Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

Пятьдесят лет назад я заметил, что в основе современной психиатрии, как и прежде, лежит концептуальная ошибка — систематическая неверная интерпретация нежелательного поведения как диагноза психического заболевания, подразумевая, что оно обусловлено неврологическим заболеванием, что возможно предложить его фармакологическое лечение. Вместо этого я предложил рассматривать «психиатрического пациента» как активного участника жизненных драм, а не пассивную жертву патофизиологических процессов, которыми он не может управлять. В данной статье я коротко рассмотрю недавнюю историю культурально валидизированной медикализации (нежелательного) поведения и ее социальные последствия.

В своем эссе «Миф о психических заболеваниях», опубликованном в 1960 году, и в книге с аналогичным названием, появившейся год спустя, я прямо заявил о своей цели: бросить вызов медицинскому характеру концепции психических заболеваний и отвергнуть моральную правомочность недобровольных психиатрических интервенций, которые она оправдывала [1, 2]. Я предлагал рассматривать феномены, которые тогда было принято называть «психозы» и «неврозы», а сейчас — «психические заболевания», как поведение, которое беспокоит или вызывает смущение у других или у себя самого, отвергнуть представление о пациентах как о беспомощных жертвах патобиологических процессов, которыми они не могут управлять, отбросить применение исправительных психиатрических практик как неприемлемого основополагающего идеала свободного общества.

Пятьдесят лет перемен в охране психического здоровья в США

В 50-е годы, когда я писал «Миф о психических заболеваниях», идея о том, что обязанностью федерального правительства является обеспечение здоровья американцев, еще не осо­знавалась на национальном уровне. Большинство людей, которых называли «психиатрическими пациентами», рассматривались как неизлечимые, были упрятаны в государственные психиатрические больницы. Врачи, которые оказывали им помощь, были наняты государством. Врачи других специальностей, работавшие в частном секторе, добровольно лечили своих пациентов, их работу оплачивали клиенты или их семьи.

Начиная с того времени отчетливые различия между соматическими и психиатрическими больницами, добровольным и принудительным лечением пациентов, частной и общественной психиатрией стали размываться вплоть до их отсутствия. Сейчас практически вся охрана психического здоровья является обязанностью правительства, она регулируется и оплачивается из общественных фондов. Мало или совсем никто из психиатров не живет за счет средств, собираемых непосредственно от самих пациентов, и никто не вправе свободно заключать контракт со своими пациентами о продолжительности терапевтических взаимоотношений. На каждом, кто является профессионалом в области охраны психического здоровья, лежит юридическая ответственность за предотвращение «опасности пациента для себя и других» [3]. Другими словами, психиатрия медикализировалась и политизировалась. Мнение официальной американской психиатрии, воплощенное в официальных документах Американской психиатрической ассоциации и распространяемое через диагностические и статистические руководства, обладает санкцией федеральных и государственных органов. Отсутствуют юридически валидные подходы к психическим заболеваниям, так же как их не существует для кори или меланомы.

Психическое заболевание — медицинская или юридическая концепция?

Пятьдесят лет назад имело смысл утвер­ждать, что психические заболевания не являются болезнями. Есть смысл это делать и сегодня. В дебатах о том, что считать психическим заболеванием, медицинские критерии заменили политико-юридическими и экономическими: например, такие старые болезни, как гомосексуализм, исчезли, но появились новые, в частности гиперактивное расстройство с дефицитом внимания.

Пятьдесят лет назад вопрос «Что такое психическая болезнь?» интересовал врачей, философов, социологов и обывателей. Но сейчас это уже не совсем так. Окончательное решение этого вопроса принадлежит политическим властям: они на законодательном уровне провозглашают, что психические заболевания являются такими же болезнями, как и все остальные. В 1999 году президент США Билл Клинтон заявил: «Психические заболевания можно точно диагностировать и успешно лечить, как и соматические» [4]. Главный хирург David Satcher согласился: «Точно так же, когда плохо обстоят дела с сердцем, почками или печенью, происходит и с мозгом» [5]. Таким образом, политическая власть и профессиональные интересы объединились, превратив заблуждение в «ложный факт» [6].

Заявление о том, что психические болезни являются диагностируемыми заболеваниями мозга, не полагается на научные исследования, это ошибка, или вымысел, или наивное возрождение соматического предположения давно дискредитировавшей себя гуморальной теории болезней. Мое заявление, что психические болезни — это выдуманные заболевания, также не полагается на научные исследования, оно скорее является продолжением научно-материалистического определения патологии как структурных или функциональных изменений в клетках, тканях и органах. Если мы принимаем это определение, тогда следует, что психические болезни — это метафора, декларация такого взгляда — это утверждение аналитической истины, а не предмета эмпирической фальсификации.

