Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

У сучасному світі інсульт належить до найбільш актуальних медико­соціальних проблем, оскільки він не тільки є однією з основних причин смерті, але й часто призводить до інвалідизації хворих [2]. Відомо, що в неврологічній практиці лікарі приділяють основну увагу вогнищевому дефіциту, насамперед паралічам, на той час як когнітивні порушення, що виникають у переважної більшості пацієнтів після інсульту, здійснюють значний вплив на їх побутову, соціальну та професійну адаптацію, уповільнюють процес функціонального відновлення після інсульту і можуть бути поганим прогностичним чинником. Саме тому раннє розпізнавання й адекватна корекція постінсультних когнітивних порушень (ПІКП) та чинників, що поглиблюють їх вираженість, можуть підвищити ефективність процесу реабілітації після інсульту й уповільнити прогресування змін у когнітивній сфері [3].

До ПІКП слід віднести будь­які когнітивні порушення, які спостерігаються у хворих в перші 3 місяці після інсульту (ранні ПІКП) та пізніше, як правило, не пізніше ніж через рік після перенесеного інсульту (пізні ПІКП) [3]. За ступенем поширеності когнітивного дефіциту можна виділити три варіанти постінсультних когнітивних порушень: 1) фокальні (монофункціональні) когнітивні порушення, що, як правило, пов’язані з вогнищевим ураженням і охоплюють лише одну когнітивну функцію (афазія, амнезія, апраксія, агнозія); 2) множинні когнітивні порушення, що не досягають ступеня деменції (постінсультні помірні когнітивні розлади); 3) множинні когнітивні порушення, що викликають порушення соціальної адаптації (незалежно від наявного рівня неврологічного дефіциту) і дозволяють діагностувати деменцію (постінсультна деменція) [4]. За даними літератури, інсульт підвищує ризик розвитку деменції у хворих у 4–12 разів. Постінсультна деменція (ПД) є підтипом судинної деменції і другим основним типом деменції після хвороби Альцгеймера, ПД діагностується у хворих через 3 місяці після гострого або повторного інсульту [14]. Проте далеко не у всіх хворих, які перенесли інсульт, виникає деменція. Зокрема, за даними L. Snaphaan та співавторів [21], поширеність постінсультних порушень пам’яті варіює від 23 до 55 % протягом трьох місяців після інсульту та зменшується від 11 до 31 % через рік після інсульту.

ПІКП мають мультифакторну етіологію, що до кінця не з’ясована. Незважаючи на значну кількість досліджень, що визначали головні судинні чинники ризику ПІКП, їх результати виявилися досить суперечливими. Зокрема, відомо, що ризик розвитку ПІКП залежить: від віку хворих, рівня освіти, когнітивного статусу пацієнтів до інсульту, наявності в анамнезі артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гіперліпідемії, високого рівня гомоцистеїну крові, кардіальної патології, характеру та тяжкості інсульту, локалізації вогнищ ураження при інсульті та багатьох інших чинників [14, 20]. За даними інших дослідників, вплив гіперліпідемії, зловживання алкоголем та паління на виникнення ПІКП недостатньо вивчений [3]. Водночас відомо, що поєднання в одного пацієнта 3 або більше таких судинних чинників ризику: артеріальна гіпертензія (АТ > 130/85 мм рт.ст.) або вживання гіпотензивних препаратів, ожиріння (окружність талії > 94 см у чоловіків, > 80 см у жінок) та дисліпідемія (підвищення рівня тригліцеридів сироватки крові ≥ 1,7 ммоль/л або нормальний рівень тригліцеридів при відповідній терапії; зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) < 1 ммоль/л для чоловіків та < 1,3 ммоль/л для жінок або нормальний рівень ЛПВЩ при відповідній терапії), підвищення рівня глюкози плазми крові натще ≥ 5,6 ммоль/л або терапія гіперглікемії дає право діагностувати метаболічний синдром (МС) [6]. Таким чином, серед факторів, що вірогідно впливають на виникнення та тяжкість ПІКП, є складові МС. Найбільш чутливими детермінантами когнітивного зниження, що впливали на частоту та тяжкість ПІКП у хворих, виявилися розмір та локалізація вогнищ інсульту, обсяг ураження білої речовини, ураження кори домінантної півкулі головного мозку, вираженість неврологічного дефіциту [14]. Похилий вік є одним з основних чинників розвитку ПІКП [19]. За даними деяких авторів, ризик розвитку ПД вище у жінок, особливо в менопаузі [9]. За даними більшості авторів не відмічено залежності ризику виникнення ПІКП від характеру інсульту, проте в деяких дослідження ймовірність виникнення ПД була вище після мозкового крововиливу [3].

