Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

Тревожно­депрессивные расстройства определяются как «состояния субъективного дистресса и эмоционального беспокойства», влияющие на выполнение социальных функций, работоспособность и качество жизни пациентов. Это наиболее часто встречающиеся не­психотические психические расстройства в популяции. Коморбидность этих расстройств служит предиктором течения любого заболевания и эффекта от проводимой терапии. До 15 % всех пациентов, обратившихся к врачу­терапевту, предъявляют те или иные жалобы, непосредственно связанные с проявлениями тревоги или депрессии [1, 2]. В 70 % всех клинических случаев депрессии сопровождаются тревожной симптоматикой [3]. Среди психотропных средств при лечении этих расстройств ведущее место занимают транквилизаторы — производные бензодиазепина, которые обладают широким спектром активности: анксиолитическим, седативным, миорелаксирующим, противосудорожным, снотворным и вегетостабилизирующим. Чаще всего из этой группы используется феназепам. При этом у пациентов наблюдается ухудшение когнитивных функций, а в ряде случаев — привыкание и возникновение синдрома отмены [4–6].

А поэтому в настоящее время бензодиазепиновые анксиолитики не могут рассматриваться как препараты первого выбора при тревожно­депрессивном синдроме. Как альтернатива бензодиазепинам для фармакотерапии тревожно­депрессивных расстройств предложен анксиолитик нового поколения небензодиазепиновой природы — этифоксин (Стрезам®). Он сохраняет мощный противотревожный эффект, присущий бензодиазепинам, обладает существенно более благоприятным профилем безопасности, а также обеспечивает максимальный комплайенс в процессе лечения [7, 8].

Этифоксин производится фирмой Biocodex (Франция) с 1979 года под торговым названием Стрезам®. Эффективность и безопасность Стрезама® исследователи связывают с его специфическим двойным механизмом, направленным на ГАМК­рецепторы бета­2 или бета­3 подтипов, и стимуляцией выработки нейростероидов, оказывающих анксиолитический эффект. Он усиливает влияние ингибирующей ГАМКергической системы, которая, в свою очередь, участвует в регуляции тревоги. Обладая сродством к хлорному каналу, соединенному с комплексом ГАМК­А­рецептора, этифоксин связывается с этими рецепторами путем аллостерического взаимодействия на участках, отличных от места связывания бензодиазепинов (действуют на ГАМК­А­рецепторы подтипа альфа­1). Другим механизмом этифоксина является стимуляция и бензодиазепиновых рецепторов митохондриального типа, которые контролируют синтез нейростероидов, оказывающих анксиолитический эффект.

Цель и задачи исследования. Настоящее исследование проведено с целью определения сравнительной эффективности препаратов этифоксина (Стрезам®) и гидазепама в комплексной терапии больных с тревожно­депрессивным расстройством невротического регистра.

Материал и методы исследования

Клиническое исследование носило открытый характер и проводилось на базе отделения пограничных расстройств в Днепропетровской областной психиатрической больнице.

Отбор больных осуществлялся с учетом общего прогноза эффективности комплексного лечения с применением небензодиазепинового анксиолитика этифоксина (Стрезам®).

Критериями включения в исследование являлись:

— добровольное информированное согласие;

— невротические смешанные тревожно­депрессивные расстройства, отвечающие критериям F 42.1 по МКБ­10;

— преобладание астенического радикала личности в преморбиде;

— перманентные формы аффективных расстройств непсихотического уровня (тревога, депрессия);

— признаки вегетативной дисрегуляции.

Критериями исключения являлись:

— выраженная психотравмирующая ситуация, предшествующая началу заболевания;

— сопутствующие соматические и неврологические заболевания (сердечно­сосудистые расстройства, нарушения функции печени и почек, черепно­мозговая травма, эпилепсия);

— злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами;

— прием лекарственных средств, оказывающих действие на центральную нервную систему (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, анальгетики, седативные);

— беременность;

— лица моложе 18 и старше 50 лет.

