Газета «Новости медицины и фармации» 8 (410) 2012

Предисловие

Уважаемые коллеги! Мы живем в бурно развивающемся мире, в котором ежедневно обновляются знания и понимание механизмов развития болезней. За последние 10 лет совершен значительный рывок в диабетологии, получены новые сведения о большой группе заболеваний (около 30 патологических состояний), сопровождающихся гипергликемией, которую мы привыкли называть сахарным диабетом. Новые знания с трудом пробивают себе дорогу среди устоявшихся, консервативных, привычных, но уже устаревших воззрений. Понимая, что у врачей не всегда хватает времени на анализ публикаций, мы начинаем серию статей о научных взглядах на диагностику, патогенез и лечение сахарного диабета.

Введение

На сегодняшний день частота всех форм сахарного диабета (СД) в разных странах мира составляет около 6,0–7,0 %. Например, в США — 6,04–8,3 %, Канаде и Европе — 6,5 %, Азии и Латинской Америке — 6–7 %. Самая высокая распространенность СД отмечена в странах Ближнего Востока: в Объединенных Арабских Эмиратах — 18,7 %, Саудовской Аравии — 16,8 %, Бахрейне — 15,4 %.  По официальной информации Министерства здравоохранения, в Украине СД диагностирован у 2,67 % населения (1 млн 300 тыс.) [1]. Однако получается, что украинцы более здоровы, чем жители многих других стран. Такая разница объяснима лишь неэффективной диагностикой СД в Украине, как и многих других заболеваний, особенно с учетом существования преддиабета (относительно новый термин, объединяющий все нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН)). Частота преддиабета в западных странах примерно равна выявленным случаям диабета (около 5–10 %), в США он диагностируется у 25 % населения, а в Украине такие нарушения статистически не учитываются, а значит, ничего не известно и об их распространенности.

Точная диагностика нарушений углеводного обмена зависит от применения современных лабораторных методик, алгоритмов и классификаций. К сожалению, имеющиеся в наличии у врачей в Украине протоколы оказания медицинской помощи больным с сахарным диабетом не всегда точны, содержат ошибки, устаревшие сведения и абсолютно не направлены на профилактику этой группы нарушений. Ниже мы осветим современные подходы, существующие в высокоразвитых странах мира.

В разных странах существуют специальные интернет-сайты, где каждый желающий может получить необходимую информацию о СД или обсудить ее. Так, в Великобритании пациенты могут в онлайн-режиме на странице сайта оценить свои шансы на развитие СД (http://www.diabetes.org.uk/riskscore). В Австралии каждый пациент с выявленным СД, заполнив стандартную форму на сайте, официально регистрируется в Национальной ассоциации диабетологии и получает возможность быть включенным в государственные или благотворительные программы медицинской помощи таким больным, с ними автоматически связываются работники социальных служб.

Классификация нарушений  углеводного обмена

В 1999 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) одобрила новую на тот момент классификацию СД [2], предложенную Американской диабетической ассоциацией (АДА) в 1997 году [3] и повторно подтвержденную ВОЗ/МДФ (Международная диабетическая федерация) в 2006 году (табл. 1).

На момент создания эта классификация была революционной, принципиально новой, учитывающей научные представления о патогенезе СД, новые принципы диагностики. В соответствии с ней из обихода врачей исчезли такие термины, как «инсулинозависимый» и «инсулинонезависимый СД», которые давно (уже 13 лет) не должны официально использоваться медицинскими работниками. Но, как часто бывает, старое изжить сложно. На сайте ВОЗ можно прочитать, что это старые, неприменяемые названия. Последней страной, в которой официально вынуждены были специальным распоряжением в 2011 году искоренить употребление этих терминов, стала Великобритания.

Сложность для врачей заключается в том, что Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) утверждена еще в 1995 году, а значит, содержит устаревшие данные об уже не действующей классификации СД. Выходом из такой ситуации в ряде ведущих стран стало ежегодное переиздание нового национального пересмотра МКБ-10  вплоть до 2012 года с внесением исправлений и коррекцией всех недочетов. В Украине этого не произошло. Поэтому нам следует учитывать, что МКБ-10 — это не клиническая, а статистическая (и устаревшая) классификация болезней. Диагнозы больным должны выставляться с учетом современных клинических классификаций и рекомендаций ведущих организаций (ВОЗ, МДФ и др.), а кодироваться для статистического учета — по какой ни есть МКБ-10.