Деякі вчені припускають, що попередні клінічно «німі» інсульти призводять до когнітивних розладів, що компенсуються з часом внаслідок утворення численних нейрональних зв’язків, однак коли виникають нові судинні події (гострий інсульт), зв’язки, що сформувалися, руйнуються і виникає когнітивний дефіцит значно більший, ніж міг розвинутись внаслідок цього інсульту [8]. «Німі» інфаркти, що виявлені за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно­резонансної томографії (МРТ), зустрічаються приблизно в 5 разів частіше, ніж клінічно наявні епізоди інсульту, і є, безумовно, важливим чинником ризику розвитку деменції. Вираженість дифузного ураження білої речовини (у тому числі до виникнення інсульту) також є незалежним предиктором ПІКП [4]. Однак ключовим чинником, що сприяє розвитку когнітивних порушень, за даними більшості досліджень, є загальна церебральна атрофія, а також атрофія медіальних відділів скроневих часток, особливо гіпокампу [4, 17].

За даними літератури, до найбільш частих постінсультних когнітивних порушень належить лобна дисфункція (порушення виконавчих функцій), що виникає у разі наявності як поодиноких, так і численних інфарктів у корі та підкіркових структурах головного мозку внаслідок порушення лобно­підкіркових зв’язків [11, 23, 24]. Відомо, що лобні виконавчі функції включають у себе: можливість сконцентрувати та підтримувати увагу, планування та виконання завдань, розумову рухливість, генерування ідей та слів, абстрактне мислення [16].

Зважаючи на суперечливість результатів досліджень, що стосувалися ПІКП, нашою метою було визначити частоту виникнення ПІКП та ПД у хворих із МС та без такого, які перенесли ішемічний або геморагічний інсульт; визначити вплив демографічних, судинних факторів ризику, нейровізуалізаційних характеристик інсульту на тяжкість ПІКП у хворих із МС; оцінити динаміку відновлення когнітивних функцій у пацієнтів із ПІКП із МС та без такого.

Матеріали та методи

У дослідження включили 132 хворих віком від 45 до 84 років, які перенесли інсульт у строки від 3 до 6 місяців тому й перебували на лікуванні в неврологічному відділенні Центрального госпіталю Міністерства внутрішніх справ України. Залежно від наявності МС усі пацієнти були розподілені на дві групи: основну (з МС, n = 72) та контрольну (без МС, n = 60), які були рівнозначні за статтю, рівнем освіти, ступенем когнітивних порушень та неврологічного дефіциту. Усі пацієнти були розподілені на 3 вікових підгрупи: 45–59 — середній вік, 60–74 — похилий вік, 75–89 років — старечий вік. В основній групі було 27 пацієнтів середнього віку, 40 осіб похилого віку та 5 хворих старечого віку. У контрольній групі віковий склад хворих був таким: середній вік — 19, похилий — 32, старечий — 9 осіб.

Усі хворі пройшли клініко­неврологічне обстеження з вимірюванням АТ, нейропсихологічне тестування. Для оцінки ступеня порушення неврологічних функцій використовували шкалу NIHSS (National Institute of Health stroke scale) [7]. Ступінь порушення життєдіяльності оцінювали за допомогою індексу Бартел (ІБ) [15]. З метою виявлення та оцінки тяжкості депресії застосовували шкалу Гамільтона [12].

Пацієнтам проводили загальні лабораторні тести (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ліпідограма), інструментальні (комп’ютерна та/або магнітно­резонансна томографія головного мозку) дослідження. За допомогою радіологічних досліджень оцінювали: наявність крововиливу, підтип інфаркту, кількість, розмір та локалізацію вогнищ. Розмір вогнища інфаркту визначали так: 1) великим вважали інфаркт, що займав понад половину гемісфери мозку; 2) малим — якщо розмір вогнища був понад 15 мм в діаметрі і воно займало менше половини півкулі мозку; 3) лакунарним — при розмірі вогнища менше 15 мм.

За даними МРТ головного мозку у більшості хворих виявляли численні вогнища лейкоареозу перивентрикулярно і в субкортикальних відділах обох півкуль головного мозку, гіпер­ або гіподенсивні вогнища в півкулях та стовбурі головного мозку, в окремих випадках спостерігали численні та/або поодинокі лакунарні вогнища, які були розташовані в стратегічних для когнітивних функцій відділах головного мозку: в глибинних відділах білої речовини, у лобній та скроневій долях, таламусі, гіпокампі, мозолистому тілі.

