Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

Вживання дітьми психоактивних речовин (ПАР) є однією із найактуальніших суспільних проблем, що потребує розробки та впровадження ефективних профілактичних технологій. За даними дослідження «Молодь та молодіжна політика в Україні: соціально­демографічні аспекти» (2010), перше вживання наркотичних речовин у 32 % респондентів відбулось у віці 12–16 років, ще у 32 % — від 17 до 18 років. Про вживання наркотичних речовин принаймні один раз на тиждень протягом останніх 30 днів перед опитуванням повідомили 4 % тих, хто мав досвід вживання наркотиків, та 13 % повідомили, що вживали наркотики рідше одного разу на тиждень. Найбільшим цей відсоток виявився серед підлітків 15–17 років — 22,2 %.

Результати періодичного міжнародного дослідження серед шкільної молоді «Здоров’я та поведінкові орієнтації дітей шкільного віку» (HBSC) (2010) показують, що 16 % всіх учнів у своєму житті мали досвід вживання марихуани або гашишу. За останні 12 місяців вживали наркотичні речовини 8 % учнів. Про досвід уживання наркотичних речовин протягом останніх 30 днів повідомили 4 % учнів, із них найбільше учнів ПТНЗ та ВНЗ І–ІІІ рівня акредитації — по 3 %, а найменше — 1,5 % — учнів 10–11 класів загальноосвітніх шкіл. В усіх вікових категоріях хлопці вживали наркотики в середньому у 2 рази частіше, ніж дівчата. Суттєва різниця в рівні споживання марихуани виявилась серед дівчат ПТНЗ порівняно з дівчатами того самого віку із загальноосвітніх шкіл. Так, про вживання марихуани 1–2 рази протягом життя зазначили 4 % дівчат із загальноосвітніх шкіл та по 8 % дівчат із ПТНЗ, ВНЗ I–II рівня акредитації та 10 % дівчат із ВНЗ І–ІІІ рівня акредитації. Про вживання пива протягом останніх 30 днів до проведення дослідження зазначили 63 % учнів, про вживання вина або шампанського — 41 %. При цьому частота вживання домашніх міцних алкогольних напоїв становить 7 %, домашнього вина — 26 %.

З усіх наркотичних речовин, що вживає молодь, найбільш поширеними виявились марихуана та гашиш. 7,9 % учнівської молоді вживали марихуану 1–2 рази впродовж життя, а 0,8 % — уживали 40 і більше разів. Також результати свідчать про досить істотне збільшення вживання «клубного» наркотику екстазі. Істотно зросла в останні роки частка тих, хто долучився до першого вживання марихуани або гашишу в юному віці. Навіть у віці до 9 років марихуану або гашиш вперше спробували 1,3 % хлопців та 0,4 % дівчат. Так, за даними дослідження, у віці 15 років хлопці значно частіше за дівчат (7,1 проти 3,5 %) починають вживання марихуани або гашишу.

Найпоширенішим механізмом отримання першого наркотику молоддю виявилася пропозиція спробувати його у референтній групі (компанії друзів і знайомих), і 1,7 % хлопців та 0,7 % дівчат повідомили, що вони не хотіли виділятися з компанії. Разом із тим важливо виокремити дані, що підтверджують факт перевищення серед дітей у середньому майже в 9 разів показників захворюваності на гостру інтоксикацію від наркотичних речовин щодо показників зареєстрованих наркотичних розладів.

Стан сп’яніння, який відчували учні за останні 30 днів, мав місце у 18,7 % респондентів, серед яких 21,8 % — хлопці, 16,2 % — дівчата. За останній місяць в основному учні відчули стан сп’яніння 1–2 рази. Про це повідомили 12,9 % респондентів, серед яких хлопців виявилось дещо більше, ніж дівчат, а саме 13,7 та 12,2 % відповідно. Про стан сп’яніння 3–5 разів повідомили майже у 2 рази більше хлопців, ніж дівчат (4,2 % серед хлопців проти 2,6 % дівчат).