«Миф о психических заболеваниях» оскорбил многих психиатров, а также многих пациентов. Мой поступок, если его таковым считать, состоял в том, чтобы привлечь общественное внимание к лингвистическим претензиям психиатрии и ее упреждающей риторике. Кто может возражать против «помощи страдающим пациентам» или «предоставления пациенту помощи, которая спасает его жизнь»? Отбросив этот жаргон, я настаивал, что психиатрические больницы похожи на тюрьмы, а не на больницы, что недобровольная психиатрическая госпитализация является одним из видов заключения, а не оказанием медицинской помощи, а исправительная функция психиатров в качестве судей и тюремных надзирателей — это не врачевание и лечение. Я указывал, что мы отбросим традиционную психиатрическую перспективу и вместо этого будем интерпретировать психические заболевания и реакцию психиатров на них как дело морали, закона и риторики, а не медицины, лечения или науки.

Психическая болезнь как метафора

Предложение не считать психические заболевания медицинской проблемой противоречит общественному мнению и психиатрическим догмам. Когда человек слышит от меня, что у него нет психического заболевания, он, скорее всего, мне отвечает: «Насколько я знаю, психические болезни — это заболевания мозга, они диагностируются так же, как и рак. Со временем, благодаря достижениям медицинской технологии, психиатры смогут продемонстрировать, что психические болезни — это болезни организма». Такое возможное будущее не опровергает мои доводы в споре о том, что психическая болезнь — это метафора. Оно доказывает это. Врач, который приходит к заключению, что человек, у которого диагностирована психическая болезнь, страдает заболеванием мозга, указывает, что ему поставлен неверный диагноз: у него нет психического заболевания, у него нераспознанное заболевание организма. Ошибочный диагноз врача — это не доказательство того, что психические болезни относятся к классу заболеваний мозга.

Такой процесс биологических открытий имел место в истории медицины, одни формы «безумия» были идентифицированы как проявления других соматических заболеваний, например бери-бери или нейросифилиса. Результатом этих открытий стало то, что указанные формы психопатологии стали классифицировать и лечить как формы нейропатологии. Если все состояния, которые сейчас называются «психические заболевания», являются заболеваниями мозга, то не будет странным, что этот термин потеряет свое значение. Однако поскольку термин относится к суждению некоторых людей о (плохом) поведении других людей, то происходит с точностью наоборот. История психиатрии — это история чрезмерного расширения перечня психических расстройств.

Перемена перспектив человеческой жизни (и заболевания)

Тезис, который я поставил во главу угла в «Мифе о психических заболеваниях», не был чем-то новым. Он только таким казался и таким представляется сегодня, поскольку мы заменили старую религиозно-гуманистическую перспективу на трагический характер современной жизни — дегуманизированной и псевдомедицинской.

Отделение повседневной жизни от религии (секуляризация) с медикализацией души и человеческого страдания, присущего жизни, прослеживается в Англии с конца 16-го столетия. Ему предшествовала «Леди Макбет» Шекспира. Преодолевая вину после содеянных убийств, леди Макбет «сходит с ума»: она ажитирована, тревожна, не может есть, отдыхать или спать. Ее поведение тревожит Макбета, который посылает за врачом для своей жены, чтобы ее лечить. Доктор прибывает, быстро распознает источник проблем леди Макбет и пытается отбросить попытки Макбета медикализировать расстройства у его жены:

Ее недуг не по моей части…

Больная совесть лишь глухой подушке

Свои секреты смеет поверять.

Священник больше нужен ей,

чем доктор

(акт V, сцена 1, пер. Б. Пастернака) [7].

Макбет отвергает такой диагноз доктора и требует, чтобы доктор лечил его жену. Тогда Шекспир вкладывает в уста доктора бессмертные слова, в точности противоположные тому, что говорят и думают психиатры и общественное здравоохранение:

Макбет. Ну, как больная, доктор?

Доктор. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого.

Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Доктор.Тут должен сам больной

себе помочь

(акт V, сцена 1, пер. Б. Пастернака) [7].

Шекспир осознает как нечто глубокое и очевидное, что безумный человек должен сам справиться. Глубокое потому, что наблюдаемое страдание заставляет помочь сделать что-нибудь для страждущего. Очевидное потому, что, понимая страдания леди Макбет как следствие внутреннего разговора (представлений, галлюцинаций, голоса сознания), средство также должно находиться внутри (разговор с собой, «внутреннее руководство»).