Примерно с 2006 года в мире начал активно применяться новый термин «преддиабет», объединяющий два нарушения углеводного обмена — НТГ и НГН. Особенностью является то, что они имеют важное практическое значение, поскольку при своевременном выявлении могут быть профилактированы по отношению к СД 2-го типа у 60 % пациентов.

По американскому стандарту оказания медицинской помощи (2011–2012 гг.), обновляемому ежегодно, при такой профилактике должны быть задействованы низкокалорийная диетотерапия, активация двигательного режима (не менее 30 минут/день). С 2011 года стандарт позволяет в профилактике СД 2-го типа, на этапе преддиабета, использовать единственный таблетированный сахароснижающий препарат — метформин [4]. Терапия метформином в профилактике СД 2-го типа возможна у всех пациентов с НТГ и НГН или при уровне гликозилированного гемоглобина (НbA1c) 5,7–6,4 %, особенно у пациентов с индексом массы тела ≥ 35 кг/м2, в возрасте моложе 60 лет и у женщин, имеющих в анамнезе диабет беременных [5].

Новое в диагностике  сахарного диабета

Начиная с 2006 года во всех развитых странах изменились подходы к диагностике и лечению диабета. В 2009 году международный экспертный комитет по СД, куда входят ведущие эксперты Американской диабетической ассоциации, Европейской ассоциации изучения диабета (ЕАИД) и Международной диабетической федерации (МДФ), после анализа научных данных пришел к единому мнению о том, что стандартный тест толерантности к глюкозе, ввиду его низкой сопоставимости (24 % несовпадений), больше не следует считать золотым стандартом. Вместо него рекомендуется использование гликозилированного гемоглобина (НbА1с) в качестве нового стандарта в диагностике СД (только 11 % несовпадений) [6].

Поэтому в американском стандарте оказания медицинской помощи больным СД с января 2010 года определение уровня НbА1с в крови является тестом № 1, а критерии ВОЗ 1999 года не отменяются и лишь отодвинуты на второй план [4, 5, 7].

Критерии диагностики  манифестного сахарного  диабета (ада 2010–2012 гг.;  Воз 1999, 2006, 2011 гг.)

1. НbA1с ≥ 6,5 %. Тест должен быть выполнен в лаборатории, с использованием достоверного и стандартизованного метода.

2. Гликемия натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл). Предшествующее воздержание от приема пищи на протяжении не менее 8 часов.

3. Глюкоза плазмы крови через 2 часа после проведения стандартного теста толерантности к глюкозе ≥  11,1 ммоль/л (200 мг/дл). Тест должен быть выполнен, как описано в методике ВОЗ, с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 грамм безводной глюкозы, растворенной в воде.

4. У пациентов с классическими симптомами гипергликемии или гипергликемического криза случайная глюкоза плазмы крови ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

Крайне важным моментом, на который при диагностике нарушений углеводного обмена обычно не обращают внимания, является необходимость получения двух результатов измененного анализа в разные дни. Поэтому ставить диагноз на основании лишь одной пробы неправильно. Исключением является ситуация, при которой разные тесты (глюкоза и НbА1с) получены одновременно и оба совпадают. Это свидетельствует о наличии СД. Тогда отпадает необходимость повторного диагностического исследования в другой день.

Гликозилированный  гемоглобин

В 2011 году ВОЗ также приняла официальное решение, позволяющее использовать НbА1с как маркер для диагностики СД и других нарушений углеводного обмена [7, 8].

Сегодня НbА1с рассматривается как самый важный диагностический маркер нарушений углеводного обмена, главный критерий для принятия решения о необходимой тактике лечения СД, что отражено во всех без исключения существующих алгоритмах (АДА, ЕАИД, МДФ и др.); он признан золотым стандартом компенсации СД. Например, уровень НbА1с 5,7–6,4 % свидетельствует о наличии преддиабета, ≥ 6,5 % — о СД, а 8 % или больше — о его декомпенсации [7, 9]. Если концентрация НbА1с  9 % или выше — это сигнал для немедленного пересмотра тактики лечения СД, а при его первичной диагностике —  о начале применения инсулинотерапии. Динамический контроль НbА1с наглядно и точно показывает ситуацию в целом, его принято исследовать 1 раз в 3 месяца у пациентов с нестабильным течением СД, а при стойкой компенсации СД — 1 раз в 6 месяцев.

Нормальный уровень глюкозы натощак

Уже более 12 лет единой стандартной средой для определения концентрации глюкозы в крови является венозная плазма, а стандартной методикой — оксидазный метод. Цельная и периферическая кровь —  нестандартные биологические среды. Все современные аппараты (глюкометры (пери- ферическая цельная кровь), биохимические анализаторы (венозная сыворотка)) пересчитывают конечные результаты на стандартную среду. При осуществлении диагностики СД или других нарушений углеводного обмена следует обязательно учитывать и несколько других важных нюансов.