Аналіз контингенту госпіталізованих з отруєннями дітей у м. Києві показав, що з 277 госпіталізованих було 183 хлопчики та 94 дівчини (співвідношення 2 : 1). 19 госпіталізованих дітей були віком 1–6 років (6 %), 227 із 277 (майже 80 %) — віком 7–15 років і 31 дитина (14 %) — 16–18 років. Як бачимо, найбільш ризиковим віком для виникнення отруєння психоактивними речовинами (80 % усіх випадків) є 7–15 років — вік поведінкових експериментів і одночасно, що важливо, вік порівняно низького рівня споживання алкоголю.

Ці спостереження корелюють із даними епідеміологічних досліджень, які свідчать, що перша спроба будь­яких алкогольних напоїв у левової частки тих, хто вживав алкогольні напої, відбувається саме у віці до 13 років. Так, 47,8 % учнів перший раз у житті вживали пиво у віці 13 років і менше. У цьому ж віці 51,5 % учнів уперше вживали шампанське, 41,7 % — слабоалкогольні напої та 14 % учнів — міцні алкогольні напої. Стосовно гендерної відмінності у віці першого вживання алкогольних напоїв виявилось, що хлопців, які вперше випили пиво у віці до 13 років, більше, ніж дівчат, — 54,5 проти 42,2 % відповідно.

Проведене дослідження показало також, що на відміну від домінуючих в українському суспільстві уявлень отруєння наркотичними і порівнянними речовинами зустрічалися у госпіталізованих дітей на порядок рідше, ніж алкогольні. Цей факт є однозначним підтвердженням суттєво більшої поширеності й ризикованості алкогольної поведінки серед українських дітей, ніж наркотичної. Важливо відзначити не тільки суттєво більше поширення вживання дітьми алкоголю, ніж наркотичних речовин, але й очевидне домінування дитячої ризикової алкогольної поведінки (вживання алкоголю зі шкідливими наслідками) над наркотичною. Про це, приміром, свідчить і те, що у Києві отруєння школярів у 59,8 ± 3,0 випадку на 100 госпіталізованих були обумовлені саме алкоголем.

Зіставлення даних нашого дослідження показало подібність характеру та структури алкогольної поведінки українських дітей та підлітків до їх європейських ровесників, що, у свою чергу, збігається також з іншими спостереженнями щодо порівняльної характеристики алкогольної поведінки українських підлітків та їх ровесників з інших країн Європи. У житті сучасних дітей, які вже вживають алкогольні напої, дедалі зростає значення окремого епізоду алкогольної поведінки, одного окремого випадку, одного вживання.

Європейський моніторинговий центр із наркотиків та наркотичної залежності у вступі до Книги стандартів якості ЄС в галузі профілактики визначає для себе завдання профілактики: допомога молоді у структуризації поведінки, можливостей і систем забезпечення життя у зв’язку з численними впливами та вимогами з боку соціальних норм, взаємодії з однолітками, умов проживання чи просто їх індивідуальних особливостей. Дещо спрощуючи, можна сказати, що стратегії профілактики в середовищі націлюються на соціальні норми, універсальна профілактика зосереджується на розвитку навичок і взаємодії з однолітками, селективна профілактика фокусується на умовах проживання та соціальних чинниках, а індикативна профілактика займається індивідуальними особливостями і психопатологією.

На відміну від значної кількості країн світу, Україна не має на сьогоднішній день програм протиалкогольних та протинаркотичних дій і в умовах відчутного дефіциту коштів продовжує робити акцент на необґрунтовано витратних та часто застарілих формах протиалкогольної та протинаркотичної роботи, ігноруючи сучасні, доказові профілактичні підходи, які довели свою результативність та високу економічність у багатьох країнах світу.

