Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (423-424) 2012

Центральной фигурой в системе первичной медицинской помощи населению Австралии является семейный врач, чаще именуемый врачом общей практики (general practitioner). Как правило, он обладает достаточно высокой квалификацией, позволяющей не только диагностировать и лечить широкий круг наиболее распространенных общетерапевтических, педиатрических, гинекологических, психиатрических заболеваний, но и оказывать амбулаторную хирургическую помощь, осуществлять наблюдение за больными сахарным диабетом и различной другой патологией и при необходимости направлять их к профильным специалистам. В большинстве случаев прием больных такие врачи осуществляют в приватных индивидуальных клиниках-кабинетах, состоящих из 3–4 помещений (приемная-регистратура, кабинет врача, манипуляционная, вспомогательно-складское помещение, туалет).

Стремление к оптимизации организационной структуры медицинской помощи населению Австралии привело к тому, что при сохранении роли семейного врача в последние годы наблюдается тенденция к добровольному объединению этих врачей в более крупные медицинские центры. Имеются в виду не общеизвестные специализированные крупные клинические медицинские центры (хирургические, кардиологические, пульмонологические, онкологические и др.), а небольшие локальные приватные медицинские учреждения, объединяющие нескольких (3–4 и более) частнопрактикующих врачей. Сугубо условно такие центры можно рассматривать как мини-варианты хорошо известных в странах бывшего СССР поликлиник.

Основные преимущества подобных центров: облегчение индивидуальных расходов за аренду помещений и оплату среднего медицинского и вспомогательного персонала (по данным Австралийской медицинской ассоциации, врачи, работающие в составе медицинских центров, ежегодно экономят в среднем 15–20 тысяч австралийских долларов, обычно расходуемых на содержание индивидуальной практики), возможность приобретения и использования дорогостоящего диагностического оборудования, преемственность врачебного наблюдения и подмена других врачей в случае их отпуска или отсутствия по другой причине, возможность посещения больного дежурным врачом в вечернее и ночное время, а также в выходные и праздничные дни, возможность иметь в составе центра или вблизи него рентгенодиагностические, лабораторные, аптечные и другие вспомогательные структуры.

Каждый врач медицинского центра лечит своих больных (хотя больные в Австралии имеют право записываться к неограниченному количеству семейных врачей), но имеет доступ к личным медицинским досье всех больных, что позволяет ему при необходимости подменять отсутствующих врачей, а последним (особенно женщинам-врачам) шире практиковать так называемый гибкий график работы, приспосабливая его к своим семейно-бытовым делам. Функционирование подобных центров значительно облегчает нагрузку на отделения неотложной помощи местных госпиталей, что является серьезной и актуальной проблемой здравоохранения Австралии. Этой же цели подчинено создание в последнее время бесплатных для больных (оплачиваемых системой государственного медицинского страхования «Медике») медицинских центров, расположенных неподалеку от государственных госпиталей и работающих в вечернее время.

Нередко субарендаторами помещений медицинского центра являются ведущие частный прием психотерапевты, диетологи, аудиологи, дантисты и другие специалисты.

Локальные медицинские центры стремятся разместить вблизи торговых центров, станций метро, остановок общественного транспорта и в других удобных для живущего в близлежащем районе населения местах.

Планировка и оборудование приемных и кабинетов врачей принципиально не отличаются от таких же помещений обычных частнопрактикующих врачей, о чем мы подробно рассказывали в ряде наших предшествующих публикаций.

В настоящее время примерно 50 % семейных врачей работают в составе медицинских центров, в штат которых входит 3–4 и более врача. В медицинских центрах, объединяющих 5 и более врачей, помимо должностей регистраторов и медицинских сестер обычно вводится и должность менеджера (practice manager), на которого возлагается значительный объем вспомогательной административно-организационной и хозяйственной работы. В его обязанности, в частности, входят подбор младшего персонала, составление графиков работы, хозяйственно-финансовая деятельность, приобретение мебели и оборудования и т.п.

Обычно владельцами центра являются несколько врачей-партнеров, но это может быть также и просто бизнесмен или большая коорпорация. Общее руководство работой центра осуществляет врач — основной его владелец, являющийся директором или патроном всего учреждения (practice principal), в случае нескольких врачей-владельцев — один из них избирается директором. Следует отметить, что работа в штате медицинского центра несколько усложняет трудоустройство врача в случае его перехода на работу в другой центр. В таких случаях нередко возникают конфликты с руководством центра, ограничивающим право врача в новом центре продолжать наблюдение за своими прежними пациентами и работать в другом центре, если он находится от прежнего на растоянии менее 7 км (якобы такое предусмотрено трудовым законодательством Австралии).

Помимо медицинских центров широкого спектра имеются и профильные. Например, по лечению рака кожи, женского, мужского, сексуального здоровья, заболеваний вен, косметологические и даже ориентированные на лечение гомосексуалистов и лесбиянок. Есть центры, в которых работают врачи и регистраторы, владеющие и другими языками кроме английского (русским, украинским, китайским, греческим, итальянским, испанским, арабским и др.), что значительно облегчает общение с ними пациентов, плохо владеющих английским языком. Известен, например, такой русскоязычный центр, расположенный в Мельбурнском районе Сент-Килда, в котором живет много выходцев из республик бывшего СССР.

Многие медицинские центры (особенно расположенные в криминально неблагополучных районах) имеют систему сигнализации, камеры наблюдения, на окнах решетки и охраняются частными охранниками. Большинство медицинских центров имеют свои фирменные названия, эмблемы и логотипы.

