Газета «Новости медицины и фармации» 8 (410) 2012

Лихорадка — одно из древнейших и фундаментальных понятий  в медицине.

Слово «лихорадка» в русском языке происходит от двух слов — «лихо», то есть «зло», «плохо», и «рада» — «совет», «помощь».

В других языках она определяется словом «жар» (фр. febris, англ. fever, нем. fieber). В украинском, белорусском, чешском и польском языках она называется горячкой. Самое краткое определение лихорадке дал Гален. Он назвал ее «противоестественный жар» (сolor praeternaturalis) [1].

В БМЭ дано следующее многословное и сложное определение лихорадки: «Лихорадка (febris, pyrexia) — типовая терморегуляторная реакция высших гомойотермных животных на воздействие пирогенных раздражителей, выражающаяся перестройкой регулирования температурного гомеостаза организма на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела» [2].

В нашем понимании лихорадка — это неспецифическая реакция человека на раздражители инфекционной и неинфекционной природы, которая выражается в повышении температуры тела.

Лихорадка — наиболее общий и часто встречающийся признак многих заболеваний. Характер лихорадки и в наши дни нередко определяет вид болезни.

Многие известные в настоящее время клинические формы лихорадок впервые были описаны в Древней Греции Гиппократом. Напомним их:

Ø постоянная лихорадка (febris continua), характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39 °С и выше, суточные колебания ее менее 1 °С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.);

Ø послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (febris remittens), отличается суточными колебаниями температуры тела свыше  1 °С, но не более 2 °С (орнитоз и др.);

Ø перемежающаяся лихорадка (febris intermittens), проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3–4 °С (малярия);

Ø волнообразная, или ундулирующая, лихорадка (febris undulans), отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2–3 недели цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз);

Ø гектическая (истощающая) лихорадка (febris hectica) — длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3–5 °С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.);

Ø неправильная (атипическая) лихорадка (febris irregularis), характеризуется большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью. Близка к гектической лихорадке, но лишена правильного характера (сепсис и др.);

Ø извращенная (инвертированная) лихорадка (febris inversa), отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя.

Помимо перечисленных общепринятых типов выделяют [8, 10] еще два: острую волнообразную лихорадку и рецидиви- рующую.

Острая волнообразная лихорадка (febris undulans acuta) в отличие от ундулирующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3–5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т.е. каждая последующая волна более выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.), когда последующая волна  обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т.е. вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.).

Рецидивирующая лихорадка (febris recediva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10–20 %). В связи с этим если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных болезней.

По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37–37,9 °С), умеренную лихорадку (38–39,9 °С), высокую лихорадку (40–40,9 °С) и гиперпирексию (41 °С и выше).

Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение.

Хорошо, если клиническая картина заболевания совпадает с характерной температурной реакцией: началом и ее окончанием. Но бывают в практической работе ситуации, когда отличить лихорадку, вызванную болезнью, от нарушения регуляции температуры тела, известного под названием «привычная, или конституциональная, гипертермия», очень сложно. Лихорадку неизвестной этиологии, появляющуюся у практически здоровых людей, называли еще термоневрозом [10]. Необходимо отметить, что для выяснения причин гипертермии эти лица, как правило, госпитализируются в различные клиники, где подвергаются разнообразным исследованиям и где им ставятся различные диагнозы. Обоснованное мнение о причине такой гипертермии может быть вынесено иногда только по результатам многолетних наблюдений и исследований. Этот контингент больных в дальнейшем относится к лицам с лихорадкой неясного генеза (ЛНГ). Остановимся на ней подробнее.

ЛНГ остается одной из сложнейших проблем в медицине. Нередко клиническая практика предлагает врачу настоящие головоломки, когда происхождение такой лихорадки остается неясным в течение длительного времени [11]. Под повышением температуры неясного генеза (по зарубежной терминологии — fever of unknown origin (FUO)) подразумевают [12]:

Ø наличие температуры тела 38 °С и выше;

Ø продолжительность лихорадки 3 недели и более или периодическое повышение температуры в течение этого срока (не менее 4 эпизодов за 2 недели);

Ø неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов. Существующие разногласия в литературе относительно случаев ЛНГ происходят из-за выбора критериев, использующихся для классификации больных с ЛНГ [9].