З урахуванням вищезазначеного, а також того факту, що існуючі на сьогодні в Україні профілактичні заходи, зорієнтовані на зниження поширення вживання ПАР тільки серед учнівської молоді, є малоефективними, групою провідних вітчизняних фахівців у взаємодії з авторитетними міжнародними організаціями та на підставі досліджень дітей та підлітків — учнів шкіл Чернівецької, Київської, Закарпатської областей та м. Києва (всього 1870 осіб), розроблена та апробована у школах вищезгаданих регіонів комплексна багаторівнева система медико­соціальної профілактики вживання ПАР у дітей та підлітків. Основна ідея цієї системи — сформувати в учнів відповідальне ставлення до власного здоров’я у профілактичній співпраці з їх батьками та персоналом школи, що базується на навчанні здоровому способу життя на засадах розвитку життєвих навичок та створення можливостей впливу на основні негативні наслідки вживання дітьми ПАР, а саме шкідливі.

Розроблена комплексна система заходів протиалкогольного та протинаркотичного спрямування для шкільної молоді включає в себе щонайменше 3 основні складові, направлені безпосередньо: 1) на дитячі контингенти; 2) вчителів; 3) батьків, що є принциповою відмінністю. Кожна з даних цільових груп потребує використання власного набору технологічних профілактичних прийомів. Це, у свою чергу, дозволяє повною мірою скористатися перевагами, які має школа як унікальне місце, в якому зустрічаються інтереси батьків, дітей і освітян.

Виховна протинаркотична та протиалкогольна програма як складова комплексної багаторівневої системи профілактики вживання ПАР спрямована на учнів 1–11­го класів загальноосвітніх навчальних закладів I–III ступенів навчання і членів їх родин. Значна частина результатів сучасних досліджень показує, що програми профілактики, спрямовані на сім’ю, не тільки є успішними, але й розширюють можливості батьків щодо здорового розвитку та ефективного виховання своєї дитини. Батьки відіграють важливу роль у формуванні навичок безпечної поведінки дитини, в тому числі в її стійкій впевненій відмові від наркотиків та алкоголю.

Тематичний блок програми для батьків під час профілактичних занять акцентує увагу батьків саме на тих особливих моментах у сімейному житті, які допоможуть у формуванні особистісного захисту дитини та у зменшенні факторів ризику, пов’язаних з уживанням наркотиків та алкоголю.

Кожний етап навчання дитини в школі має відповідні до віку ризики. Останні можуть бути прямі та непрямі, соціальні та особистісні. Звичайно саме підлітковий вік визначається піком ризикованої поведінки людини, але це ще більше підтверджує факт про важливість початку профілактичних дій серед учнів початкових класів. Одночасно період пізнього дитинства та ранній підлітковий період (7–15 років) є вирішальним для можливості формування корисних навичок та вмінь.

Важливе місце у згаданій профілактичній програмі належить таким цілям:

— мотивуванню учнів на активну взаємодію під час занять;

— включенню у роботу в загальній та малих групах;

— зацікавленості тематичним матеріалом та можливості його ефективного засвоєння.

Тому тематичні блоки програми відповідають віковим особливостям учнів, а саме:

1. Уроки для учнів першого ступеня навчання мають профілактичне спрямування з акцентом на понятті «моє здоров’я» (навички підтримки здорового способу життя).

2. Уроки для учнів другого ступеня навчання мають профілактичне спрямування з акцентом на понятті «моє рішення» (навички прийняття рішення та критичне мислення).

3. Уроки для учнів третього ступеня навчання мають профілактичне спрямування з акцентом на понятті «мій вибір» (самовизначення та власна життєва позиція).

Завдання профілактичного курсу. Профілактичний курс, орієнтований на учнів 1–11­го класів, має на меті запобігання вживанню ними психоактивних речовин, шляхом:

— систематичного проведення профілактичних занять;

— підвищення соціальної та особистісної компетентності учнів;

— забезпечення цілісного інформування і навчання з питань попередження ВІЛ­інфікування, наркотичних та алкогольних проблем;

— формування навичок підтримки здорового способу життя;

— формування навичок особистісного захисту.

