефлексов, влияющих на функции самого носа и других органов и систем.

При дыхании носом дыхательный объем легких увеличивается значительно больше, чем при дыхании ртом. Аэродинамические свойства воздушного потока непосредственно связаны с проходимостью дыхательных путей и вентиляционной способностью легких. Поддержание нормальной проходимости способствует оптимальному уровню газового состава крови и обмену О₂ и СО₂ в тканях организма, без чего жизнь невозможна.

Нарушение носового дыхания снижает уровень дыхательной, защитной, обонятельной, резонаторной, слезовыводящей и рефлекторной функций носа. Патологические процессы в слизистой оболочке вызывают существенные изменения на всех уровнях воздухоносных путей.

Сужение просвета полости носа и увеличение аэродинамического сопротивления обусловливают переход на дыхание через рот. Дыхание ртом не создает необходимых условий для полноценного газообмена в легких. В ротовой полости отсутствуют морфофункциональные структуры, подготавливающие вдыхаемый воздух к оптимальному газообмену. Вдыхаемый воздух недостаточно очищается, согревается и увлажняется.

Острый и хронический воспалительные процессы слизистой оболочки носа различного генеза, заболевания околоносовых пазух, аллергические риниты нарушают аэродинамику воздушного потока, могут отрицательно сказаться на клиренсе дыхательных путей. Отек слизистой оболочки, гиперсекреция в результате воспаления ведут к нарушению функции основных звеньев мукоцилиарной системы — реснитчатого аппарата и слизистого покрытия полости носа, что благоприятствует развитию бактериальной инфекции и воспалительного процесса.

Наиболее частой причиной назальной обструкции является острое воспаление слизистой оболочки. Назальная обструкция вносит существенный вклад в патогенез заболеваний как верхних, так и нижних дыхательных путей (рис. 3).

Согласно определению, представленному в Международном консенсусе, ринит (синоним: насморк) — заболевание слизистой оболочки носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенность, выделения из носа, чиханье и щекотание в носу. Ринит не только наиболее распространенное заболевание, но и самое древнее. Человек и насморк появились одновременно.

В настоящее время принято различать инфекционный, аллергический и неаллергический неинфекционный персистирующий ринит (NANIPER). Острый инфекционный ринит может быть самостоятельным заболеванием при ОРВИ верхних дыхательных путей или симптомом других инфекций. В педиатрической практике особое значение имеет острый вирусный ринит. В качестве этиологических факторов выступает множество вирусных агентов — представителей как минимум 6 семейств. Доля тех или иных вирусов в развитии ринита у детей варьирует. Вирусы имеют тенденцию к избирательному поражению того или иного участка респираторного тракта. Так, риновирусы ответственны за 85–90 % случаев острого ринита. Репликация риновирусов в клетках многорядного мерцательного эпителия слизистой оболочки носа вызывает цитотоксический эффект — дистрофически­деструктивные изменения мерцательного эпителия, его десквамацию, повреждение ресничек и снижение частоты их биения, увеличение объема носового секрета и нарушение его реологических свойств. На рис. 4 видно, что поверхность большинства реснитчатых клеток приобретает вид плоского эпителия, наблюдаются только отдельные островки нормальной слизистой оболочки, что создает предпосылки к нарушению очистительной функции мукоцилиарной системы.

При рините вдыхаемый воздух поступает в альвеолы в меньшем количестве, возникает нарушение газообмена. При сниженной альвеолярной вентиляции недостаточное количество кислорода в альвеолах сопровождается снижением парциального давления О₂ в крови. В результате повышения парциального давления СО₂ в легочных капиллярах возникает дыхательный ацидоз, что приводит к нарушению кислотно­щелочного состояния крови и организма в целом и, следовательно, к уменьшению величины рН крови. Накопление СО₂ может происходить в результате гиповентиляции или несоответствия между вентиляцией и перфузией.

Клинические признаки ринита включают в себя чувство заложенности носа, жжение, щекотание в полости носа, чиханье, выделения из носа (на ранних стадиях воспаления серозный, а затем слизисто­серозный экссудат), нередко на фоне субфебрильной температуры. Реже больных беспокоят снижение обоняния, головная боль, общее недомогание, нарушение сна, изменение тембра голоса. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает кашель, особенно ночью; кашель усиливается при дыхании через рот из­за повышенной сухости слизистой оболочки глотки. Все вышеперечисленное приводит к тому, что больной с нарушением носового дыхания находится в постоянной стрессовой ситуации.

Не следует забывать, что течение ОРВИ у детей крайне часто осложняется поражением ЛОР­органов с развитием отита, евстахиита, синусита, тонзиллофарингита и др. Как правило, при вирусной инфекции отмечается катаральное воспаление ЛОР­органов уже с первых дней заболевания. В результате отека, повышения продукции секрета слизистых желез и десквамации эпителия при рините происходит блокирование естественных соустий околоносовых пазух отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом возникающий блок соустьев затрудняет транспорт секрета из синусов у 5–13 % детей. Аналогичная ситуация развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящем к блокированию глоточных отверстий слуховой трубы у 5–30 % детей. Исследования с использованием методики компьютерной томографии показали, что при ОРВИ в 200 раз чаще развивается риносинусит, который следует расценивать как вирусный.

