Газета «Новости медицины и фармации» 10 (416) 2012

Сегодня β-блокаторы являются одними из наиболее часто применяемых препаратов в профилактике и лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы — артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), некоторых аритмий и других состояний. Небиволол — β-блокатор 3-го поколения, который обладает наибольшей селективностью к кардиальным и сосудистым β1-адренорецепторам. Небиволол не оказывает влияния на α-рецепторы, он также не обладает внутренней симпатомиметической активностью. Принимая во внимание его характеристики, небиволол снижает артериальное давление (АД) и периферическое сосудистое сопротивление и не оказывает угнетающего влияния на функцию левого желудочка у здоровых людей и у пациентов с АГ, а напротив, поддерживает ее. Это отчасти связано с повышением сердечного выброса и ударного объема и с ассоциированным снижением системного сосудистого сопротивления, улучшением диастолической функции.

Небиволол обладает эндотелийзависимыми артерио- и венодилатирующим свойствами, которые в значительной мере связаны со стимуляцией образования оксида азота (NO). Примечательно то, что роль a-адренорецепторов в этом процессе исключена — препарат оказывает подобный эффект отличным от карведилола образом. Впервые этот эффект был продемонстрирован на изолированных коронарных артериях собак, когда отметили, что вазодилатация, обусловленная небивололом, является эндотелийзависимой и блокируется ингибитором NO. Затем в различных исследованиях подтвердили роль последнего как медиатора сосудорасширяющего эффекта у людей. Ингибиторы NO-синтетазы предотвращали дилатацию вен, индуцированную небивололом.

Небиволол угнетает активацию ряда генов, которые вовлечены в процессы воспаления, окислительного стресса и пролиферации гладкомышечных клеток. Подобный антипролиферативный эффект положительным образом сказывается на ремоделировании структуры сосудистой стенки, и в том числе кавернозной ткани, что играет важную роль в развитии эректильной дисфункции при сердечно-сосудистой патологии.

Сообщалось, что небиволол снижает агрегацию тромбоцитов и что этот эффект уменьшается в присутствии ингибитора NO-синтазы (N(G)-монометил-L-аргинина). Таким образом, механизм, посредством которого небиволол ингибирует агрегацию тромбоцитов, отличается от такового у других b-адренергических антагонистов ввиду его частичной зависимости от продукции NO. Благоприятное влияние небиволола на активацию тромбоцитов более мощное, чем у других b-блокаторов. В свете сказанного снижение активации тромбоцитов под воздействием небиволола может вносить свой вклад в снижение тромботического риска у пациентов с АГ.

Небиволол разрабатывали и изучали для применения по трем основным показаниям — СН, АГ и ИБС. Что касается СН, то убедительные данные свидетельствуют о том, что терапия b-блокаторами снижает 5-летнюю смертность у пациентов с СН на одну треть, что опосредовано снижением адренергической активности, нормализацией равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами центральной нервной системы, и это приводит к улучшению насосной функции сердца. Тем не менее терапия этими препаратами сопряжена с некоторыми побочными действиями. Основные проблемы связаны с негативными инотропным и хронотропным эффектами b-блокаторов. Следует отметить, что в то время как другие b-блокаторы снижают ударный объем, небиволол и карведилол сохраняют функцию левого желудочка, поддерживают ударный объем и сердечный выброс, вызывают периферическую вазодилатацию и эффективно удерживают частоту сердечных сокращений во время нагрузки. Кроме того, в некоторых работах сообщается, что в отличие от классических b-блокаторов небиволол оказывает нейтральное или благоприятное действие на гемодинамические параметры, такие как среднее давление в легочной артерии и давление заклинивания. Эффективность препарата была четко продемонстрирована в исследовании SENIORS, в рамках которого более 2 тысяч пациентов старше 70 лет получали терапию небивололом.

Антигипертензивный эффект небиволола и его переносимость оценивали в ряде рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо-исследований. Так, в одном таком исследовании препарат изучали при участии 6356 пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной АГ или изолированной систолической АГ. В этом испытании эффективность была сходной как при использовании препарата в виде монотерапии, так и при его добавлении к предшествующему лечению. Кроме того, терапия небивололом в дозе 5–10 мг оказывала умеренное влияние на диастолическое АД, что подчеркивает высокую эффективность и безопасность препарата у пациентов с изолированной систолической гипертензией.