Форма, методи та місце профілактичного курсу в системі навчально­виховного процесу. Сучасний підхід до протинаркотичної та протиалкогольної роботи об’єднує профілактичні інформування й навчання. Профілактична робота з учнями проводиться у формі нетрадиційних уроків з елементами інтерактивного навчання, що поєднані з системою виховних годин класного керівника (позакласних годин) і відповідають їх часовим рамкам — 45 хв. Ведучим профілактичного курсу є класний керівник. На заняттях значна увага приділена практичним вправам, груповому обговоренню, що дозволяє ефективно формувати захисні механізми, послабити фактори ризику вживання психоактивних речовин.

Суттєвою відмінністю даного профілактичного курсу є застосування сучасної, нової для української школи форми профілактичної роботи — короткі інформаційні та навчальні інтервенції, що стали поширеним інструментом протиалкогольної та протинаркотичної профілактики у десятках країн світу. Така форма профілактичної роботи, наприклад, вдало вписується в систему батьківських зборів, не перевантажує вчителя і, головне, позитивно сприймається батьками, оскільки має певні переваги для них на відміну від лекцій та тренінгів. Навчальні та інформаційні інтервенції здебільшого передбачені в межах 5–15, лише іноді до 40 хв. Під час коротких інтервенцій, на яких батьки взаємодіють один з одним та з ведучим, вони отримують профілактичну інформацію у формі профілактичних підказок для акцентування на головних питаннях теми або інформаційних листків для самостійного ознайомлення. Розроблена система також пропонує викладені в інтерактивній формі, доступній для батьків дітей різних вікових груп, методичні розробки профілактичних занять із батьками для їх використання класними керівниками під час батьківських зборів.

Використання сучасних клінічних діагностичних підходів при підготовці і розробці програми і в роботі з різними дитячими контингентами дозволило обґрунтувати та вдосконалити зміст і структуру профілактичних уроків, занять із батьками, коротких профілактичних інтервенцій тощо. Структурною та методологічною базою для цього стала МКХ­10 та її розділи, що включають психічні й поведінкові розлади внаслідок уживання ПАР, клінічні діагностичні критерії вживання ПАР зі шкідливим наслідками та залежностей, у тому числі й у дітей.

Важливим аспектом у роботі є впровадження та апробація згаданих медико­педагогічних профілактичних програм, що складаються з чотирьох рівнів: а) національного; б) експериментального; в) рівня оцінки на відповідність європейським Стандартам профілактичної протинаркотичної роботи; г) міжнародного рівня оцінки. Кожен із цих рівнів передбачав  значну кількість фахових дій, що дозволило забезпечити всі потреби в оцінці такого складного і високотехнологічного продукту, як шкільна профілактична програма, орієнтована на дітей, їх батьків та персонал навчальних закладів.

А. Національний рівень оцінки якості й ефективності. Тривалість робіт на національному рівні оцінки якості й ефективності профілактичної програми склала близько 3,5 року (2008–2011). Були визначені регіони та загальноосвітні навчальні заклади І–ІІІ ступенів для апробації програми (Чернівецька, Київська, Закарпатська області та м. Київ) та її (апробації) терміни. Перед проведенням апробації був підготовлений і виданий комплект профілактичних матеріалів, що складається з 17 книг: 12 робочих зошитів для учнів всіх класів та 5 керівництв для вчителів і батьків. Наявність комплекту матеріалів надала можливість випробувати програму практично в різних умовах реального впровадження програми в школах.

Після завершення основного етапу апробації у школах програма була рецензована у встановленому порядку, у тому числі і в Академії педагогічних наук України, і, як висновок, листом МОН України від 23.12.2009 р. № 1/11­10466 була рекомендована для використання в школах. У другій половині 2010 року спільно з Центральним інститутом підвищення кваліфікації вчителів МОН України проведені також семінари з учителями­методистами обласних інститутів підвищення кваліфікації вчителів для опрацювання їх участі в подальшому впровадженні профілактичної медико­педагогічної програми в школах усіх без винятку областей України.