Среди аллергических заболеваний у детей старше 5 лет чаще всего встречается аллергический ринит — воспаление слизистой оболочки носа, в основе которого лежит воспалительная IgE­опосредованная реакция, вызванная контактом с аллергенами. Аллергический ринит — известный фактор высокого риска развития бронхиальной астмы. В клинической практике двумя наиболее распространенными симптомами служат приступы внезапной заложенности носа и обильные водянисто­слизистые выделения (ринорея), которые обычно появляются первыми и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов. Признано, что аллергическое воспаление слизистой оболочки носовой полости, как и инфекционное, не может протекать без вовлечения в патологический процесс околоносовых пазух и носоглотки.

Лимфатические сосуды слизистой оболочки носа сообщаются с субдуральным и субарахноидальным пространствами головного мозга. Затруднение носового дыхания при рините вызывает венозный застой в нижних отделах головного мозга и нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости, что приводит к нарушению активности мозга (снижаются успеваемость в школе, память). Иногда с длительным затруднением носового дыхания связывают тяжелый недуг — энурез.

Как «освободить» заложенный нос? Решающее значение в лечении насморка принадлежит свое­временному использованию сосудосуживающих средств — назальных деконгестантов (табл. 1). Назальными деконгестантами (congestion — закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь a­адреномиметиками, назальные деконгестанты стимулируют адренергические рецепторы гладкой мускулатуры сосудистой стенки, что ведет к сужению их просвета, нормализует кровоток, уменьшает реактивный отек слизистой и патологическую секрецию. Носовое сосудистое русло приспособлено для быстрого поступления в просвет сосудов различных лекарственных препаратов, например адреномиметических средств, глюкокортикостероидов (ГКС).

Сравнительные исследования деконгестантов показали, что в связи с особенностями фармакологического действия симпатомиметики осуществляют недифференцированную стимуляцию всех типов рецепторов: a­, b₁­ и b₂­рецепторов. Адреналин вызывает быстро наступающий сосудосуживающий эффект, однако действие его непродолжительно. Эфедрин лишь в малой степени непосредственно стимулирует адренорецепторы. Головная боль, ощущение сердцебиения, гипертензия, возбуждение, тремор могут возникнуть при передозировке у детей.

Рекомендуя препараты для устранения отека слизистой оболочки носа и облегчения отхождения секрета при синусите или отите (окклюзия евстахиевой трубы), приходится выбирать между эффективностью и безопасностью. В педиатрической практике используют назальные деконгестанты — производные имидазолина.

По продолжительности действия препараты группы a₂­адреномиметиков подразделяют на препараты короткого действия (до 4–6 ч) — нафазолин, тетризолин и инданазолин; средней продолжительности (8–9 ч) — ксилометазолин; длительного действия (до 12 ч) — оксиметазолин (действие начинается спустя 15–20 мин после применения) (табл. 2).

Длительное (более 5–7 дней) и бесконтрольное применение деконгестантов (чаще короткого действия) может вызвать: преходящее ощущение жжения, сухость в полости носа и носоглотки; синдром «рикошета» (rebound­syndrome), который клинически проявляется увеличением объема нижних носовых раковин после прекращения действия препарата; нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности. Это связано с тем, что у детей больше резорбтивная поверхность слизистой оболочки полости носа из­за большей величины ее относительной площади (относительно массы тела).

Отрицательным фактором применения местных сосудосуживающих средств является высушивание слизистой оболочки носа. В силу разных причин снижается секреторная активность бокаловидных клеток и слизистых желез. Также снижается мукоцилиарный клиренс, затрудняется самоочищение околоносовых пазух носа, что ограничивает длительность применения назальных деконгестантов. Чтобы избежать указанных проблем у пациентов с назальной обструкцией, следует использовать препарат выбора, который должен быть удобным, на­дежным, эффективным и безопасным. Перечисленным критериям соответствует трамазолин.

В настоящее время особенно популярны назальные препараты с наличием масел лекарственных растений. Нередко дискутируется вопрос о том, не нарушают ли препараты на масляной основе мукоцилиарный клиренс. Доказательная база изучения данного вопроса однозначно свидетельствует, что мукоцилиарный клиренс не нарушается. Масло распределяется равномерным слоем на поверхности (в геле), не опускаясь в золь носового секрета. Эфирные масла представляют собой легко улетучивающиеся ароматические соединения, состоящие из смеси органических веществ (спирты, альдегиды и другие компоненты в разном количестве, до нескольких десятков). Эфирные масла при нанесении на слизистые оболочки оказывают местное раздражающее действие и вследствие этого могут вызывать фармакологические эффекты рефлекторного и трофического характера.

