Газета «Новости медицины и фармации» 9 (415) 2012

В этом году 12 апреля — день, который все мы с детства знаем как День космонавтики, — для врачей-урологов Украины был отмечен знаковым событием: Ассоциация сексологов и андрологов Украины совместно с ГУ «Институт урологии НАМН Украины» при поддержке компании «Берлин-Хеми» провели I национальную телеконференцию «Новые стратегии лечения синдрома нижних мочевых путей при доброкачественной гиперплазии предстательной железы». В ходе этого крупномасштабного мероприятия прозвучали доклады ведущих специалистов-урологов из Киева, Симферополя и Луганска, после чего врачи из 18 областных центров, Киева и Севастополя приняли участие в интерактивном обсуждении.

Открывая телеконференцию, глава представительства «Берлин-Хеми» в Украине О.В. Ищенкоотметил, что еще 15–20 лет назад в случаях доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) золотым стандартом было оперативное лечение, в то время как в настоящее время благодаря высококачественным и высокоэффективным препаратам возможна консервативная терапия. Приятно отметить, что у украинских урологов есть собственные наработки. Недавно в Украине закончилось исследование ПРОСПЕКТ («ПРОСтамол: ПЕрспективы Комбинированной Терапии»), проводившееся с участием 2240 пациентов с ДГПЖ из всех регионов нашей страны, подтвердившее эффективность и безопасность комбинированной терапии Флосином и Простамолом® уно. Полученные данные соответствуют результатам исследований, проводимых в других европейских странах.

Президент Ассоциации сексологов и андрологов Украины, главный сексопатолог МЗ Украины, генеральный директор Украинского института ­сексологии и андрологии профессор И.И. Горпинченко (Киев)начал свое выступление с анализа причин расстройств мочеиспускания, напомнив, что эта патология имеет место при спинальных травмах, психических расстройствах, неврологических заболеваниях, депрессиях. В урологии же основными причинами синдрома нижних мочевых путей (СНМП) являются доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатиты, уретриты и др. В настоящее время в Украине зарегистрировано около 100 тыс. мужчин с ДГПЖ, что является свидетельством актуальности рассматриваемой темы и необходимости эффективного лечения данной патологии. В начале 2012 года Европейская ассоциация урологов (ЕАУ) приняла Руководство по лечению СНМП при доброкачественной обструкции предстательной железы. Данный документ был разработан на основе структурного поиска в научной англо­язычной литературе с использованием Кокрановской базы данных, Pubmed-Medline за период с 1966 г. по 1.01.2010 г. Профессор И.И. Горпинченко остановился на характеристике основных положений этого ­руководства.

Среди лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения СНМП у мужчин, первое место занимают альфа-адреноблокаторы. Они могут быть рекомендованы мужчинам с СНМП средней и тяжелой степени тяжести. Все альфа-адреноблокаторы доступны в дозировках, позволяющих применять их 1 раз в день, что помогает достичь лучшего комплайенса. При назначении доксазозина и теразозина для минимизации побочных эффектов рекомендуется титровать дозу. Вместе с тем этого не требуется, если применять альфузозин и тамсулозин. В связи с быстрым наступлением эффекта для пациентов с меняющейся интенсивностью симптомов и не нуждающихся в длительном лечении обоснованным является назначение a-адреноблокаторов прерывистыми курсами.

Профессор И.И. Горпинченко напомнил, что механизм действия альфа-адреноблокаторов обусловливает влияние этих препаратов на динамическую обструкцию нижних мочевых путей, в то время как второй класс препаратов, применяемых при СНМП, — ингибиторы 5-альфа-редуктазы — действует на механический компонент обструкции. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы блокируют трансформацию тестостерона в активные метаболиты, что способствует прекращению роста и гиперплазии предстательной железы. В Руководстве ЕАУ отмечено, что ингибиторы 5-альфа-редуктазы следует назначать только мужчинам с СНПМ и увеличенной предстательной железой. Из-за медленного начала действия эта группа препаратов используется только при условии длительного лечения (в течение многих лет). Их влияние на концентрацию простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови необходимо учесть при скрининге рака ПЖ.