Причинами ЛНГ могут быть заболевания инфекционной природы (23–36 % случаев), злокачественные опухоли (до 50 %  случаев), системные заболевания соединительной ткани (10–15 % случаев). У части больных (10 %) ее причина остается не­выясненной [9].

Необходимо отметить, что в последнее десятилетие наблюдаются изменения в структуре этиологических факторов ЛНГ. Работы, опубликованные в 70–90-х годах прошлого столетия, были посвящены в основном ЛНГ инфекционного происхождения [3, 4, 11]. Лихорадки инфекционного происхождения уже не занимают основное место среди причин лихорадочных состояний. Сейчас, согласно данным литературы [8, 9] и нашим (неопубликованным) наблюдениям, на первое место среди причин ЛНГ вышли злокачественные новообразования.

Ряд авторов [3] считает, что ЛНГ в одних случаях возникает остро, в дру- гих — начинается незаметно. Первая, как правило, оказывается инфекционной, вторая в большинстве случаев вызывается опухолями и другими болезнями с хроническим течением.

Лихорадка очень часто [4, 9, 11] может наблюдаться при нередких хорошо известных практическому врачу заболеваниях, в большинстве случаев излечимых при своевременном их распознавании. И в то же время она доставляет много беспокойства как самим пациентам, так и врачу и требует упорства и терпения для определения ее причин.

Различают классическую, нозокомиальную (иммунодефицитную), нейтро­пеническую и ВИЧ-ассоциированную ЛНГ [12].

Классическую ЛНГ (температура тела более 38,3 °C) диагностируют при отсутствии выявленной причины после трех амбулаторных посещений, либо после одной недели интенсивного амбулаторного обследования, или после трехдневного обследования в стационаре. Наиболее часто этот вариант ЛНГ обусловлен инфекцией, диффузным заболеванием соединительной ткани или злокачественным новообразованием. В настоящее время этот перечень дополнен нами синдромом хронической усталости [5] и болезнью Лайма [9].

Нозокомиальная ЛНГ — повышение температуры тела более 38,3 °C при нескольких измерениях у больных, находившихся на стационарном лечении более 48 часов и не имеющих при поступлении явных признаков инфекции. В таком случае устанавливают диагноз ЛНГ, если причина повышения температуры не выяснена после трех дней обследования. Причинами такого варианта ЛНГ наиболее часто являются скрытые инфекции — синусит у интубированных больных, инфицирование катетеров, находящихся в венах, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, септический тромбофлебит, побочные действия лекарств, вирусные инфекции.

Иммунодефицитная нейтропеническая ЛНГ — повышение температуры тела более 38,3 °C при неоднократных измерениях, количество нейтрофилов в периферической крови менее 500 в 1 мм3. Диагноз устанавливают после неоднократного обследования как минимум трое суток, если причина повышения температуры не была найдена. Причинами такого варианта ЛНГ могут быть аспергиллез, кандидоз, вирус герпеса.

Диагноз ВИЧ-ассоциированной ЛНГ устанавливается при температуре тела более 38,3 °С при нескольких измерениях, безуспешном обследовании в течение более 4 недель амбулаторно либо 3 дней в условиях стационара, включая инкубацию микробиологической культуры, и доказанном инфицировании ВИЧ. Наиболее частые этиологические факторы ЛНГ представлены в табл. 1.

Причиной повышения температуры могут быть пирогенные жаронесущие лекарственные препараты, которые могут вызвать лихорадку. К ним относятся: аллопуринол, каптоприл, циметидин, клофибрат, эритромицин, гепарин, гидралазин, гипотиазид, тониазид, меперидин (демерол), метилдопа, нифедипин, фурадонин, пенициллин, дифенин (фенитоин), новокаинамид, хинидин [12, 13].