Выборка сформирована из 32 пациентов (25 женщин и 7 мужчин) зрелого возраста (20–50 лет), средний возраст 31 год. Длительность расстройств на момент обследования варьировала от 1 года до 8 лет.

Для верификации диагноза были использованы общие диагностические критерии F 41 по МКБ­10:

— появление тревоги, симптомы которой не ограничивались определенной ситуацией;

— депрессивные симптомы, носящие вторичный характер.

Дополнительные критерии (F 42.1 по МКБ­10):

— наличие симптомов тревоги и депрессии, но и те, и другие в отдельности недостаточно выражены;

— присутствие симптомов вегетативной дисрегуляции;

— отсутствие явной причинной связи со значимыми психогенными ситуациями (факторами) и соматическими расстройствами.

Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа — 16 пациентов, которым в комплексное лечение был включен этифоксин, и вторая группа — 16 пациентов, в комплексное лечение которым включался гидазепам, продолжительность лечения не превышала 28 дней.

Проводился также постоянный мониторинг побочных явлений и анализ их связи с исследуемым препаратом.

В связи с тем, что у обследуемых пациентов наблюдалась полиморфная симптоматика аффективного регистра и выраженные признаки вегетативной дисрегуляции, мы использовали клинический (жалобы, клиническое исследование) и параклинические методы. Так, для диагностики тревоги использовалась шкала Спилбергера — Ханина (реактивная и личностная тревожность). Для диагностики депрессии использовалась шкала Бека. Для диагностики вегетативной дисрегуляции использовались «Опросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схема исследования вегетативных нарушений», заполняемая врачом (Вейн А.М. с соавт., 1998). С помощью этих методов больные исследовались трижды: в первые сутки с момента поступления в стационар, через 7 дней от начала лечения и перед выпиской из стационара (21–28­й дни).

Результаты исследования

При поступлении у обследуемых пациентов отмечались смешанные состояния эмоционального тонуса, а именно наблюдались признаки как тревоги, так и депрессии за счет их коморбидности. Пациенты жаловались, как правило, на рассеянность, трудности концентрации внимания, плохую сообразительность, забывчивость, утомляемость, раздражительность (ощущение взвинченности, нетерпения), которые сочетались со сниженным настроением, когда все воспринималось в мрачном свете. Это сопровождалось общим чувством напряженности, беспокойством, предчувствиями угрожающей опасности. Как правило, наблюдалась низкая самооценка, чувство вины и неполноценности.

При этом пациенты не находили причинную связь с выраженными психогенными факторами либо серьезными расстройствами со стороны внутренних органов.

Из анамнеза: все пациенты с детских лет обнаруживали личностные особенности астенического склада, что проявлялось конфликтом чувства неполноценности (букет пассивно­поведенческих оборонительных реакций, а именно робость, нерешительность, стеснительность, тревожность, неуверенность в себе) с болезненно ранимым самолюбием. В связи с этим у взрослых формировались попытки оградить себя, что начало проявляться замкнутостью, педантизмом, требовательностью к себе. Постепенно выявлялась противоречивость их психики. При малейших психогенных факторах и даже без видимой причины отмечалось расстройство настроения, чаще всего в виде тревоги и/или депрессии.

Во всех случаях наблюдалась триада признаков астенического симптомокомплекса, являющегося наименее специфическим и базовым по отношению к другим расстройствам:

— признаки собственно астении;

— вегетативная дисрегуляция;

— диссомния.

Психологические проблемы и вегетативная дисрегуляция приводили к поведенческим расстройствам различной степени выраженности в виде дезорганизации деятельности: скованности, зажатости, напряжению, избеганию стрессовых ситуаций, плохой переносимости ожидания, неприятным неопределенным ощущения со стороны внутренних органов, суицидальным мыслям.

Функциональные и лабораторные методы исследования не обнаруживали выраженных расстройств со стороны внутренних органов.

При первом исследовании (до назначения лечения) у всех пациентов отмечалось преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. По результатам опросника, заполняемого пациентом, сумма баллов была в пределах 46, а по схеме исследования, заполняемой врачом, — в пределах 28, что говорило о наличии выраженной вегетативной дисфункции.

