Газета «Новости медицины и фармации» 10 (416) 2012

(по материалам Второй украино-российской школы по парентеральному питанию)

23–24 февраля во Львове в конференц-зале «Панорама» гостиницы «Днестр» состоялась Вторая украино-российская школа по парентеральному питанию, ставшая логическим и ожидаемым продолжением Первой украино-российской школы по парентеральному питанию, которая прошла в Киеве год назад и имела большой успех.

Инициатором проведения мероприятия выступила фармацевтическая компания Baxter при поддержке Ассоциации медицинского образования Украины, Ассоциации анестезиологов Украины, Ассоциации нутрициологов Центрального федерального округа Российской Федерации. Эксклюзивным информационным спонсором Второй украино-российской школы по парентеральному питанию стал ИД «Заславский».

В работе школы приняли участие ведущие специалисты в области анестезиологии, парентерального питания и нутритивной поддержки, хирурги из России и Украины, а также врачи-интенсивисты и анестезиологи. В программу мероприятия были также включены некоторые важные аспекты неотложной абдоминальной и торакальной хирургии с позиций применения компонентов парентерального и раннего энтерального питания как важных факторов многокомпонентной терапии таких пациентов, что представляло практический интерес для абдоминальных и торакальных хирургов, которые также были приглашены для участия в мероприятии.

Научно-практический форум имел достаточно большой резонанс в украинских медицинских кругах, на нем впервые были подытожены и нашли практическое применение современные научные достижения в области нутритивной поддержки.

В первый день школы рассматривались актуальные вопросы искусственной диетической терапии. Современная концепция полного парентерального питания обсуждалась в лекции доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ, профессора кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, президента Ассоциации нутрициологов ЦФО РФ Александра Eфимовича Шестопалова.На сегодняшний день целью проведения парентерального питания является своевременная и адекватная коррекция возникающих при различных патологических состояниях метаболических нарушений. Согласно рекомендациям Американской ассоциации энтерального и парентерального питания (2002) и Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания (2006, 2009) нутритивная поддержка методом искусственного питания, как энтерального, так и парентерального, является неотъемлемым компонентом лечения различных категорий больных. В то же время неполная коррекция питательной недостаточности повышает риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, септических процессов и вторичных иммунодефицитов, нозокомиальных и уроинфекций, вторичной полиорганной недостаточности, удлиняет сроки пребывания в ОРИТ на ИВЛ, увеличивает затраты на лечение пациента, а также повышает показатели реанимационной летальности.

Современная концепция метаболического лечения в первую очередь предполагает раннее начало нутритивной поддержки с ранним переходом на энтеральное питание. Что касается нутритивной ценности/объема/пути введения (энтеральный, парентеральный, сочетанный), то выбор зависит от степени тяжести метаболических расстройств и степени поражения желудочно-кишечного тракта. Применяемые для нутритивной поддержки смеси должны содержать специфические питательные вещества (фармаконутриенты). В состав смесей для парентерального питания включены два основных фармаконутриента — глутамин и омега-3 жирные кислоты — для поддержания и восстановления барьерной функции кишечника, антиоксидантной защиты, коррекции специфических метаболических и иммунных нарушений, обусловленных активацией медиаторов воспаления. Также в современные программы нутритивной поддержки включают жировые эмульсии со специфическим соотношением жирных кислот, в частности КлинОлеик, содержащий оливковое масло.

Подводя итоги, профессор подчеркнул, что преимуществами современных методик парентерального питания «3 в 1» является обеспечение равномерного поступления и усвоения основных нутриентов, возможность добавления витаминов и микроэлементов, минимизация риска осложнений, в том числе метаболических и связанных с контаминацией растворов, катетерного сепсиса, а также удобство и простота их применения.

Использование ОлиКлиномеля в клиническом питании пациентов, находящихся в критическом состоянии, представила доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Днепропетровской медицинской академии Людмила Алексеевна Мальцева.В начале доклада профессор отметила, что более 50 % пациентов, госпитализируемых в ОРИТ, имеют нутритивную недостаточность. Несмотря на несомненные преимущества энтерального питания в интенсивной терапии, парентеральное питание сохраняет свою значимость при критических состояниях. В рекомендациях ESPEN/ASPEN (2006, 2009) все пациенты, которые не могут питаться энтерально в течение 3 суток, должны получать парентеральное питание в первые 24–48 часов, если энтеральное питание противопоказано или наблюдается его непереносимость. Центральный венозный доступ обычно требуется для назначения высокоосмолярных смесей для парентерального питания с целью полного обеспечения питательных потребностей. Периферический венозный доступ необходим для введения низко­осмолярных смесей — менее 850 мосмоль/л — и предназначен для частичного покрытия питательных потребностей и уменьшения негативного энергобаланса. Парентеральное питание должно назначаться по принципу «все в одном контейнере», с приготовлением рабочей смеси в госпитальной аптеке либо промышленного приготовления. У критических пациентов целью парентерального питания должно быть обеспечение энергией как можно ближе к расчетному расходу энергии, стремление к снижению негативного энергобаланса. Парентеральное питание должно быть сбалансировано по количеству и качеству ингредиентов, а также включать азотсодержащие и энергетические вещества, электролиты и витамины. Длительность полного парентерального питания в 40 % случаев составляет 10 суток, в 60 % требуется более длительная нутритивная поддержка.