Протягом 2011 року розроблені та передані на затвердження МОЗ в установленому порядку накази МОЗ України «Про розвиток і удосконалення надання токсикологічної допомоги дітям» і «Про комплекс заходів із профілактики вживання наркотичних засобів та алкоголю, раннього виявлення, лікування та реабілітації дітей, які споживають алкогольні та наркотичні засоби». В останньому з цих двох наказів зокрема відмічається: «…На виконання доручення Президента України В.Ф. Януковича від 24.05.2011 № 1­1/968 пункт на сторінці 4: «Розробити комплекс заходів із профілактики вживання наркотичних засобів не за медичним призначенням, у тому числі проводити активне антинаркотичне пропагування з метою формування у дітей шкільного віку психологічного імунітету до вживання наркотичних засобів, роз’яснювальну роботу серед дітей, учнівської та студентської молоді щодо недопущення вживання психоактивних речовин, а також опрацювати питання щодо впровадження навчальних програм антинаркотичного змісту»; постанови міжвідомчої наради керівників центральних органів виконавчої влади та правоохоронних органів від 20 вересня 2010 року та з метою формування у дітей шкільного віку психологічного імунітету до вживання наркотичних засобів, проведення роз’яснювальної роботи серед дітей, учнівської молоді щодо недопущення вживання психоактивних речовин, раннього виявлення, лікування та реабілітації дітей, які споживають спиртні напої та наркотичні засоби НАКАЗУЮ:

1. Затвердити:

1.1. Карту профілактичного моніторингу здоров’я дитини та попередження ризиків алкогольних та наркотичних проблем, що додається.

1.2. Інструкцію щодо заповнення форми облікової документації «Карта профілактичного моніторингу здоров’я дитини та попередження ризиків алкогольних та наркотичних проблем», що додається.

1.3. Рекомендації для медичних працівників для профілактичної консультації батьків (законних представників) дитини шкільного віку, що додаються.

1.4. Анкету щодо інформування батьків з питань попередження у дітей та підлітків вживання спиртних напоїв та наркотичних засобів, що додається.

2. Начальникам головних управлінь, управлінь охорони здоров’я Донецької, Дніпропетровської, Вінницької, Одеської обласних та Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально­профілактичних закладів МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження цього наказу.

2.2. Надавати МОЗ України інформацію про стан виконання цього наказу щоквартально протягом року з дня його реєстрації.

3. Директору Департаменту кадрової політики та запобігання корупції, ректорам вищих навчальних медичних закладів III–IV рівнів акредитації забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм.

4. Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення довести цей наказ до відома міністерств та відомств, у сфері управління яких є заклади охорони здоров’я».

Б. Експериментальний рівень оцінки якості й ефективності. Результати експериментального рівня оцінки були використані як на національному, так і для міжнародного рівня оцінки якості та ефективності програми, про який мова піде нижче. Паралельно з апробацією профілактичної медико­педагогічної програми та її подальшим удосконаленням у 2007–2011 роках та з метою оцінки її ефективності та якості нами було проведене якісне дослідження шляхом глибинного інтерв’ювання цільових аудиторій загалом у 22 фокус­групах, з яких проведення 12 фокус­груп було передбачено наказом МОН України № 423 від 18.05.2008 р. Групові інтерв’ю проводилися в формі групових дискусій за заздалегідь розробленими сценаріями з групами типових представників частини населення (подібних за основними соціальними характеристиками), що опинилися в полі зору групи. Фокус­групи проводились безпосередньо в місцях апробації програми, а саме: у педіатричних закладах та визначених для цього школах Чернівецької, Закарпатської областей та м. Києва, у школі № 1 м. Сквира Київської області, дитячій лікарні «ОХМАТДИТ»
та Українському центрі дитячої токсикології, інтенсивної та еферентної терапії МОЗ України, і були спрямовані на всі активні смислові фрагменти профілактичної медико­педагогічної програми і на всі цільові контингенти та членів всіх референтних груп, які опинилися в полі дії програми. Практикувалися також «мозкові штурми» та неструктуровані обговорення програми, особливо при роботі та підготовці у 2010–2011 рр. шкільних психологів всіх областей України як майбутніх супервізорів програми.