Работа медицинских центров контролируется государством, чему способствует ежегодная добровольная их аккредитация, проводимая специальными некоммерческими организациями (крупнейшая из них — Australian General Practice Accreditation Limited). Ежегодно процедуру аккредитации проходят более 90 % медицинских центров Австралии. Эта процедура включает общую проверку организации и качества работы центра, соблюдения конфиденциальности информации о пациентах, состояния обеспечения неотложной медицинской помощи, обучения младшего персонала, профилактики инфекционных болезней и др. Аккредитация, процедура которой обычно требует 4–6 часов, заключается в посещении центра двумя уполномоченными представителями аккредитационной компании (врач и медсестра). Они беседуют с врачами, медицинскими сестрами, регистраторами, наблюдают за ходом приема больных, проверяют наличие, состояние и исправность медицинского оборудования, полноту ведения записей в медицинской документации и их сохранность, наличие требуемых объявлений и инструкций персоналу, анализируют данные комиссии по государственному медицинскому страхованию центра, проводят также анонимный опрос его посетителей. При положительных результатах аккредитации медицинские центры получают специальный сертификат, обычно вывешиваемый на стене приемной вместе с другими квалификационными документами врачей.

Для повышения уровня и качества своей профессиональной деятельности врачи центров, как и семейные врачи, работающие индивидуально, руководствуются специальными стандартами Standards for General Practices, разработанными Австралийской медицинской ассоциацией и Колледжем семейных врачей.

Довольно высокие профессиональные требования предъявляются к регистраторам центра. Они должны владеть компьютерной техникой, работать в Интернете, уметь оформлять стандартную документацию, напоминать пациентам о предстоящем посещении врача, следить за сохранностью и состоянием историй болезни пациентов, получать различные справки о режиме работы других медицинских учреждений и отдельных специалистов, получать от них и из лабораторий заключения по результатам обследований, выполненных по направлениям врачей центров, и др. В некоторых случаях на регистраторов возлагается обязанность проводить первичную сортировку больных и определять необходимость приема пациента вне очереди (если в штате центра нет медицинской сестры).

В качестве одного из примеров опишем возглавляемый соавтором этой статьи П. Ангелуцой Majellan Medical Centre в г. Брисбене.

Этот центр расположен рядом с аптекой, несколькими магазинами, ресторанами и автобусной остановкой. У центра есть парковка для 12 машин, кроме того, через дорогу — большая муниципальная парковка на берегу моря для отдыхающих. Центр размещается в одноэтажном помещении с 13 комнатами. В девяти из них врачебые кабинеты, в остальных — регистратура, большая приемная, комната отдыха персонала (в ней есть небольшая кухонька с холодильником) и большая процедурная комната, где за ширмами проводятся амбулаторные операции, наблюдение за тяжелыми больными, запись кардиограммы, перевязка больных, иммунизация. Зал ожидания оборудован креслами и диванами, что способствует релаксации. Близость парковой зоны, морского побережья и звуковой сервис позволяют ожидающим приема при желании наслаждаться прекрасным видом на море, гулять в парке, воспользоваться рядом расположенными кафе (при желании больным выдаются пейджеры и они могут ждать своей очереди в парке на берегу океана, где также имеется большая муниципальная игровая плошадка для детей).

В центре работают 8 врачей общей практики, 4 медсестры, 5 регистраторов-администраторов и менеджер. Помимо базовой университетской подготовки (бакалавриат, магистратура) все врачи, проходя обучение на специальных курсах, приобретали дополнительные к общетерапевтическим профессиональные знания и практические умения в различных отраслях практической медицины. Так, отдельные врачи центра имеют международные или общеавстралийские дипломы и сертификаты по практической дерматологии, ультразвуковой диагностике, медицине туризма, сельской медицине, сексуальному здоровью, планированию семьи, авиационной медицине, акушерству и гинекологии, педиатрии, неотложной помощи, психиатрии, медицине труда, косметологии, профилактической медицине. Имеется возможность воспользоваться услугами физиотерапевта, диетолога, психолога, специалиста по акупунктуре, массажиста, педиатра, а также аптеки и лаборатории (либо в арендуемых помещениях центра, либо в расположенных в непосредственной близости от него). Два врача центра помимо английского свободно владеют русским и украинским языками, что привлекает говорящих на этих языках пациентов даже из далеко расположенных районов. Прием пациентов в центре проводится по предварительной записи на определенное время. Центр работает ежедневно, в понедельник — пятницу с 7.45 до 19.00, в субботу — с 8.00 до 12.00, в воскресенье и праздничные дни — с 8.30 до 10.30. При потребности в медицинской помощи на дому в период с 19.00 до 7 утра пациент может обратиться  по телефону в специальную службу либо вызвать скорую помощь или обратиться в отделение неотложной помощи в госпитале. Сейчас в австралийских городах имеется возможность обратиться и в специальные ночные медицинские центры (After-hours Family Clinics), высылающие своих врачей по вызову больного на дом. За такую услугу семейные врачи должны выплачивать определенную сумму денег (наш медицинский центр, например, платит более 500 австралийских долларов ежемесячно). Прейскурант тарифов за медицинские услуги врачей центра (в зависимости от длительности консультации) вывешен на стене в приемной. Врачи имеют право устанавливать различные цены и делать скидки по своему усмотрению. Владелец центра не вмешивается в этот процесс, так как остальные врачи являются субконтракторами (они получают 65 % от заработанных ими денег). Большинство врачей медицинского центра берут 60 долларов за 15-минутную консультацию (австралийское государственное страхование покрывает 35 долларов 65 центов из этой суммы). С пенсионеров и неимущих за консультацию берут 50 долларов или иногда довольствуються расценками государственного страхования (то есть больному консультация будет бесплатной). Больные расплачиваются наличными или кредитными карточками.

Количество обращающихся в центр пациентов ежегодно увеличивается, что свидетельствует об их удовлетворенности качеством работы центра и оказываемой его врачами медицинской помощи.