Возможно, что здесь необходим короткий комментарий о внутреннем разговоре. В своей книге «Значение разума» [8] я указывал, что взгляд на мышление как на разговор с собой высказывал еще Платон. На просьбу Теэтета Афинского описать процесс мышления Сократ ответил: «Эта серьезная беседа, которую ведет разум, о любом рассматриваемом предмете… думающий разум говорит сам себе» [8]. (Это современный перевод. В древнегреческом языке не было слова «разум» как существительного.)

К концу XIX века медицинский захват души закрепился. Только философы и писатели остались среди тех, кто обли­чал за эту трагическую ошибку. Sшren Kierkegaard предупреждал: «В наше время врач, который пробует лечить душу, должен знать то, что он делает. [Доктор] «Вам следует поехать к водопою, по­ездить верхом и развлечься, развлечься, развлечься по полной…» — [Пациент] «Успокоить тревожное сознание?» — [Доктор] «Ерунда! Выбросьте это из головы! Тревожное сознание! Такого вообще не существует» [9, с. 57].

Сегодня роль врача как целителя души неоспорима [10]. Плохих людей больше не существует, они всего лишь психически больные. «Защита безумием» отменяет проступок, грех, искушения и трагедию. Леди Макбет — человек, как любой из нас, «падшее существо», она человек, потому что она психически больна, она, как и другие люди, является хорошей, но психическая болезнь заставляет ее не здраво поступать: «Современная тенденция среди критиков по-новому взглянуть на леди Макбет, ее безумие и суицид, снова делает ее человеком» [9].

Психическое заболевание глазами постороннего наблюдателя

Все, что я читал, наблюдал и изучал, поддерживает мое еще подростковое впечатление, что поведение, которое мы называем психическим заболеванием и имеет тысячи унизительных ярлыков в нашем лексиконе безумия, не является соматическим заболеванием. Это распространение продукта медикализации поведения, т.е. наблюдаемые конструкции и определения поведения человека называют клиническим отклонением и говорят о необходимости лечения. Такая культуральная трансформация современной медицинской идеологии в основном пришла на смену старым теологическим взглядам и вызвала политический и профессиональный интерес.

В принципе медицинская практика всегда предполагает согласие пациента, даже если фактически этот принцип иногда нарушается. Из этого принципа следует, что соматическое заболевание не оправдывает лишение пациента свободы, а только в случае юридической несостоятельности (а иногда явной опасности для других, например, при инфекционных заболеваниях). Таким образом, я пришел к выводу, что лишь немногие психически больные люди попадают в категорию больных, но ограничение свободы и ответственности основывается на заболевании — буквально и метафорически — это грубое нарушение основных прав человека.

В медицинском университете я стал понимать, что моя интерпретация является верной. Психические заболевания — это миф, и глупо искать причины и лечение для такого фиктивного нездоровья. Такое понимание в дальнейшем укрепило мои моральные выступления против власти, которой наделены психиатры над своими пациентами.

Соматические болезни имеют причины, например инфекционные агенты или дефицит в пищевом рационе, и часто могут быть предотвращены или излечены путем воздействия на эти причины. Люди, о которых говорят, что они психически больны, с другой стороны, имеют право поступать так, как они считают нужным. Их нельзя лечить или исправить лекарствами или другими медицинскими интервенциями, но можно принести им пользу, уважая их, понимая их затруднительное положение, и помочь им самостоятельно справляться с препятствиями, с которыми они столкнулись.

Патологи используют термин «заболевание» как указание на физический объект — клетки, ткани, органы и организм. Учебники по патологии описывают изменения в теле живого или умершего, но не его личность, кругозор и поведение. Renй Leriche, основоположник современной сосудистой хирургии, с легкостью заметил: «Если кто-то хочет определить болезнь, ее нужно дегуманизировать… При заболевании, когда все сказано и сделано, человек является последним» [11].

В практической патологии и научной концепции болезни страдание человека не является важным. Наоборот, в практической медицине, в системе оказания помощи и юридических требованиях общества человек как пациент имеет наивысшую важность. Почему? Потому что в практике западной медицины первостепенным является требование primum non nocere («не навреди!») и допускается свобода пациента не обращаться за помощью, принимать медицинскую помощь (диагностику и лечение) или отказываться от нее. В психиатрической практике, наоборот, предполагается, что психически больной пациент может быть опасным для себя или других, а моральным и профессиональным долгом психиатра является защита пациента от самого себя, а общества — от пациента [3].