Особое внимание в Руководстве-2012 уделено применению фитотерапии.

Наиболее широко используются плоды пальмы мелкопильчатой (Serenoa repens), семена тыквы (Cucurbita pepo), трава южноафриканской звезды, кора африканской сливы (Pygeum africanum), пыльца ржи (Secale cereale), крапива (Urtica dioica). Тем не менее фитопрепараты остаются проблематичными в использовании из-за неодинаковых концентраций активных ингредиентов в различных брендах, поэтому эффективность одного бренда не может экстраполироваться на другие.

Отдельной главой в Руководстве рассматривается комбинированная терапия СНМП.

Сочетанное применение a-адрено-блокаторов и ингибиторов 5-альфа-­редуктазы рекомендуется для синергизма эффектов обоих классов лекарств и, как следствие, большей эффективности в избавлении от симптомов и предотвращении прогрессирования болезни. Поскольку клинический эффект a-адреноблокаторов проявляется через несколько дней приема, а для проявления действия ингибиторов 5-альфа-редуктазы требуются несколько месяцев, комбинированную терапию следует применять при длительном лечении. По сравнению с монотерапией комбинированная терапия более эффективно уменьшает симптоматику при СНМП, повышает показатель Qmax и предупреждает прогрессирование заболевания, однако она сопровождается и большим числом побочных эффектов. В исследованиях MTOPS и COMBAT частота возникновения побочных реакций при применении комбинированной терапии была значительно выше, чем при монотерапии. Побочные реакции (эректильная дисфункция, снижение либидо, нарушения эякуляции, уменьшение объема семенной жидкости) были типичными для a-адреноблокаторов и ингибиторов 5-альфа-редуктазы. На 61-м конгрес-се Немецкой ассоциации урологов группой исследователей из Украины (И.И. Горпинченко, В.В. Спиридоненко, С.И. Кисса) во избежание указанных осложнений сочетанной терапии было предложено использование природного ингибитора 5-альфа-редуктазы — Простамола® уно, безопасность которого сопоставима с таковой плацебо. В Украине уже накоплен достаточный опыт по использованию комбинации Простамола® уно с a-адреноблокаторами (Флосин) для лечения расстройств мочеиспускания при ДГПЖ и хроническом простатите, о котором расскажут следующие докладчики.

Более подробно об исследованиях, посвященных применению комбинированной терапии СНМП, рассказал член Европейского общества сексуальной медицины, Ассоциации сексологов и андрологов Украины профессор Ю.Н. Гурженко (Киев).

Первое крупное рандомизированное исследование эффективности комбинированной терапии СНМП было проведено в 1996 году (Lepor et al.) — сравнивалась эффективность применения монотерапии теразозином, финастеридом, а также их сочетанного применения и плацебо. С тех пор проведено около 30 исследований. Самым масштабным было исследование MTOPS (McConnell J.D. et al., 2003) с участием 3047 мужчин с ДГПЖ, в котором сравнивалась эффективность доксазозина и финастерида, а также комбинированной терапии этими препаратами. Было показано, что при применении доксазозина риск прогресирования ДГПЖ снижается на 39 %, при использовании финастерида — на 35 %, а при комбинированной терапии — на 66 %. Однако при применении комбинированной терапии увеличивался риск побочных эффектов. Выходом из данной ситуации в настоящее время является фокус на природный ингибитор 5-альфа-редуктазы Простамол® уно. Продемонстрирована эквивалентность терапевтического эффекта Простамола® уно и финастерида, но в отличие от финастерида Простамол® уно оказывает меньшее влияние на андрогензависимые параметры и не вызывает побочных эффектов, что нашло отражение в Руководстве Европейской ассоциации урологов.