Основной идеей создания систем «3 в 1» является стремление стандартизировать полное парентеральное питание с целью достижения максимального клинического эффекта с минимизацией возможных осложнений, особенно при критических состояниях с синдромом гиперметаболизма. Накопленный зарубежный опыт применения препарата ОлиКлиномель свидетельствует о высокой клинической эффективности препарата.

Интерес присутствующих вызвал доклад доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника Российского онкологического научного центра им. Блохина (Москва, Россия) Ольги Аркадьевны Обуховой «Жировые эмульсии — правда и мифы».Боязнь врачей назначать жировые эмульсии связана с их опасениями относительно развития метаболических осложнений, в первую очередь речь идет о развитии гиперволемии с последующим развитием интерстициального отека. Также опасения связаны с невозможностью одновременного с парентеральным питанием назначения других препаратов, таких как антибиотики, кристаллоиды, коллоиды. И наконец, бытует мнение, что применение полного парентерального питания с включением жировых эмульсий способно усилить гиперкоагуляцию. Частота развития вышеперечисленных негативных ­эффектов может возрастать при длительном, свыше 2–3 месяцев, про­ведении полного парентерального питания, когда ненормальное введение питательных ингредиентов способно изменить нормальные физиологи­ческие процессы. Но в повседневной практике чаще возникает необхо-димость в кратковременном прове­дении полного парентерального пи­тания, когда указанные эффекты ­попросту не успевают развиться, что было показано в приведенном докладчиком собственном исследовании. Согласно рекомендациям ESPEN, парентеральное питание — это вид лечения, применяемый в основном при экстремальных состояниях и входящий в программу мультимодального лечения, которое облегчит выход больного из критического состояния.

Жировые эмульсии являются неотъемлемой частью нутритивной поддержки. Это связано с тем, что за счет введения жировых эмульсий удается обеспечить наибольший энергетический запас. Известно, что 1 грамм жира дает 9 ккал энергии. Именно наличие жиров обеспечивает нормальное функционирование жирорастворимых витаминов, жиры участвуют в образовании клеточной мембраны, в синтезе различных гормонов.

Основные требования к полному парентеральному и раннему энтеральному питанию в хирургическом лечении острого панкреатита и его осложнений были изложены в докладе доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой общей хирургии Львовского государственного медицинского университета Виктора Петровича Андрющенко.У больных, не подвергнутых оперативному вмешательству, раннее энтеральное питание обеспечивается введением трансназодуоденального зонда с заведением зонда для энтерального питания в начальный отдел тонкой кишки. При проведении оперативного вмешательства больным субоперационно устанавливают назогастродуоденальный зонд в начальный отдел тонкой кишки или формируют еюностому, которая используется для обеспечения раннего энтерального питания. Однако раннее энтеральное питание, несмотря на его очевидную эффективность и удобство, при остром панкреатите имеет несколько ограничений, которые обязательно должен учитывать врач и которые обусловливают необходимость проведения раннего парентерального питания. Необходимость проведения полного парентерального питания у больных с острым панкреатитом обусловлена ограничением естественного приема пищи при данной патологии (лечебное голодание). Это связано с тем, что энтеральное питание повышает кислотность желудочного сока, что опосредованно стимулирует выработку интестинальных гормонов (холецистокинин, панкреозимин). Холецистокинин и панкреозимин, в свою очередь, стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, что усугубляет течение острого панкреатита. Для обеспечения раннего парентерального питания практический интерес представляет использование многокомпонентных контейнеров, имеющих оптимальное соотношение нутритивных компонентов. Их применение снижает риск инфицирования. В проведенном в 2002 году мультицентровом исследовании риск контаминации при использовании систем «3 в 1» снижается более чем на 50 % по сравнению с применением отдельных компонентов парентеральной терапии. По данным фармакоэкономического анализа, применение трехкомпонентных смесей снижает стоимость парентерального питания на 20–23 %. В целом обеспечение ­нутритивной поддержки путем раннего парентерального питания является доказанно эффективным компонентом в комплексном хирурги-ческом лечении острого панкреатита и его гнойно-некротических осложнений.