В соответствии с научными критериями патологии болезнь является материальным феноменом, она имеет верифицируемые характеристики в организме, таким образом, температура — верифицируемая характеристика заболевания. Наоборот, диагноз заболевания у пациента — это суждение лицензированного врача, которое схоже с суждением сертифицированного оценщика о произведении искусства. Наличие заболевания — это не то же самое, что и выполнение своих профессиональных обязанностей пациентом: не все больные являются пациентами, и не все пациенты больны. Как бы там ни было, врачи, политики, пресса и обыватели объединяют и смешивают эти две разные категории [12].

Пересмотр «Мифа о психических заболеваниях»

В предисловии к «Мифу о психических заболеваниях» я однозначно за­явил, что эта книга ничего не вносит в психиатрию: «Это не учебник по психиатрии… Это книга о психи­атрии — она пытается, насколько может, разобраться в людях, в частности, в психиатрах и их пациентах, разобраться в том, что они делают друг для друга» [2, с. XI].

Тем не менее многие критики неправильно ее поняли и продолжают неправильно понимать, рассматривают ее как сверхрадикальную попытку превратить психические заболевания из медицинской проблемы в лингвистико-риторический феномен. Неудивительно, что большинство положительных оценок моей работы сделаны не психиатрами, а теми, кто не ощущает угрозы от моей ревизии психиатрии и смежных областей [13, 14]. Одна из наиболее перспективных таких оценок сделана в эссе «Риторическая парадигма в истории психиатрии: Томас Сас и миф о психических заболеваниях» профессором коммуникации Richard E. Vatz и профессором права Lee S. Weinberg. Они писали: «В своей риторической атаке на медицинскую парадигму в психиатрии Szasz не только аргументировал альтернативную парадигму, но и ясно говорил о психиатрии как о псевдонауке, сравнивая ее с астрологией… принятие риторической парадигмы совершенно невозможно, так как она представляет глубокие перемены — практически отказ от психиатрии как области научных знаний. Вокабуляр двух парадигм совершенно различен и несовместим... Szasz всего лишь настаивает на том, что психиатрические пациенты являются моральными личностями, такими же, как и психиатры... В риторической парадигме психиатр, подавляющий человека своей властью, рассматривается как личность, сознательно помещающая его в заключение, а не предоставляющая «лечение», язык, с помощью которого психиатры защищают себя от моральной ответственности за свои действия... Риторическая парадигма представляет значительную угрозу для институциональной психиатрии… лишившись медицинской модели в качестве своей защиты, психиатрия станет немного меньше, чем механизм для социального контроля, а прежде всего основным нарушителем личной свободы и автономии, что приемлемо под покровом медицины» [15].

Позднее известный историк медицины Roy Porter обобщил мой тезис следующим образом: «Все ожидания нахождения этиологии психических заболеваний в теле или в разуме не являются подсознательными по Фрейду. С точки зрения Szasz, эта категорическая ошибка или слепая вера является стандартным психиатрическим подходом к безумию, история которого искажена преступным предположением и неверно поставленными вопросами» [16].

Наличие заболевания не делает из человека пациента

Одним из самых преступных предположений, присущих стандартному психиатрическому подходу к безумию, является лечение психически больного, которого считают нуждающимся в психиатрическом лечении, независимо от того, ищет он или отвергает подобную помощь. В связи с этим для психиатрии очевидны, но часто остаются незамеченными две специфические трудности, а именно, что этот термин относится к двум радикально противоположным видам практики: лечение/исцеление души путем бесед и исправление/контроль человека с применением силы, что уполномочено и требуется государством. Критики психиатрии, журналисты и общественность неспособны различать добровольное консультирование клиентов и пленников исправительной психиат­рической системы.

В прошлом, когда церковь не была отделена от государства, люди принимали теологически оправданные санкции государства на исправление. Сегодня, когда медицина не отделена от государства, люди принимают терапевтическое оправданные санкции на исправление. Вот почему 200 лет назад психиатрия стала орудием в руках исправительного аппарата государства. И поэтому всей сегодняшней медицине грозит превращение индивидуального оказания помощи в политический контроль.