По шкале Спилбергера — Ханина отмечалась умеренная реактивная тревожность (от 31 до 40) и выраженная личностная тревожность (от 46 до 49), постоянно дестабилизирующие личность.

По шкале депрессии Бека отмечалась депрессия средней выраженности (от 8 до 14).

Лечение

Уже доказано с помощью многих двойных слепых плацебо­контролируемых исследований, что базовыми препаратами для лечения депрессии и вегетативных расстройств являются антидепрессанты, а для лечения тревожных расстройств — бензодиазепиновые анксиолитики, среди которых ведущая роль отводится феназепаму и гидазепаму.

Поэтому нам было интересно сравнить небензодиазепиновый анксиолитик этифоксин с бензодиазепиновым анксиолитиком гидазепамом.

Предпочтение гидазепаму было отдано в связи с тем, что он, являясь дневным транквилизатором, обладает выраженным противотревожным и вегетостабилизирующим эффектом, слабо влияет на снижение концентрации внимания, на расстройство координации, сравнительно реже вызывает привыкание и зависимость [11]. Эти особенности позволяют назначать его длительно в дневное время.

Этифоксин (Стрезам®) назначался по 150 мг в сутки (50 мг утром и 100 мг вечером). Гидазепам назначался по 0,05 г утром и вечером. В качестве вспомогательной симптоматической и корригирующей терапии мы использовали и другие средства. Так, все больные получали витамины и антигистаминную терапию. Назначался мексидол по 1 таблетке 3 раза в день как многофункциональный препарат, в том числе с транквилизирующим и вегетотропным эффектом. Проводилась когнитивно­поведенческая психотерапия, эффективность которой обусловлена влиянием на повышенную возбудимость ЦНС, с исключительным вниманием на личностные особенности и избегающее поведение. Когнитивная терапия способствует переструктурированию мышления, которое разрушает патогенные стереотипы общения, показывает пациентам, что им нужно уважать свой характер, так как это характер высокой нравственности. Она направлена на преодоление пассивности и тревожности.

Назначалась и физиотерапия — интраназальный электрофорез с хлористым кальцием, общие теплые ванны.

В процессе комплексной терапии смешанного тревожно­депрессивного расстройства за счет характерологических особенностей астенического радикала с включением препаратов Стрезам® и гидазепам наблюдалась гармоническая редукция аффективных, личностных и вегетативных расстройств как субъективно, так и объективно. При этом клинически значимое улучшение было зафиксировано у пациентов 1­й группы, получающих Стрезам®, уже к 7­му дню лечения, а у пациентов 2­й группы, получающих гидазепам, — к 15­му дню. У пациентов 1­й группы к 16­му дню лечения наблюдалась полная нивелировка тревожно­депрессивной симптоматики и объективных признаков вегетативной дисфункции. У пациентов 2­й группы (получающих гидазепам) аналогичные результаты были получены к 28­му дню лечения (рис. 1, 2).

Таким образом, анализ клинического и параклинического симптомокомплексов показал, что пациенты со смешанной тревожно­депрессивной симптоматикой за счет характерологических особенностей астенического круга и с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы были более чувствительны к препарату этифоксин (Стрезам®), нежели к гидазепаму.

Выводы

1. Разработаны алгоритм и схема лечения смешанного тревожно­депрессивного расстройства у преморбидно астенических личностей.

2. Использование комплексного лечения данной категории больных позволяет обеспечить терапевтическую практику и способствует улучшению качества лечения.

3. В связи со значительной многогранностью симптоматики расстройства наряду с фармакотерапией Стрезамом® необходимо включение когнитивно­ориентированной психотерапии и физиотерапии.

4. Предлагаемая схема лечения смешанных тревожно­депрессивных расстройств у преморбидно астенических личностей повышает уровень медицинской и социальной реабилитации и сокращает пребывание больного в стационаре в среднем до 9–10 суток.