Для оцінки ступеня когнітивних порушень використовували коротку шкалу оцінки психічного статусу (Mini­Mental State Examination — MMSE), що складається з ряду субтестів, які дозволяють швидко й ефективно оцінити орієнтування в часі, місці, стан короткочасної, довгочасної пам’яті, функцію мови, гнозису, праксису [10]. Сума балів за субтестами становить загальний бал MMSE. Результат отримували шляхом сумації балів за кожним із пунктів шкали. Максимальний показник — 30 балів. За даними MMSE 29–30 балів оцінювали як відсутність порушення когнітивних функцій, 28–27 балів — легкі, 24–26 помірні когнітивні порушення, 20–23 балів — початкова стадія деменції (м’яка деменція), < 20 — більш виражені стадії деменції [1].

Під час перебування хворих у клініці й до початку застосування MMSE родичів просили оцінити стан когнітивних функцій пацієнтів до інсульту та після нього шляхом заповнення ними короткого варіанта IQCODE [13]. Останній становить анкету, що включає 16 пунктів, які дозволяють оцінити зміни в повсякденних ситуаціях, у яких хворий повинен застосовувати пам’ять та інтелект. Кожна ситуація оцінюється за 5­бальною шкалою (1 бал — набагато краще, 5 балів — набагато гірше). У пацієнтів, у яких не виявлено когнітивного зниження, середній бал за IQCODE становив 3. Водночас середній бал понад 3 вказував на появу у хворих когнітивного зниження. За даними IQCODE у 40 хворих основної групи спостерігали когнітивні порушення до інсульту, в контрольній групі — у 25 пацієнтів.

Додатково стан когнітивних функцій пацієнтів у динаміці (протягом першого тижня та через три місяці після перенесеного інсульту) оцінювали з використанням ряду сучасних нейропсихологічних тестів. Методика заучування 10 слів дозволяла дослідити процеси пам’яті (запам’ятовування, збереження й відтворення інформації). Для дослідження негайної та відстроченої розпізнавальної пам’яті на вербальні стимули застосовували тест заучування парних взаємопов’язаних слів (The Paired Associates Learning Test­PALT) [18]. З метою визначення темпу сенсомоторних реакцій, розумової праце­здатності, об’єму активної уваги пацієнтів використовували таблиці Шульте. Також використовували тест кольорово­словесної взаємодії (Тhe Stroop Color­Word Interference Test/SСWT), який дозволяв оцінити швидкість обробки інформації та увагу — процеси, які відображали функціонування передньої поясної звивини (виконавчі функції) [22]. Зі скринінговою метою для виявлення когнітивних порушень використовували тест малювання годинника [5].

Статистичну обробку отриманих результатів проводили на комп’ютері з використанніям пакета статистичного аналізу Microsoft Excel 97. Вірогідність різниці між середніми кількісними значенням двох вибірок визначали за коефіцієнтом Стьюдента (t). Ми також використовували показник відповідності c² для визначення вірогідності різниці декількох відносних величин, що пов’язані між собою.

Результати та їх обговорення

Переважна більшість хворих скаржилися на головний біль, запаморочення, шум у вухах, голові, хиткість при ході, слабкість у кінцівках, в окремих випадках — на зменшення обсягу активних рухів у кінцівках, оніміння дистальних відділів кінцівок, зниження пам’яті, порушення концентрації уваги, зниження фону настрою, швидку втомлюваність, порушення нічного сну. У неврологічному статусі у хворих знайдено: ослаблену конвергенцію очних яблук, виражені субкортикальні рефлекси, рухові розлади (спастичні геміпарези різного ступеня тяжкості від глибокого до легкого), ознаки пірамідної та екстрапірамідної недостатності, патологічні рефлекси згинальної та розгинальної групи, координаторні та чутливі порушення.