По сравнению с другими антигипертензивными препаратами, например антагонистами кальция или другими b-блокаторами, терапия небивололом позволяет добиться сопоставимого контроля АД при меньшей частоте побочных эффектов, в особенности у пожилых пациентов. В метаанализе 12 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что терапия небивололом в дозе 5 мг позволяла добиться лучших показателей ответа на лечение и нормализации АД по сравнению с другими антигипертензивными препаратами и их комбинациями. При этом переносимость небиволола сопоставима с плацебо и превосходит таковую лосартана, антагонистов кальция, других b-блокаторов и всех антигипертензивных средств (в данном метаанализе), вместе взятых.

Сегодня изучено влияние небиволола как в виде монотерапии, так и в комбинации с гидрохлортиазидом на уровень АД и метаболизм глюкозы и липидов у пациентов с АГ. Было отмечено, что на фоне монотерапии небивололом улучшаются показатели обмена глюкозы. Положительный эффект уменьшается, но не исчезает при добавлении гидро­хлортиазида. Не отмечено существенных изменений показателей липидного обмена на фоне моно- и комбинированной терапии.

Что касается терапевтических свойств небиволола при ИБС, то этот препарат, как представитель b-блокаторов 3-го поколения, оказывает вазодилатирующий эффект и улучшает коронарный кровоток. Это связано со снижением минимальной резистентности сосудов, что обусловлено NO-зависимой вазодилатацией. Таким образом, это свойство определенно полезно при лечении пациентов с ИБС. Примечательно также, что в экспериментальных исследованиях были показаны защитные эффекты небиволола при моделировании ишемии и реперфузионного повреждения. Более того, у людей небиволол в большей мере улучшает толерантность к нагрузкам и повышает время до развития стенокардии при тестировании по сравнению с атенололом. Поскольку небиволол улучшает коронарную микроциркуляцию, он также улучшает функцию левого желудочка у лиц со стенокардией и бессимптомной ишемией.

Любой практикующий врач отчетливо представляет важность того, чтобы препараты не нарушали сон больного с сердечно-сосудистой патологией. С этой точки зрения особо интересным представляется сравнительное исследование влияния трех b-блокаторов на ночной синтез мелатонина. В нем было показано, что только бисопролол, но не небиволол и карведилол, снижает выделение мелатонина в ночное время — феномен, который может приводить к нарушениям сна. В этом исследовании также было показано, что карведилол в некоторой мере снижает качество жизни пациентов, в то время как небиволол и бисопролол не оказывают влияния на этот показатель. Эти данные указывают на то, что разные b-блокаторы оказывают различные клинически значимые эффекты. В соответствии со сказанным в проспективном рандомизированном открытом исследовании, в котором изучали влияние b-блокаторов на сон у пациентов с мягкой АГ, сообщали о значительных различиях между метопрололом и небивололом в пользу последнего. И наконец, поскольку хороший сон является важной составляющей, влияющей на качество жизни, на него всегда следует обращать внимание в процессе лечения пациентов.

Общеизвестно, что применение традиционных b-блокаторов является одной из основных причин эректильной дисфункции. Тем не менее недавно опубликованные данные свидетельствуют о том, что на фоне терапии небивололом пациенты отмечали наибольшие показатели по всем подшкалам опросника International Index of Erectile Dysfunction questionnaire. В другом двойном слепом рандомизированном параллельно-групповом исследовании более чем 300 пациентов с АГ на фоне лечения лосартаном и небивололом не было отмечено значимых отличий в сексуальной функции через 6 недель монотерапии.

Таким образом, хотя небиволол оказывает аналогичное другим традиционным b-блокаторам и антигипертензивным препаратам влияние на АД, он обладает рядом преимуществ в терапии пациентов с трудной для лечения АГ — у лиц с диабетом, ожирением и у пожилых, у которых NO-зависимая эндотелиальная дисфункция более выражена. Поэтому для обеспечения наилучшего индивидуализированного лечения пациенту с АГ, СН и другими сопутствующими заболеваниями выбор наиболее подходящего препарата из группы b-блокаторов является исключительно важной задачей.

По материалам Vascular Health and Risk Management. — 2012. — 8. — 151-160
Подготовил П.А. Лазарев, к.м.н. (Киев)