Значение детального изучения анамнеза заболевания и данных объективного обследования [6, 8] при ЛНГ отмечает ряд авторов [4, 8]. Это может выяснить частоту и длительность лихорадки, определить поражение кожных покровов, обнаружить увеличение лимфоузлов, патологические шумы со стороны сердца, а также уплотнения и объем­ные процессы в брюшной полости, что может явиться первым шагом к диагностике ЛНГ. Наличие какой-либо симптоматики может помочь заподозрить поражение того или иного органа или системы. Если симптоматика больше напоминает таковую при инфекционных заболеваниях, то ведущее значение приобретают микробиологические методы обследования. У лиц старших возрастных групп при нечетких изменениях температуры и наличии риска онкологических заболеваний следует предположить ­опухолевый процесс и заниматься поиском объемных процессов в органах и тканях.

Иногда больные умышленно вызывают повышение температуры. Если есть подозрение на аггравацию, следует измерять температуру повторно, при этом необходимо находиться у постели больного в течение всего времени, пока он будет измерять ее.

Очень важным моментом для выявления искусственной лихорадки является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела свыше 41,1 °С у взрослых при отсутствии озноба, потоотделения и плохого самочувствия пациента [11].

Лабораторные  и инструментальные  исследования при лихорадке

Больным с лихорадкой проводят, как правило, большое количество, порой сложных, исследований. Некоторых мы коснемся ниже. Следует сразу оговориться, что имеется даже специальный приказ МЗ Украины № 626, в котором регламентирован объем обследований при ЛНГ на догоспитальном этапе (амбулатория, поликлиника) и в стационаре [7].

Наибольшее диагностическое значение имеет морфологическое исследование мазков периферической крови. Подозрение на заболевание крови вынуждает проводить стернальную пункцию или трепанобиопсию с последующим исследованием качественного и количественного соста- ва гемопоэтических клеток, а в ряде случаев — соответствующие цитохимические и иммунологические исследования.

Биохимические исследования крови очень часто имеют небольшую диагностическую ценность, так как отражают вторичные изменения в организме, связанные с его реакцией в ответ на лихорадку.

Иммунологические исследования наиболее специфичны в случае необходимости диагностики ЛНГ при заболеваниях соединительной ткани.

При септических состояниях, сопровождающихся септицемией, целесообразным является посев крови для выявления возбудителя заболевания. Но это должно сопровождаться забором достаточного количества крови (не менее 30 мл) на высоте лихорадки и при этом неоднократно. Многие врачи, к сожалению, об этом не помнят.

Серологические исследования могут быть информативными при подозрении на заболевание, вызванное вирусом Эпштейна —  Барр, цитомегалию и амебиаз. Исследование агглютининов при ЛНГ редко приносит пользу, однако может способствовать выявлению еще встречающегося в наше время такого заболевания, как бруцеллез. Кожные диагностические пробы не имеют большого диагностического значения в распознавании ЛНГ вследствие их неспецифичности.

Внедрение в последние годы новых инструментальных методов обследования несколько облегчило диагностику лихорадки.

Рентгенографию целесообразно проводить только при наличии информации о вероятном поражении того или иного органа или системы.

Ультрасонография — один из широко рекомендуемых и используемых в настоящее время неинвазивных методов для исследования патологии в неполостных органах. Метод дает как положительные, так и отрицательные результаты, но помогает выявить объемные процессы в организме.

Радиоизотопное сканирование наиболее целесообразно для диагностики костных метастазов, признаков остеомиелита. Сцинтиграфия почек высокоинформативна при трудно диагностируемой обычными методами гипернефроме — злокачественной опухоли, часто дающей ЛНГ.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография используются для диагностики поражения лимфатических узлов забрюшинного пространства, абдоминальной формы лимфогранулематоза и других органных опухолей, которые часто также служат причиной ЛНГ. Компьютерная томография в ее различных модификациях прекрасно выявляет патологические изменения в печени, включая метастазы из других органных опухолей.