В 2010 году коллективом исследовате-лей из разных регионов Украины (И.И. Гор-пинченко, Ю.Н. Гурженко, П.М. Клименко, А.В. Шуляк, В.В. Спиридоненко) проводилась оценка эффективности и переносимости комбинированной терапии, включающей препараты Флосин и Простамол® уно фармацевтической компании Berlin-Chemie Menarini Group, у больных, страдающих ДГПЖ II стадии. Пациенты основной группы (128 человек) принимали Флосин 1 раз в день утром в дозировке 0,4 мг и Простамол® уно по 1 капсуле на ночь. 30 пациентов контрольной группы получали доксазозин 1 раз в день (перед сном) в дозировке 2 мг и финастерид по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в сутки. Курс лечения составил 3 месяца. Была продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность комбинации исследуемых препаратов. Улучшения различной степени выраженности отметили 93,7 % больных клинической группы и 90 % больных контрольной группы. При этом побочные эффекты (головокружение, ретроградная эякуляция) зафиксированы только у 4,7 % пациентов, получавших Флосин и Простамол® уно, в то время как в группе пациентов, принимавших доксазозин и финастерид, побочные эффекты (головная боль, головокружение, снижение либидо, снижение эрекции, нарушение оргазма) зарегистрированы в 40 % случаев. Следовательно, комбинированная терапия Флосином и Простамолом® уно является оптимальной для пациентов с ДГПЖ II стадии, поскольку обеспечивает синергизм эффективности двух препаратов при минимуме побочных эффектов.

Тему исследования эффективности комбинированной терапии ДГПЖ Флосином и Простамолом® уно продолжил заведующий кафедрой урологии Крымского государственного медицинского университета профессор П.М. Клименко (Симферополь).Он представил результаты недавно закончившегося исследования ПРОСПЕКТ (ПРОСтамол: ПЕрспективы Комбинированной Терапии), в котором приняли участие 2240 пациентов. В группу исследователей вошли 220 урологов из всех регионов Украины. Результаты исследования доказали высокую эффективность комбинированной терапии с применением препаратов Простамол® уно и Флосин: показатель QoL уменьшился в 2,38 раза, а IPSS — в 1,95 раза.

Наряду с этим в 4 урологических центрах Украины (ГУ «Институт урологии НАМН Украины», Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого и Луганский государственный медицинский университет) продолжалось сравнительное исследование ПРОСПЕКТ II c определением параметров уродинамики, размеров железы, уровня ПСА и других лабораторных данных. На протяжении 12 месяцев пациенты основной группы принимали Флосин в дозировке 0,4 мг и Простамол® уно по 1 капсуле на ночь. Пациенты контрольной группы принимали доксазозин в дозировке 2 мг и финастерид по 5 мг 1 раз в сутки. До начала исследования продольный и поперечный размеры предстательной железы у пациентов основной группы по данным УЗИ составили соответственно 4,4 и 4,4 см, после лечения — 4 и 4,2 см, в то время как в контрольной группе до лечения они составили соответственно 4,4 и 4,5 см, после 12-месячного курса лечения — 4,3 и 4,3 см. Объем предстательной железы по данным УЗИ в основной группе через 12 месяцев лечения уменьшился на 21 %, в контрольной — на 8 %. Динамика показателей объемной скорости моче­испускания, времени мочеиспускания и объема остаточной мочи до лечения, через 3 месяца после начала лечения и по истечении 12 месяцев лечения приведена в табл. 1.

В течение всего курса лечения побочные явления в виде головокружений и ретроградной эякуляции отмечались только у 5,4 % пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе побочные явления (головная боль, головокружение, снижение либидо, снижение эрекции и нарушение оргазма) зарегистрированы у 43,3 % пациентов.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что эффективность комплексной терапии Флосином и Простамолом® уно составила 96,9 %, при этом она лучше переносилась пациентами с меньшей частотой побочных эффектов (5,4 %) в сравнении с комплексной терапией доксазозином и финастеридом (43,3 %). Таким образом, было доказано, что комплексная терапия препаратами Флосин и Простамол® уно является оптимальной для лечения мужчин с умеренно и сильно выраженными СНМП и риском прогрессирования ДГПЖ, обеспечивает высокую эффективность и безопасность лечения.

Доклад доцента кафедры урологии Луганского государственного университета В.В. Спиридоненко был посвящен применению Простамола® уно и Флосина у больных ДГПЖ в послеоперационном периоде.

