Газета «Новости медицины и фармации» 9 (415) 2012

12 апреля 2012 года в Киеве на базе ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины» и при поддержке Министерства здравоохранения Украины, Национальной академии медицинских наук Украины, Ассоциации фтизиатров и пульмонологов Украины, Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика прошла II Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы лечения больных с хронической обструктивной болезнью легких».

В 2001 году впервые была представлена и получила широкое распространение Глобальная инициатива по ХОЗЛ (GOLD), в которой была изложена стратегия диагностики, ведения и профилактики этого заболевания. Стратегия ежегодно обновляется в соответствии с результатами мультицентровых клинических исследований, метаанализов, накопления результатов ее практического применения, появления новых подходов к диагностике и лечению ХОЗЛ.

В GOLD представлены определение ХОЗЛ, эпидемиология этого заболевания, ассоциированный экономический и социальный ущерб, описаны патоморфологические и патофизиологические особенности заболевания, критерии диагностики и подходы к лечению в различных клинических ситуациях.

В 2011 году инициатива GOLD претерпела некоторые существенные изменения. Во-первых, было изменено определение ХОЗЛ. Оно звучит следующим образом: «ХОЗЛ — это заболевание, которое можно предотвратить и которое поддается лечению и характеризуется персистирующим ограничением воздухопроводящих путей, которое обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы. При этом обострения и сопутствующие заболевания усугубляют общую тяжесть состояния у отдельных пациентов».

Во-вторых, была добавлена глава с описанием фармакологических и нефармакологических подходов к терапии. При этом рассматривается ведение пациентов со стабильным ХОЗЛ (вне обострения), пациентов с обострением заболевания и пациентов с ХОЗЛ и сопутствующей патологией.

В соответствии с новой редакцией терапия ХОЗЛ направлена на 2 основные цели: достижение немедленного эффекта — непосредственное уменьшение симптомов и их повреждающего действия и перспективного — снижение рисков развития нежелательных проявлений, которые могут появиться в будущем (прежде всего обострений).

Курение является наиболее распространенным фактором риска развития ХОЗЛ, а отказ от курения — значимым шагом в профилактике и контроле этого заболевания. Однако увеличивается значение и других факторов риска, в частности, загрязненности окружающей среды (химикаты, пыль, продукты сгорания топлива, кухонный чад и др.).

В предыдущих рекомендациях диагностика ХОЗЛ базировалась в основном на спирометрической оценке, при этом клинические критерии были довольно размытыми. Согласно новой редакции рекомендаций, оценка пациента с ХОЗЛ предполагает определение выраженности симптомов, степени ограничения активности, тяжести нарушения функции внешнего дыхания и сопутствующей патологии, а также обязательную оценку риска развития обострений в будущем.

Также было пересмотрено определение обострения ХОЗЛ — это острое состояние, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящее за рамки ежедневной их вариабельности у пациентов, которые требуют изменения терапии. При этом обострение может быть связано не только с инфекций, но и с некорректным проведением базисной терапии или ее отсутствием.

Профессор подчеркнул, что в новых рекомендациях был сделан акцент на сопутствующей патологии у пациентов с ХОЗЛ, прежде всего на кардиоваскулярных заболеваниях, остеопорозе, тревоге, депрессии, раке легких, инфекциях, метаболическом синдроме и диабете.

Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) является ценным маркером, определяющим тяжесть одышки, нарушения толерантности к физическим нагрузкам и состояния здоровья. В новой классификации сохранилась градация вентиляционных нарушений. Главным критерием бронхообструкции является снижение постбронходилатационного показателя ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) менее 0,7.

Несмотря на то, что курение — основной фактор риска развития ХОЗЛ, в эпидемиологических исследованиях сообщается, что хроническая обструкция дыхательных путей развивается и у некурящих. ХОЗЛ — заболевание, которое развивается в результате взаимодействия организма с внешней средой. При этом играют роль генетическая предрасположенность и продолжительность жизни. По мере роста последней увеличивается длительность воздействия факторов риска и факторов внешней среды. Значимым генетическим фактором риска является тяжелый дефицит альфа-1-трипсина. Бронхиальная астма также представляется фактором риска ХОЗЛ — сообщается, что у лиц с бронхиальной астмой риск развития ХОЗЛ в 12 раз выше, чем у лиц, не страдающих этой патологией. Примечательно, что бронхиальная гиперактивность также является независимым предиктором ХОЗЛ.