Учасники фокус­груп не дали жодної негативної оцінки за такими темами обговорення: 1. Необхідність профілактичної програми такої спрямованості в школі. 2. Структура і зміст програми. 3. Охоплення програмою дітей всіх класів. 4. Необхідність участі батьків в профілактичній програмі. 5. Обсяги запропонованого матеріалу. 6. Якість обраного фахового інструментарію для програми. 7. Дизайн та образний ряд програми.

В. Оцінка на відповідність європейським Стандартам профілактичної протинаркотичної роботи. У 2011 році Європейський моніторинговий центр із наркотиків та наркотичної залежності видав друком один зі своїх новітніх і базових фоліантів «Європейські стандарти якості наркотичної профілактики». Сумарно книга містить 373 стандарти (принципи), 88 з яких є базовими стандартами і 285 — додатковими. За певних визначених умов 21 принцип зі згаданих 285 додаткових стає базовим. Таким чином, Книга Стандартів ЄС щодо наркотичної профілактики містить 109 базових і 264 додаткових стандарти. Майже кожен зі згаданих стандартів включає в себе декілька внутрішніх вимог, сумарно дещо більше 1300 вимог до протинаркотичних профілактичних програм у ЄС.

Впроваджувана в Україні комплексна багаторівнева система медико­соціальної профілактики вживання ПАР у дітей та підлітків була перевірена на відповідність усім без винятку європейським вимогам та Стандартам програм проти наркотичної профілактики. Для прикладу розглянемо розділи Книги Стандартів та порівняємо їх із новітньою українською профілактичною програмою. Так, розділ В Книги Стандартів ЄС має назву «Спілкування та залучення зацікавлених осіб».

Аналіз пункт за пунктом відповідності випробуваної профілактичної програми Стандартам ЄС в галузі протинаркотичної профілактики показав, що відповідно до Стандарту та європейських вимог українська профілактична програма повністю враховує багатоскладову природу профілактики наркотичних проблем, оскільки і сама є програмою, яка орієнтована щонайменше на три різноманітні референтні групи (дітей, батьків і вчителів) і використовує можливості спілкування різних контингентів населення з метою досягнення якнайбільшого профілактичного ефекту.

Проведений аналіз (особливо розділів В та 1.3. Опис потреб для обґрунтування інтервенції) показав повну відповідність впроваджуваної в Україні комплексної багаторівневої системи медико­соціальної профілактики вживання ПАР у дітей та підлітків 348 з 373 Стандартів ЄС для протинаркотичних профілактичних програм. Згадані 25 Стандартів ЄС стосуються умов або правил фінансової діяльності, які не стосуються  оцінюваної вітчизняної профілактичної програми.

Г. Міжнародний рівень оцінки якості і ефективності. До заходів цього комплексу роботи з оцінки якості та ефективності програми ввійшли всі кроки від підписання Меморандуму про співробітництво до завершення програми, що відбулося в період з 06.12.2007 по 20.12.2007 року включно. Всі проектні роботи були виконані під егідою ЮНІСЕФ. При цьому як програма, курована однією з агенцій ООН, вона проходила оцінку та внутрішнє рецензування за правилами ЮНІСЕФ як у поточному режимі, так і на заключних стадіях. Дещо пізніше, а саме у 2010 (робочий варіант) і 2011 рр. (фінальний варіант), програма була двічі представлена групам фахівців Ради Європи та Групи Помпіду, відомої світової організації, що спеціалізується на протинаркотичній діяльності, і отримала схвальну оцінку.

Як структурну основу комплексної української системи медико­соціальної протиалкогольної та протинаркотичної профілактики, спрямованої на учнів шкіл, їх батьків та вчителів, було використано найсучаснішу профілактичну програму, підтримувану Радою Європи, Life Scills. За загальною згодою робочої групи фахівців, враховуючи особливості України і в першу чергу невисокий рівень інформованості населення з алкогольних та наркотичних питань, головним напрямком розробки національної профілактичної програми став розвиток саме інформаційної її складової.

Таким чином, в результаті здійснених заходів нами доведена багаторівнева ефективність розробленої системи, спрямованої на попередження вживання ПАР дітьми та підлітками.