В.В. Спиридоненко отметил, что на базе кафедры урологии Луганского государственного медицинского университета Простамол® уно используется с 2003 года. Результаты недавно проведенного регионального опроса свидетельствуют об эффективности комбинированной терапии Простамолом® уно и Флосином у пациентов, перенесших операцию по поводу ДГПЖ. Респонденты отмечали, что наличие ночной поллакиурии, ухудшающей качество жизни пациента и его партнерши после операции по поводу ДГПЖ, заставляло обращаться к врачу. На фоне приема комбинации селективного a-адреноблокатора Флосина и экстракта Serenoa repens (Простамол® уно) в течение более 3 месяцев достоверно снижалась стойкая дизурия после открытой аде­номэктомии. Применение экстракта Serenoa repens в послеоперационном периоде описывается в литературе с 1972 года (Donker P.J. и др.). Основанием целесообразности назначения данного препарата служат его противовоспалительные свойства. Кроме того, рекомендации по назначению долгосрочной терапии Простамолом® уно без перерыва в послеопера­ционный период обусловлены его выраженными антипролиферативным, трофическим и противоотечным эффектами. Противовоспалительное действие Serenoa repens (Простамол® уно) обусловлено ингибированием синтеза простагландинов в предстательной железе, активных кислотных радикалов в нейтрофилах человека, подавлением пролиферации эпителиальных клеток простаты за счет угнетения эпидермального фактора роста и подавления базального фактора роста, ингибированием роста простаты посредством связывания пролактина с рецепторами в железе и антиэстрогенного эффекта.

Положительное влияние экстракта Serenoa repens на уменьшение выраженности СНМП после проведения эндоскопических вмешательств на предстательной железе было продемонстрировано на 61-м конгрессе Немецкой ассоциации урологов. Доказано, что на фоне терапии Простамолом® уно отмечается улучшение заживления тканей в ложе предстательной железы, значительно сокращаются сроки нормализации акта мочеиспускания: на 30-й день после операции стабилизация нормального мочеиспускания наблюдалась у 87,2 % лиц, получавших Простамол® уно, и у 40,5 % лиц контрольной группы (без терапии). В Руководстве по лечению СНМП при доброкачественной обструкции предстательной железы (Европейская ассоциация урологов, 2012) выделен такой важный момент: ингибиторы 5-альфа-редуктазы могут уменьшить потерю крови во время трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы, вероятно благодаря их влиянию на васкуляризацию предстательной железы. Далее доц. В.В. Спиридоненко остановился на вопросе применения Флосина в послеоперационном периоде. Флосин проявляет антирефлюксный эффект в протоках и ацинусах простаты, уменьшает воспалительный компонент, улучшает сосудистый компонент и создает предпосылки для уменьшения отека тканей. Он оказывает прямой a-адреноблокирующий эффект — способствует быстрой редукции как императивных, так и обструктивных симптомов и, как следствие, улучшает качество жизни пациента. Также Флосин оказывает симпатолитическое действие на нервную трофику эрекционной составляющей. Все вышеперечисленное дает основание назначать Флосин в комбинации с Простамолом® уно пациентам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ.

При этом важным условием эффективности данной схемы является лечение в длительные сроки — в среднем от 6 месяцев и более.

Прозвучавшие доклады вызвали живую дискуссию среди участников телеконференции. Врачи-урологи из всех регионов Украины имели возможность задать вопросы докладчикам, поделить-ся собственным опытом применения Простамола® уно и Флосина.