При ХОЗЛ изменяется нормальный ответ организма на факторы внешней среды. Так, хроническое воспаление инициирует деструкцию легочной паренхимы, утрату альвеолярных перегородок и снижение эластической отдачи легких (псевдоэмфизематозные изменения). Развивается фиброз мелких дыхательных путей и повышается их сопротивление воздушному потоку.

Предположительный диагноз ХОЗЛ устанавливают на основании клинических симптомов — наличия одышки и хронического кашля с выделением мокроты или без нее, анамнестических данных о факторах риска и наличии ХОЗЛ у близких родственников. В рекомендациях GOLD 2011 подчеркивается, что для верификации диагноза обязательным является проведение спирометрии, при которой после вдоха бронходилататора оценивают соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (а не ОФВ1).

Основным заболеванием, с которым следует дифференцировать ХОЗЛ, является бронхиальная астма. Для ХОЗЛ характерны следующие особенности: дебют в среднем возрасте, медленное прогрессирование и длительный анамнез курения. Напротив, астма часто начинается в молодом или детском возрасте, характеризуется значительной вариабельностью симптомов, в частности их ухудшением в ночное и утреннее время, наличием проявлений аллергии, ринита, экземы и часто — отягощенным аллергологическим семейным анамнезом.

Подводя итоги, лектор отметил следующие ключевые моменты новой редакции GOLD 2011:

1) предупреждение ХОЗЛ возможно;

2) спирометрия является обязательным методом верификации диагноза ХОЗЛ, при этом после введения бронхолитика отмечают стойкое снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (менее 0,7);

3) оценка ХОЗЛ должна быть комплексной и включать оценку симптомов заболевания, риска развития обостренийи осложнений, степень бронхообструкции, наличие сопутствующей патологии;

4) лечение пациентов с ХОЗЛ предполагает проведение базиснойтерапии, лечение обостренийи сопутствующейпатологии; при этом лечение сопутствующих заболеванийдолжно проводиться в полном объеме, то есть так, как если бы у пациента не было ХОЗЛ.

В следующем докладе заведующая отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Людмила Александровна Яшина рассказала о современных принципах терапии ХОЗЛ.

ХОЗЛ — мультифакторное заболевание, в патогенезе которого ключевое значение имеют воспаление и нарушение функции внешнего дыхания (ФВД). Роль воспаления важна в инициации заболевания, в прогрессировании симптомов и генезе обострений, в ускоренном снижении ФВД, фиброзном ремоделировании дыхательных путей, в системных нарушениях с развитием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем.

Диагноз ХОЗЛ основывается на клинических симптомах (одышка, хронический кашель с отделением мокроты или без нее) при условии обязательной верификации методом спирометрии, во время которой отмечают снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70.

В GOLD 2011 классификация степени тяжести бронхообструкции у пациентов с ХОЗЛ не изменилась, оценивается по ОФВ1 и выглядит следующим образом:

-  GOLD 1: легкая (ОФВ1 > 80 % от должного);

-  GOLD 2: средняя (ОФВ1 50–80 % от должного);

-  GOLD 3: тяжелая (ОФВ1 30–50 % от должного);

-  GOLD 4: крайне тяжелая (ОФВ1 < 30 % от должного).

Для количественной оценки степени тяжести одышки применяют модифицированную шкалу одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC) (табл. 1). Также для оценки степени влияния ХОЗЛ на самочувствие и повседневную жизнь пациентов применяют тест оценки ХОЗЛ — CAT (COPD Assessment Test).