Биопсия — один из наиболее информативных методов диагностики ЛНГ. Проведение целесообразно при подозрениях на патологический процесс в органах и тканях, возникающих при проведении неинвазивных методов обследования.

Лечение лихорадки

При невозможности выяснения причин заболевания проводят пробное лечение по принципу diagnosis ex juvantibus. При подозрении на туберкулез — пробную терапию туберкулостатическими препаратами, при подозрении на аутоиммунные заболева- ния — глюкокортикостероидами. В качестве симптоматической терапии можно использовать парацетамол и ацетилсалициловую кислоту [9]. Однако, как показали наши многолетние клинические наблюдения, терапия ex juvantibus может оказаться «бумерангом» в раскрытии истинной причины заболевания и необходимости назначения патогенетической терапии, что может привести к поздней диагностике заболевания и неблагоприятному исходу. Следует также отметить, что метод пробной терапии, рекомендуемый некоторыми авторами [9] при лихорадке, имеет весьма ограниченную ди­агностическую ценность. Применение антибиотиков, сте­роидных гормонов (глюкокортикостероидов), противовоспалительных средств часто только запутывает и без того сложную диаг­ностическую задачу.

Некоторые авторы [4] отмечают, что при обращении больных с лихорадкой за медицинской помощью им, как правило, назначались антибиотики, сульфаниламидные и нестероидные противовоспалительные препараты, что способствовало изменению клинической картины заболевания и тем самым затрудняло диагностический поиск.

Терапия лихорадки должна быть этиопатогенетической после выявления причины заболевания.

Из нашего личного опыта можно отметить, что большинство случаев лихорадки сегодня имеют онкологическое происхождение. Реже причиной ее оказываются инфекционные заболевания. Еще реже возникают лихорадки, обусловленные группой так называемых коллагеновых болезней — заболеваний соединительной ткани.

Прогноз при лихорадке

Правильное и своевременное назначение адекватных диагностических методов обследования приводит к установлению диагноза почти у 90 % больных с длительно протекающими лихорадками. Смертность велика, как правило, у больных пожилого возраста, причинами ее являются поздняя обращаемость и инкурабельность заболеваний. Среди умерших (10 %) менее чем у половины выявляют потенциально излечимые заболевания [8].

Заболевание лихорадкой может продолжаться до 5 лет [4], и в ряде случаев диагноз не устанавливается даже на аутопсии, несмотря на предшествующее тщательное клиническое лабораторное и инструментальное обследование. Вместе с тем описаны случаи спонтанного выздоровления, связанные, очевидно, с нарушением в центре терморегуляции — термоневрозом [4].

Заключение

Лихорадка является одной из сложных проблем современной медицины. Наличие сложных методов обследования, компьютеров, способных изменить эту ситуацию, в ряде случаев не служит ключом к разгадке заболевания. Мы полагаем, что среди важнейших методов ее диагностики, помимо параклинических методов обследования, важную роль должны играть тщательный сбор анамнеза, данные неоднократного объективного обследования. Подробный сбор анамнеза может выявить роль профессионального и эпидемиологических факторов, которые в первый раз не привлекли к себе пристального внимания. Особое внимание необходимо уделять перенесенным болезням, операциям, инфекциям. Необходимо определить, не ездил ли больной в последнее время в качестве туриста в страны с жарким климатом (Африка, Юго-Восточная Азия), где он мог бы заразиться болезнями, не характерными для мест его постоянного проживания. При повторном физикальном обследовании необходимо тщательно искать очаги скрытой хронической инфекции.

При интерпретации параклинических методов обследования необходимо относиться к ним с тщательностью во избежание ошибок. Наиболее ответственные исследования должны проводиться повторно.

Игнорирование этих важных моментов в диагностике лихорадки является причиной неуточненных диагнозов, приводящих порой к трагическим последствиям.