В частности, коллег из г. Харьковаинтересовал вопрос необходимости назначения Простамола® уно после проведения ТУР с целью устранения дизурических симптомов в случае, если до операции прием этого препарата не дал ожидаемого эффекта. Отвечая на этот вопрос, доцент В.В. Спиридоненко отметил, что в раннем послеоперационном периоде с целью уменьшения симптомов нижних мочевых путей обязательно назначение Флосина. Если предстательная железа имеет большой объем, на 5–6-е сутки можно назначить Простамол® уно. Однако в таком случае длительность приема Простамола® уно и Флосина должна быть не менее чем 6 месяцев. Имеется положительный клинический опыт применения этой комбинации у пациентов на протяжении года после ТУР без каких-либо побочных эффектов. Кроме того, назначение Флосина и Простамола® уно является эффективным методом лечения пациентов, которым по каким-либо причинам невозможно произвести ТУР. В обсуждение включился профессор И.И. Горпинченко. Он отметил, что, безусловно, нельзя рассматривать применение Простамола® уно в после­операционном периоде как возможность избежать всех послеоперационных ­осложнений (например, таких, как крово­течение и т.д.), однако препарат стоит назначить пациентам как в пред-, так и в послеоперационном периоде, поскольку его противовоспалительные и противоотечные эффекты способствуют более благоприятному течению после­операционного периода.

Проф. А.В. Шулякиз Львова задал профессору И.И. Горпинченко вопрос о рекомендациях ЕАУ относительно применения при СНМП препаратов животного происхождения (витапрост, афала), которые сейчас активно рекламируются в СМИ (телевидение, радио). Проф. И.И. Горпинченко акцентировал внимание на неэтичной рекламе в неспециализированных СМИ, которая вводит в заблуждение население. Поэтому задачей врачей является развеивать эти мифы и предоставлять пациентам достоверные данные, основанные на принципах доказательной медицины. В Руководстве по лечению СНМП 2012 года (как и в предыдущих версиях) ни гомеопатические, ни препараты животного происхождения не рекомендуются. Про­должая дискуссию, проф. А.В. Шуляк, как аккредитованный представитель прессы на европейских конгрессах, отметил, что фитопрепараты регулярно рассматриваются в рекомендациях начиная с 2002 года. Примечательно, что модератором сателлитных симпозиумов Берлин-Хеми на конгрессе ЕАУ как в этом году, так и в предыдущие был проф. Ф.М.Дж. Дебрюне, который долгие годы возглавлял Европейскую ассоциацию урологов и руководил проведением многих многоцентровых международных исследований по оценке эффективности S.repens.

Коллеги из г. Луцкаподняли вопрос о возможности развития склероза предстательной железы при длительном использовании Простамола® уно. Ответ на него был однозначным: эти данные (на уровне слухов, которые распространяют конкуренты) не подтверждены ни в зарубежных, ни в украинских клинических исследованиях.

Обсуждая возможности применения комбинации Простамола® уно и Флосина при другой патологии, урологи из Ивано-Франковскаподелились собственным опытом назначения этих препаратов при лечении больных с синдромом хронической тазовой боли. Под руководством проф. Е.А. Литвинцав Ивано-Франковском национальном медицинском университете было проведено исследование с участием 60 больных, которые были разделены на 3 группы. Пациенты 1-й группы получали стандартную терапию, 2-й — стандартную терапию и Простамол® уно, а 3-й группы — комбинированную терапию Простамолом® уно и Флосином. Анализ результатов лечения показал, что лучших результатов удалось добиться у пациентов 3-й группы, что свидетельствует об эффективности и целесообразности использования комбинации Простамола® уно и Флосина у данной категории пациентов.

Отвечая на вопросы урологов Донецка,доцент В.В. Спиридоненко отметил, что выбор финастерида для больных контрольной группы был связан с доказанной ранее терапевтической эквивалентностью Простамола® уно и именно финастерида. Но в отличие от финастерида Простамол® уно оказывает меньшее влияние на андрогензависимые параметры и не оказывает побочных действий, что нашло отражение в Руководстве ЕАУ. Проф. Ю.Н. Гурженко, отвечая на вопросы Г.Р. Саркисяна, подчеркнул, что исследуемые препараты не оказывали влияния на уровень ПСА. И ни у кого из пациентов не было признаков ­малигнизации процесса в течение 12 месяцев исследования.