Профессор отметила, что комплексная оценка состояния пациента с ХОЗЛ основывается на степени выраженности симптомов, риске развития обострений в будущем, тяжести бронхообструкции по данным спирометрии, а также идентификации сопутствующих заболеваний. При этом учитывают данные по mMRC, CAT и степень тяжести бронхообструкции по GOLD, что позволяет разделить пациентов на 4 группы — от A до D с указанием риска возникновения неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из-за обострений ХОЗЛ, смерти) в будущем:

-  группа А — низкий риск, мало симптомов (mMRC < 2 или CAT < 10), как правило, степень тяжести бронхообструкции GOLD 1 или GOLD 2, 0–1 обострение за предшествую-щий год;

-  группа В — низкий риск, много симптомов (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10), степень тяжести бронхообструкции GOLD 1 или GOLD 2, 0–1 обострение за предшествующий год;

-  группа С — высокий риск, мало симптомов (mMRC < 2 или CAT < 10), как правило, степень тяжести бронхообструкции GOLD 3 или GOLD 4, ≥ 2 обострений за предшествую-щий год;

-  группа D — высокий риск, много симптомов (mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10), степень тяжести бронхообструкции GOLD 3 или GOLD 4, ≥ 2 обострений за предшествующий год.

Для лечения ХОЗЛ в Украине применяют широкий спектр препаратов, которые включают b2-агонисты короткого и длительного действия, холинолитики короткого и длительного действия, метилксантины, ингаляционные кортикостероиды (икс), ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа, нестероидные противовоспалительные средства, муколитики и антиоксиданты. В табл. 2 представлены препараты для медикаментозного лечения пациентов со стабильным ХОЗЛ. Препараты первого выбора представлены средствами, эффективность и безопасность которых доказана в рамках крупных мультицентровых исследований. Именно эти препараты стоит назначать в первую очередь.

Немедикаментозное лечение предполагает обязательный отказ от курения, проведение легочной реабилитации (для пациентов групп B, C и D), повышение уровня физической активности и проведение вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции. Кроме того, применяют оксигенотерапию и вентиляционную поддержку, а также хирургические методы лечения (операции по уменьшению объема легких) в показанных случаях.

Современная стратегия базисной терапии ХОЗЛ предлагает применение комбинированной терапии (ингаляционный кортикостероид + бронхолитик длительного действия) у пациентов с постбронходилатационным ОФВ1 50 % от должных и даже 60 % от должных при наличии частых обостренийв анамнезе. В многочисленных исследованиях и в общеклинической практике показана эффективность комбинации ИКС (флютиказона пропионата) и бронхолитика длительного действия, b2-агониста (сальметерола) в препарате Серетид™.

Преимущества длительно действующего b2-агониста в комбинации с ИКС у больных с ХОЗЛ были показаны в исследовании TORCH, в котором принимали участие пациенты с ХОЗЛ средней и тяжелой степени тяжести. На фоне приема сальметерола/флютиказона пропионата (Серетид^тм) в дозе 50 мг/500 мг по 1 вдоху утром и вечером у них выявлена тенденция к снижению смертности. Результаты, полученные в ходе исследования TORCH, свидетельствуют о том, что при применении препарата Серетид^тм снижается риск смерти от любых причин на 17,5 % по сравнению с плацебо (p < 0,052). Отмечали значительное снижение частоты обострений ХОЗЛ, улучшение качества жизни и функции внешнего дыхания. Комбинированная терапия препаратом Серетид^тм (50 мг/500 мг по 1 вдоху 2 раза в сутки) ­также уменьшала относительный и абсолютный сердечно-сосудистый риск.

Таким образом, результаты ТОRCH подтверждают и поддерживают применение комбинированной терапии у пациентов со средней тяжести и тяжелым ХОЗЛ, так как терапия сальметеролом и флютиказона пропионатом (препарат Серетид^тм) достоверно замедляет скорость снижения функции легких по сравнению с плацебо, достоверно снижает частоту обострений, улучшает состояние здоровья и функцию легких по сравнению с плацебо, а также сальметеролом и флютиказона пропионатом, назначенными по отдельности. В свете этого Серетид^тм представляется высокоэффективным препаратом для терапии ХОЗЛ.

В докладе заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова, доктора медицинских наук, профессора Ю.М. Мостового «Оранж Кард»: эффективность контроля астмы и комплайенс» речь шла об эффективности программы Orange Card, созданной компанией GlaxoSmithKline Pharmaceuticals.