Особенности лабораторной  диагностики сахарного  диабета и преддиабета

1. Анализ должен быть выполнен в сертифицированной лаборатории.

2. Измененный результат глюкозы в крови или НbА1с должен быть повторно подтвержден (тест проводится не менее 2 раз), что исключает вероятность лабораторной ошибки.

3. Стандартом является определение глюкозы в плазме венозной крови (!). Стандартная среда — венозная плазма крови; стандартная методика — оксидазный метод определения глюкозы.

4. Все выпускаемые с 2000 г. приборы, в том числе портативные глюкометры (цельная периферическая кровь) и автоматические анализаторы, пересчитывают конечный результат на венозную плазму.

5. В диагностике СД допускается использование сертифицированных портативных глюкометров, которые обладают высокой точностью [10].

6. Стандартный тест толерантности к глюкозе проводится только пациентам с уровнем гликемии натощак (перед тестом) в пределах 5,5–6,9 ммоль/л  и противопоказан при исходном уровне гликемии ≥ 7 ммоль/л.

7. В качестве диагностического маркера или методики динамического контроля не рекомендуется использовать исследование уровня глюкозы в моче.

Главной распространенной в Украине диагностической ошибкой является попытка использования старых нормативов и различных биологических сред, таких как цельная кровь.

В настоящее время, по рекомендации экспертов ВОЗ (1999 года [2] и обновления 2006 года [11]), у здорового человека натощак глюкоза в венозной плазме должна быть < 6,1 ммоль/л (т.е.  6,0 ммоль/л или ниже). Но следует отметить, что эксперты ВОЗ, разрабатывая критерии диагностики нарушений углеводного обмена, не ставили перед собой цель предложить нижнюю границу нормы для гликемии (!). Ее официально не существует.

Зная верхний предел гликемии, мы понимаем, что называть гипергликемией, но, не зная нижней границы, не можем сказать, что считать гипогликемией.

На сегодняшний день в мире существует две точки зрения на то, что считать нормогликемией, — вышеназванный вариант ВОЗ и американский стандарт (2003–2012 гг.), принятый в Северной и Южной Америке, Австралии и других странах. Последний с научной, практической и экономической точек зрения является наиболее обоснованным.

Если разобраться и проанализировать старые критерии гликемии для цельной крови (3,3–5,5 ммоль/л), которые фигурируют в большинстве украинских учебников, и применить к ним коэффициент перерасчета (0,102 + 1,066 х капилл. кровь), то окажется, что нормальный диапазон глюкозы натощак должен составлять 3,6–6,0 ммоль/л. Именно такую биохимическую константу традиционно использовали американские врачи до 2003 года.

В 2003 году международная группа экспертов Американской диабетической ассоциации, при анализе научных данных, пришла к решению о целесообразности снижения верхнего предела гликемии с 6,0 до 5,5 ммоль/л в венозной плазме, а в 2005 году совместно с научной группой по гликемиям — повысить нижнюю границу и считать гипогликемией уровень глюкозы натощак 3,9 ммоль/л и ниже.

Самое последнее решение об уровне глюкозы натощак у здоровых людей принято IDF и опубликовано в 2011 году [12]: в венозной плазме он составляет 3,6–5,5 ммоль/л.

Следует отдать должное и сделать комплимент разработчикам украинского стандарта — «Протоколов оказания медицинской помощи пациентам с СД» (Приказ № 356, 2009), который ориентирует врачей на нормальный диапазон гликемии 4,1–6,0 ммоль/л (> 4,0 —  < 6,1 ммоль/л) [13], что, тем не менее, отличается от решений, принятых в последние 3 года (табл. 2).

Таким образом, Украина нуждается в принятии современного стандарта оказания медицинской помощи больным с разными формами СД (диабетом LADA, беременных и другими специфическими типами, а не только СД 2-го типа), в котором будут решены путем консенсуса вопросы диагностики, лечения, мониторинга и профилактики диабета. Должны быть исправлены старые просчеты и определены взаимосвязанные понятия — нормогликемия, гипергликемия и гипогликемия.

Мы считаем, что с учетом последних тенденций от использования критериев нормогликемии ВОЗ следует отказаться (отсутствует нижняя граница нормы), а за основу принять научно обоснованный стандарт, утвержденный АДА (4,0–5,5 ммоль/л) или IDF (3,6– 5,5 ммоль/л).