Проблема, обсуждаемая в данной статье, не является новой. Сто лет тому назад Eugen Bleuler в своем огромном труде «Dementia Praecox» пришел к заключению, которое отражает следующее: «Наиболее серьезными из всех шизофренических симптомов являются суицидальные намерения. Я даже могу ясно утверждать, что существующая сегодня социальная система требует в этом отношении от психиатра большой и совершенно неприемлемой жестокости. Людей, по понятным причинам, заставляют силой продолжать жить невыносимой жизнью... Большинство из худших наших мер стеснения не были бы необходимыми, если бы мы не были обязаны связывать пациента, чтобы уберечь его жизнь, которая для него, как и для многих других, не представляет ценности. Если все это хотя бы служило этой цели!... В настоящее время мы, психиатры, обременены трагической обязанностью быть послушными жестокости общества, но нашей обязанностью является делать все возможное, чтобы изменить такой взгляд в ближайшем будущем» [17].

Здесь я хотел бы заметить, что было бы серьезной ошибкой интерпретировать этот пассаж таким образом, что мы, психиатры, определяем и обесцениваем лиц с диагнозом шизофрении, что их жизнь ничего не стоит. Наоборот, Блейлер, исключительно прекрасный человек и врач, полный сострадания, заступается за распознание у шизо­фреников права определять и управлять своей жизнью, а психиатры не должны лишать их свободы, беря их жизни в свои руки.

Несмотря на огромное влияние Блейлера на мировую психиатрию, психиатры проигнорировали его просьбу противостоять «послушанию взглядам жестокого общества». По иронии судьбы произошло противоположное: открытая Блейлером шизофрения стала стремительно медикализироваться, появилась такая псевдонаука, как суицидология, что привело психиатрию к погружению в моральное болото, в котором она находится.

Эта статья была представлена на международном конгрессе Королевского колледжа психиатров в Эдинбурге 24 июня 2010 года. Szasz T. The myth of mental illness: 50 years later // The Psychiatrist. — 2011. — 35. — 179-182.

От редакции. Публикация в 1960 году книги профессионального социолога Томаса Саса «Миф о психических заболеваниях» вызвала шок не только в США. О ней говорили, писали, спорили. Именно эта книга сформировала общественный феномен антипсихиатрии, наиболее выраженный, мощный в англоязычных странах. Скандал оказался очень полезным в первую очередь для самой практической психиатрии. Радикальный взгляд на историю психиатрии, на сам предмет ее компетенции позволил изменить многое. Философы, социологи, психологи, теоретики права и сами психиатры (да, были и такие), принявшие идеи Томаса Саса, позволили психиатрическому большинству впервые увидеть себя в своеобразном мировоззренческом «зеркале». А увидев в этом «зеркале» свой реальный образ, большинство изменилось. Осознав дефекты традиционной диагностической практики, психиатрическое сообщество 60-х и 70-х про­шлого века ввело в классификации психических расстройств ясные, конкретные диагностические критерии. Благодаря влиянию антипсихиатров ушли в прошлое методы лечения, эффективность которых не была подтверждена строгими научными исследованиями. Сам термин психиатрической деинституализации из тех времен. Тогда же был принят и осуществлен приоритет амбулаторной помощи. Психиатрические стационары стали меньше, условия жизни и лечения в них — лучше, время пребывания там пациентов — значительно короче.

Их называли экстремистами, фанатиками, псевдопрофессионалами. Что ж, некоторые из них были такими… Но именно они изменили практическую психиатрию, гуманизировали ее. Наши западные коллеги, пережив вначале острый шок общественного скандала, приняли вскоре мудрое решение: понять и по возможности принять аргументы антипсихиатров. Так, сам Томас Сас был избран почетным профессором нескольких медицинских университетов США, получил престижные премии, его книги и статьи по-прежнему интересны читателям. Он и сегодня жив, по-прежнему социально активен. Одну из последних его работ мы предлагаем сегодня в нашем журнале.

Антипсихиатрия ушла в прошлое. Изменился мир, изменилась психиатрическая доктрина. Многое из предложенного антипсихиатрами стало привычным, естественным, очевидным. У нас, на территории СССР, все те события в психиатрии, радикально изменившие ее лицо, не были известны. Идеологическим аппаратом советской психиатрической системы идеи антипсихиатрии были признаны вредными. О них не писали ни в общественно-политических журналах, ни в газетах. Единственное исключение — тщательно профильтрованная и «правильно» акцентированная статья об антипсихиатрических излишествах на загнивающем Западе, опубликованная в единственном тогда в СССР «полупсихиатрическом» журнале им. Корсакова.

Нам, украинским врачам, предстоит реформирование всей системы общественного здравоохранения. Запоздалое, болезненное. Мы не можем позволить себе не знать опыт наших коллег в других странах. Опыт, основанный и на мыслях Томаса Саса, в числе других ярких мэтров антипсихиатрического движения 50–70-х гг. прошлого века.

Перевод с англ.
Станислава Костюченко