В Украине на сегодняшний день представлены различные препараты для лечения ХОЗЛ и бронхиальной астмы (БА). Среди них безусловным лидером является сальметерол/флютиказона пропионат (Серетид^тм), который с высокой эффективностью применяется миллионами пациентов во всем мире. Ввиду относительно высокой стоимости препарата для жителей Украины компания GlaxoSmithKline пошла на беспрецедентную акцию, создав программу «Оранж Кард». Последняя представляет собой гуманистическую инициативу, в рамках которой пациенты с БА и ХОЗЛ получают возможность приобретать Серетид^тмпо либеральной цене. На сегодняшний день в программу вовлечено порядка 90 тысяч пациентов и около 10 тысяч врачей. По данным компании GSK, структура пациентов, включенных в программу, выглядит следующим образом: взрослые пациенты с ХОЗЛ — 18 351, взрослые с БА — 57 776 и дети с БА — 3482. При этом Серетид^тмпациентам с ХОЗЛ и БА в 70–80 % случаев назначают пульмонологи, а в остальных 10–20 % случаев — врачи общей практики (данные кафедры пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова). Это свидетельствует о том, что врачи общей практики не решаются лечить пациентов с ХОЗЛ и БА и направляют их к пульмонологам.

Охват программой областей Украины различен. Так, наибольшие показатели отмечают в Киевской, Запорожской областях и в Автономной Республике Крым, где они составляют 59, 47 и 54 % от общего числа пациентов с БА соответственно, а наименьшие — в Сумской и Закарпатской областях (8 и 11 %). Показатель в 30 % и более следует оценивать как таковой, который реально отображает прием базисной терапии пациентами, страдающими БА. Это обусловлено следующими причинами:

— часть пациентов страдают интермиттирующей БА, при которой не требуется проведение комбинированной терапии;

— часть пациентов страдают легкой персистирующей БА и получают монотерапию в виде ИКС;

— часть пациентов страдают средне-тяжелой и тяжелой персистирующей БА, но не контактируют с врачами и пользуют-ся быстродействующими препаратами.

Показатель < 30 % следует расценивать как неудовлетворительный, отражающий ряд проблем в организации врачебной помощи пациентам с БА. В Украине низкий показатель отмечается более чем в 10 областях. Полагают, что это связано с 3 группами факторов: экономическими (нехватка средств, экономия даже несмотря на либерализацию цены), медицинскими (низкая распространенность заболеваний, нехватка специалистов, неубедительное поведение врача, дающего рекомендации, и плохой контакт врача с пациентом) и ментальными (самостоятельная отмена после появления краткосрочного эффекта, непонимание сути заболевания по причине низкого уровня культуры и образования, боязнь гормональной терапии или применения ингаляторов). Примечательно, что при столь либеральной цене препарата в рамках программы экономический компонент нивелируется: так, в Черкасской области при среднем доходе на душу населения в 1270 гривен показатель охвата составляет 39 %, а в Сумской области — 9 % при среднем доходе в 1253 гривен.

Анализ показателей обеспеченности врачами-пульмонологами и аллергологами, заболеваемости БА и смертности от этого заболевания в областях Украины также свидетельствует о незначительной роли медицинского фактора: так, при наибольшей обеспеченности пульмонологами Закарпатской области (0,36) отмечается низкий охват программой (11 %). Напротив, в Черкасской области, где обеспеченность пульмонологами значительно ниже (0,6), — охват высокий (39 %). Также было показано, что показатель вовлеченности аптек в программу не влияет на охват программой «Оранж Кард».

Таким образом, вовлечение пациентов с БА и ХОЗЛ в программу «Оранж Кард» позволяет обеспечить их реальной возможностью получения качественной помощи препаратом, который является мировым лидером в лечении обструктивных заболеваний легких. Важно, что экономический фактор не является решающим в вопросах приобретения препарата Серетид^тми приверженности к лечению. Ключевая фигура в формировании высокой приверженности — врач-специалист, который должен разъяснить пациенту суть заболевания, его хронический воспалительный характер и необходимость длительного лечения.

В завершение доклада профессор Мостовой остановился на преимуще-ствах доставочного устройства Дискус (Серетид^тмДискус): он прост и удобен в использовании, содержит точный дозатор, обеспечивает надежную и постоянную доставку препарата и является предпочтительным перед другими ингаляторами для большинства пациентов.

Подготовил Константин Кремец
Публикуется при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»