Вторая лекция доктора медицинских наук, профессора кафедры анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, президента Ассоциации нутрициологов ЦФО РФ Александ­ра Eфимовича Шестопалова была посвящена искусственному питанию у пациентов на продленной почечной терапии.При развитии почечной недостаточности на фоне гиперметаболизма и гиперкатаболизма наблюдается извращение метаболизма вследствие нарушения детоксикационной функции почек, снижается белоксинтетическая функция печени, повышаются энергетические потери в экстракорпоральном контуре, отмечаются нарушения углеводного (гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе, снижение синтеза глюкозы в печени) и липидного обменов, усиливаются потери аминокислот. Нарушение выделительной и гомеостатической функции почек приводит к развитию гиперазотемии, гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Параллельно возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и печени.

Проводящаяся заместительная почечная терапия лишь усугубляет потери основных нутриентов и электролитов. Так, метаболические потери на фоне гемодиализа аминокислот достигают 40 граммов и глюкозы — 10–50 граммов за 4 часа гемодиализа, что сопровождается компенсаторным мышечным протеолизом. Развивающийся метаболический ацидоз стимулирует деградацию эссенциаль-ных аминокислот и угнетает синтез альбумина.

Поэтому необходимость проведения адекватной нутритивной поддержки у больных с почечной недостаточностью, находящихся на заместительной почечной терапии, не вызывает сомнений. Назначение парентерального или энтерального питания во время проведения гемодиализа, гемодиафильтрации, альбуминового диализа заключается во введении смеси белков, углеводов и липидов и обеспечении калорийности до 100–110 ккал/ч, что в 2–2,5 раза превышает обычную энергопотребность. В настоящее время применение смесей для парентерального питания «3 в 1» считается рациональным выбором для проведения нутритивной поддержки у данной категории пациентов, поскольку их применение обеспечивает поступление 40 граммов аминокислот, восполняет энергопотери с помощью введения глюкозы и жиров. Для энтерального питания у больных с почечной недостаточностью должны применяться специальные смеси со сниженным содержанием белка (до 9 %), включающие среднецепочечные триглицериды.

В проведенных исследованиях показаны положительная динамика изменения концентрации белков в плазме крови, положительный азотистый баланс, увеличение синтеза белка, снижение интенсивности катаболизма, снижение С-реактивного белка, уменьшение потерь массы тела, а также снижение показателя летальности на фоне раннего проведения адекватной нутритивной поддержки у больных, находящихся на заместительной почечной терапии.

Разбор клинических случаев у больных с диссеминированной формой туберкулеза легких, политравмой, правосторонней кистой перикарда, которая в послеоперационном периоде осложнилась хилотораксом, с применением парентерального питания в торакальной хирургии представил кандидат медицинских наук, ассистент ка­фед-ры торакальной хирургии НМАПО им. П.Л. Шупика А.А. Линчевский.Докладчик на основании собственного опыта указал на то, что применение полного парентерального питания при хилотораксе можно рассматривать не как метод нутритивной поддержки, а как компонент патогенетического лечения данного состояния.

На состоявшемся заседании рабочей группы специалистов парен­терального питания профессором Л.А. Мальцевой для обсуждения были представлены апробированные в клинике кафедры анестезиологии и реанимации Днепропетровской медицинской академии протоколы по нутритивной поддержке.

Второй день школы был посвящен особенностям и инновационным технологиям парентерального питания. Особенности проведения периферического питания представила доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Российского онкологического научного центра им. Блохина (Москва, Россия) Ольга Аркадьевна Обухова. Необходимость и целесообразность проведения парентерального питания у больных с синдромом короткой кишкирассматривались в докладе заведующего лабораторией искусственного питания НИИ им. Н.В. Склифосовского А.А. Рык. Доцентом кафедры детской хирургии Донецкого национально-го медицинского университета им. М. Горького С.В. Москаленко представленыособенности проведения парентерального питания у пациентов младшего возраста в критических состояниях.

В рамках Второй украино-российской школы по парентеральному питанию был проведен тренинг-семинар по использованию препарата ОлиКлиномель «ОлиКлиномель: все в одном», а также состоялась сессия рабочей группы по созданию Украинской ассоциации специалистов парентерального питания.

В целом проведенная школа стала ценной для каждого участника, ведь она позволила обогатиться новыми данными о современных возможностях парентерального питания и нутритивной поддержки с возможностью их экстраполяции на повседневную клиническую практику.

Подготовила Галина Бут