Як видно з наведених у табл. 1 даних, обидві клінічні групи не відрізнялись за віковим, статевим складом та рівнем освіти пацієнтів. Після обстеження пацієнтів із застосуванням MMSE у хворих обох клінічних груп виявлено когнітивні порушення різного ступеня вираженості. В основній групі порівняно з контрольною вірогідно частіше зустрічалася м’яка та виражена деменція (p < 0,05). Водночас у контроль­ній групі значно частіше виявляли легкі ПІКП (p < 0,001) (табл. 1). У пацієнтів основної групи були дещо гіршими показники NIHSS та ІБ порівняно з контрольною групою (p > 0,05). Крім того, серед хворих основної групи значно частіше виявляли депресію (p < 0,05), а також такі судинні чинники ризику: миготливу аритмію (р < 0,001), артеріальну гіпертензію (р < 0,001), ожиріння (р < 0,001), цукровий діабет (р < 0,01), знижений рівень ЛПВЩ (р < 0,001), гіперглікемію (р < 0,01). Отже, як свідчать вищенаведені дані, пацієнти з МС після перенесеного інсульту мали вірогідно більш виражені порівняно з контрольною групою порушення когнітивних функцій, появі яких, імовірно, сприяла значна кількість судинних чинників ризику (табл. 1).

Ми оцінювали вплив рівня освіти пацієнтів обох клінічних груп на вираженість ПІКП. У групі з МС пацієнти з вищою освітою мали легкі та вірогідно частіше помірні ПІКП (c² = 9,15, р < 0,05) порівняно з хворими із середньою освітою. Різниця щодо частоти ПД серед пацієнтів основної групи з вищою та середньою освітою була невірогідною (c² = 1,02, р > 0,05). У контрольній групі в пацієнтів із вищою освітою вірогідно частіше зустрічались легкі ПІКП (c² = 14,6, р < 0,001) та помірні ПІКП (c² = 11,7, р < 0,001) порівняно з хворими із середньою освітою. Різниця щодо частоти ПД у пацієнтів контрольної групи з вищою та середньою освітою була невірогідною (р > 0,05). Отже, рівень освіти суттєво не впливав на вираженість ПІКП в обох групах хворих.

Додатково вивчали вплив віку на тяжкість ПІКП в обох клінічних групах (рис. 1–4). Як свідчать отримані нами результати, у хворих середнього віку легкі ПІКП вірогідно частіше виявляли в контрольній групі (c²=15,7, р < 0,001), помірні ПІКП зустрічалися частіше в пацієнтів із МС (c² = 6,5, р < 0,05), різниця щодо частоти м’якої та вираженої деменції в пацієнтів обох клінічних груп була невірогідною (p > 0,05). У підгрупі пацієнтів похилого віку вірогідної різниці щодо частоти легких ПІКП (c² = 0,5, р > 0,05) та вираженої ПД (c²=0,7, р > 0,05) у хворих з МС та без такого не спостерігали. У хворих похилого віку основної групи вірогідно частіше виявляли м’яку ПД (c² = 6,7, р < 0,05), у той час як у пацієнтів контрольної групи вірогідно частіше спостерігали помірні ПІКП (c² = 6,2, р < 0,05). Серед хворих старечого віку в обох клінічних групах не виявлено легких ПІКП, невірогідною була різниця між групами щодо частоти помірних ПІКП (c² = 0,52, р > 0,05) та м’якої ПД (c² = 1,3, р > 0,05). У пацієнтів старечого віку основної групи порівняно з конт­рольною частіше зустрічали виражену ПД (c² = 4,2, р < 0,05). Отже, як видно з вищенаведених даних, зі збільшенням віку в обох клінічних групах хворих наростала тяжкість ПІКП, проте вірогідно більш вираженими були ПІКП у пацієнтів із МС похилого та старечого віку.