Проф. В.П. Стусь (Днепропетровск)поднял вопрос о возможности пересмотра протоколов лечения ДГПЖ с включением Простамола и комбинированной терапии с тамсулозином в схемы лечения СНМП. При этом днепропетровскими урологами был подчеркнут и собственный успешный опыт 10-летнего использования этих препаратов для лечения аденомы и хронического простатита. Отвечая на этот вопрос, проф. И.И. Горпинченко отметил, что для внесения в протоколы все исследования должны отвечать европейским стандартам — быть слепыми, плацебо-контролируемыми, с достоверной многотысячной выборкой пациентов. К сожалению, в Украине они нереальны. И в отличие от представленного фундаментального многоцентрового исследования ПРОСПЕКТ многие локальные исследования не отвечают этим требованиям и не должны публиковаться даже в Украине. Вместе с тем назначение медикаментов не должно жестко замыкаться на европейских рекомендациях. Ведь врачевание — это искусство, и каждый врач принимает решение о назначении препаратов в зависимости от конкретной клинической ситуации. Проф. Ю.Н. Гурженко ответил на вопрос о количественной неоднородности клинической и контрольной групп пациентов. Он подчеркнул, что контрольная группа из 30 больных показала статистически достоверную разницу с клинической группой в частоте развития побочных эффектов согласно законам медицинской статистики.

Урологи Одессы,участвовавшие в исследовании ПРОСПЕКТ, задали вопрос о причинах неучастия в исследовании ПРОСПЕКТ II. Проф. П.М. Кли-менко в ответе на вопрос подчеркнул, в ­ПРОСПЕКТе приняли участие 2240 пациентов, которых наблюдали в течение 3 месяцев 220 урологов из всех регионов Украины. А ПРОСПЕКТ II — это продолжение 3-месячного сравнительного исследования, проводимого в 4 урологических цент­рах Украины, с глубоким изучением параметров уродинамики, УЗИ предстательной железы, уровня ПСА и результатов других лабораторных исследований. Особое оживление регионов вызвало предложение одесских урологов начать профилактическое применение Простамола,® уно учитывая его антипролиферативные свойства и способность тормозить рост тканей ПЖ. Комментируя эти смелые рекомендации, проф. Горпинченко заметил, что при всей привлекательности идеи она должна быть научно подтверждена глобальными плацебо-контролируемыми исследованиями с участием нескольких тысяч пациентов.

У черкасских урологоввозникли вопросы о влиянии возраста пациентов, исходного объема ПЖ на эффективность лечения, вероятность снижения эффективности препаратов в процессе длительного применения, максималь-но возможные сроки терапии. Проф. Ю.Н. Гурженко в своем ответе подчеркнул, что наиболее выраженные позитивные сдвиги наблюдались через 9 месяцев терапии, без развития привыкания к препаратам и снижения эффективности. В опубликованных на сего­дняшний день европейских исследованиях длительность комбинированной терапии составила 5 лет.

Урологи Полтавыподелились своим клиническим опытом назначения Простамола® уно и Флосина прерывистыми курсами больным с ДГПЖ и обсудили целесообразность назначения и варианты медикаментозной терапии после ТУР, подчеркнув, что назначение Простамола® уно целесообразно при парциальном удалении несклерозированных тканей ПЖ.

Доц. О.Д. Никитин (Киев)отметил целесообразность следующего этапа исследования с отдельной группой больных, принимающих только Флосин. Проф. И.И. Горпинченко подчеркнул, что все исследования, проводимые по требованиям доказательной медицины (двойные, слепые, плацебо-контролируемые), рациональны. Но, к сожалению, в Украине их проведение крайне затруднительно.

Урологи Херсоназадали вопрос о необходимости назначения препаратов, поддерживающих сексуальную активность во время лечения СНМП. Проф. И.И. Горпинченко отметил, что исследуемые в ПРОСПЕКТе препараты крайне редко оказывают побочные эффекты на сексуальную сферу, что было отмечено в докладах. А индивидуальный подход к каждому пациенту позволит избежать полипрагмазии и определить приоритеты в лечении СНПМ при ДГПЖ и хроническом простатите.

В процессе интерактивного обсуждения все участники телеконференции были единодушны во мнении, что проведение встреч урологов и организация дискуссий в столь уникальном формате являются наиболее продуктивными для обсуждения актуальных проблем урологии.

Подготовила Наталия Куприненко