Одним из наиболее перспективных препаратов для устранения отека слизистой оболочки ЛОР­органов и облегчения дыхания является трамазолин — симпатомиметик с вазоконстрикторным эффектом для интраназального применения. Использование современных дозирующих устройств позволяет равномерно в одинаковой дозе распределять активное вещество на большую площадь слизистой оболочки полости носа. Некоторые коммерческие препараты можно применять при любом положении тела: активное вещество не стекает в глотку, не вытекает из носа, создается высокая концентрация препарата исключительно в месте воспалительного процесса. Помимо активного вещества трамазолина, в коммерческих препаратах еще нередко содержатся эвкалиптол, ментол, камфора и глицерин, что способствует увлажнению слизистой оболочки носа, а также обеспечивает приятное чувство прохлады и свободы носового дыхания.

Высокая активность трамазолина была подтверждена в одном из ранних клинических исследований, в котором участвовало 136 пациентов с острым, хроническим и аллергическим ринитом [9]. Трамазолин быстро, уже в течение первых 2–4 мин, вызывал вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа у большинства пациентов (рис. 5) [9].

В другом клиническом исследовании с участием пациентов с острым инфекционным ринитом было показано, что трамазолин быстро оказывал сосудосуживающий эффект, который сохранялся в течение длительного времени (рис. 6) [10]. У здорового человека уровень сопротивления носовой полости воздушному потоку составляет в норме 17–18 мм вод.ст/л/с. У пациентов, участвовавших в этом исследовании, сопротивление носовой полости при рините перед началом лечения превышало нормальные показатели в 2,5 раза (44 мм вод.ст./л/с).

Благодаря трамазолину уже за 5 мин был достигнут нормальный уровень носового сопротивления; максимальное уменьшение отечности слизистой носа было достигнуто за 30 минут; в течение 5 ч сохранялся нормальный уровень сопротивления носовой полости воздушному потоку, но даже после 6 ч эффект препарата оставался значительно выраженным [10].

Согласно данным обзора D. Passali et al. [8], среди производных имидазолина трамазолин является одним из самых быстрых (начало действия в течение 5 мин) и продолжительно действующих (11–12 ч) назальных деконгестантов с наиболее благоприятным профилем безопасности (табл. 2). Эффективность трамазолина подтверждена и данными акустической ринометрии (рис. 7) [11].

Необходимо подчеркнуть, что подходы к лечению инфекционного и аллергического ринита отличаются от подходов к терапии ринитов другой этиологии. Для лечения аллергического ринита у детей можно использовать интраназальные глюкокортикостероиды с минимальной системной биодоступностью. Топические ГКС уменьшают аллергическое воспаление слизистой носа, назальную гиперреактивность. Они показаны пациентам с выраженными симптомами назальной обструкции. Однако их действие наступает постепенно, спустя 5–7 дней после начала курсовой терапии, а сами топические ГКС имеют низкий профиль безопасности при длительном использовании у детей. Также для лечения аллергического ринита интраназально применяется ипратропия бромид, который блокирует холинергические рецепторы, расположенные в эпителии носовой полости, тем самым уменьшая ринорею. В то же время многочисленными исследованиями подтверждена эффективность интраназальных деконгестантов в устранении заложенности носа при аллергическом рините. Они применяются в начале курса лечения, пока еще не развился эффект основного лекарственного средства (антигистаминного, топического ГКС) [12].

Трамазолин в ряде клинических исследований показал высокую эффективность в уменьшении отечности слизистой оболочки носа у пациентов с аллергическим ринитом. Так, в исследовании, проведенном в Венгрии с участием 62 пациентов (в возрасте от 6 до 18 лет и старше, обоих полов) с аллергическим ринитом, вызванным пыльцой растений, показано:

— что у большинства пациентов (87 %) препарат начинал действовать уже через 5 минут;

— у 89 % пациентов продолжительность действия была от 2 до 6 ч, а у 2 % — более 6 ч;

— степень уменьшения заложенности носовых ходов на фоне применения препарата у 64 % пациентов была выраженной и у 34 % — умеренной;

— большинство врачей и пациентов (69 %) оценили общую эффективность препарата как очень хорошую и 29 % — как хорошую [13].

Все перечисленные преимущества делают трамазолин препаратом выбора для лечения не только взрослых, но и детей старше шестилетнего возраста, которые страдают назальной обструкцией воспалительного генеза. Трамазолин значительно улучшает качество жизни, способствует спокойному ночному сну и восстановлению работоспособности. Адекватное лечение, восстанавливающее дыхание через нос, приводит к нормализации психоэмоционального состояния пациентов (рис. 8).

 Слагаемые успеха трамазолина: доказанная эффективность и благоприятный профиль безопасности, а также быстрота действия и длительный эффект, точное дозированное впрыскивание, удобство в использовании, экономичность. Назальные деконгестанты, и в том числе трамазолин, назначаются с целью устранения заложенности носа при ринитах инфекционного и аллергического генеза, а также для улучшения дренажной функции при риносинуситах и остром среднем отите по рекомендации врача­специалиста в комплексной терапии.