Ми вивчали в порівняльному аспекті особливості ней­ровізуалізаційних характеристик інсульту в пацієнтів обох клінічних груп із різним ступенем вираженості ПІКП (табл. 2). Як видно з наведених в табл. 2 даних, ішемічний інсульт вірогідно частіше зустрічався у хворих контрольної групи з легкими ПІКП порівняно з відповідною категорією хворих із МС (c² = 9,4, р < 0,01), а також у пацієнтів основної групи з ПД (c² = 11,1, р < 0,001) порівняно з контрольною. Геморагічний інсульт зареєстрований однаково часто у хворих із ПД обох клінічних груп, проте вірогідно частіше спостерігався в обстежених із помірними ПІКП контрольної групи (c² = 4,9, р < 0,05). Великий розмір вогнищ інфаркту вірогідно частіше спостерігали у хворих основної групи з помірними ПІКП (c² = 3,9, р < 0,05) та ПД (c² = 11,9, р < 0,001) порівняно з контрольною групою. Водночас малий інсульт значно частіше виявляли в пацієнтів із легкими ПІКП контрольної групи (c² = 8,9, р < 0,05). Різниця щодо частоти лакунарних інфарктів між хворими обох клінічних груп із різним ступенем вираженості ПІКП була невірогідною (p > 0,05). Ураження домінантної півкулі вірогідно частіше виявляли у хворих основної групи з ПД (c²=14,5, р < 0,001) та в пацієнтів контрольної групи з легкими ПІКП (c² = 7,6, р < 0,01). Вірогідної різниці щодо частоти ураження недомінантної півкулі між групами виявлено не було (p > 0,05). Інсульт у каротидному басейні вірогідно частіше спостерігали у хворих основної групи з ПД (c² = 8,4, р < 0,01) та в пацієнтів контрольної групи з легкими ПІКП (c² = 9,4, р < 0,01). Гемодинамічний інсульт вірогідно частіше виявляли у хворих із ПД та МС (c² = 4,4, р < 0,05). «Німі» вогнища ішемії значно частіше спостерігали в пацієнтів основної групи з помірними ПІКП (c² = 6,6, р < 0,05) та ПД (c² = 12,9, р < 0,001). Отже, як свідчать отримані результати, у хворих із МС з помірними ПІКП та ПД вірогідно частіше виявляли вогнища ішемії великого розміру в каротидному басейні домінантної півкулі головного мозку, геодинамічний тип інсульту, а також «німі» вогнища ішемії.

Ми також вивчали динаміку когнітивних порушень у хворих обох клінічних груп, порівнюючи стан їх когнітивних функцій відразу після інсульту (протягом першого тижня перебування пацієнтів в стаціонарі) та через три місяці на тлі постійного лікування різними нейропротекторними препаратами (табл. 3).

Як видно з наведених в табл. 3 даних, вірогідного покращення стану когнітивних функцій за результатами MMSE через 3 місяці після інсульту не виявлено в обох клінічних групах хворих (p > 0,05). Останнє можна пояснити відсутністю позитивної динаміки щодо стану когнітивних функцій у пацієнтів основної та контрольної груп із м’якою та вираженою деменцією.

За результатами нейропсихологічного тестування у пацієнтів з МС через 3 місяці після інсульту виявлено вірогідне покращення лише показників короткочасної вербальної та семантичної пам’яті за методикою заучування 10 слів, зростання швидкості процесів обробки інформації, уваги за методикою Stroop (p < 0,05). Зміни інших нейропсихологічних показників були невірогідними. Водночас у контрольній групі через 3 місяці після інсульту вірогідно покращилися короткочасна вербальна та семантична пам’ять за методикою заучування 10 слів, зросла швидкість процесів обробки інформації, уваги за методикою Stroop, підвищився об’єм негайної пам’яті та відстроченої пам’яті за методикою PALT (p < 0,05). У пацієнтів контрольної групи також зареєстровано вірогідне (p < 0,05) зростання темпу сенсомоторних реакцій за таблицями Шульте (табл. 3). Отже, як свідчать вищенаведені дані, наявність МС погіршує процес відновлення когнітивних функцій у пацієнтів із ПІКП.

Висновки

Отримані нами результати демонструють, що у хворих з МС після перенесеного інсульту вірогідно частіше виявляли м’яку та виражену деменцію, на той час як в контрольній групі значно частіше виявляли легкі ПІКП. Отже, пацієнти з МС мали вірогідно більш виражені ПІКП порівняно з контрольною групою, появі яких, ймовірно, сприяла значна кількість судинних чинників ризику (миготлива аритмія, артеріальна гіпертензія, ожиріння, цукровий діабет, знижений рівень ЛПВЩ, гіперглікемію), які вірогідно частіше зустрічалися у хворих з основної групи. Крім того, виявлено вірогідний вплив віку на вираженість ПІКП, особливо в пацієнтів з МС: зі збільшенням віку в обох клінічних групах хворих наростала тяжкість ПІКП, проте вірогідно більш вираженими були ПІКП у пацієнтів із МС похилого та старечого віку. Щодо нейровізуалізаціних характеристик інсульту, вірогідно впливали на тяжкість ПІКП у хворих із МС: вогнища ішемії великого розміру в каротидному басейні домінантної півкулі головного мозку, гемодинамічний тип інсульту, а також наявність «німих» вогнищ ішемії. За результатами нейропсихологічних тестів вірогідно краще відновлення когнітивних функцій через 3 місяці після інсульту спостерігали у хворих без МС, отже, наявність МС погіршувала процес відновлення когнітивних функцій у пацієнтів із ПІКП.