Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (418) 2012 (тематический номер)

Введение

Сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология являются одной из главных проблем здравоохранения, т.к. это ведущая причина смертности и инвалидизации населения. Это связано с постарением населения планеты и увеличением распространенности таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия, курение, гиподинамия и др. (Мищенко Т.С., 1992, 2007 гг.).

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) — это результат медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения мозга, приводящей к развитию множественных мелкоочаговых некрозов мозговой ткани и обусловливающей нарастающее нарушение функций головного мозга (Мищенко Т.С., 2007 г.). Возникает диспропорция между потребностью и обеспечением тканей головного мозга полноценным кровоснабжением. На фоне постоянной недостаточности кровоснабжения мозга как вследствие атеросклеротических изменений в его сосудистой системе, так и в результате нарушений реологических свойств крови и гемостаза, инертности механизмов авторегуляции мозгового кровотока происходит развитие клинических симптомов диффузного поражения головного мозга. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения приводит к метаболическим, а в итоге и к деструктивным поражениям тканей мозга с соответствующей клинической картиной дисциркуляторной энцефалопатии от начальной до выраженной стадии (Виничук С.М., 1996 г.).

Согласно существующей классификации сосудистых заболеваний нервной системы различают три стадии ДЭП: І, ІІ, ІІІ. Декомпенсация ДЭП характеризуется диффузными морфологическими изменениями тканей мозга, обусловленными нарастающей мозговой сосудистой недостаточностью, а также перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) (Виничук С.М., 2008 г.).

Цель работы

Дисциркуляторная энцефалопатия и кардиальная патология имеют общие факторы риска. Это атеросклероз (при ДЭП часто поражаются экстракардиальные отделы магистральных артерий, при ишемической болезни сердца (ИБС) — венечные артерии), артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия и др. Поэтому кардиальная патология часто сопутствует цереброваскулярным заболеваниям.

Цель данной работы — определить на основании осмотров невролога, кардиолога, динамики пульса, артериального давления, электрокардиографии, насколько часто и какие кардиальные нарушения сопровождают дисциркуляторную энцефалопатию в стадии декомпенсации и есть ли необходимость в лечении сопутствующей патологии. Это необходимо, чтобы более полно осуществить лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия.

Материалы и методы

Работа проводилась в Киевской городской клинической больнице № 11 на базе неврологического отделения. В исследование было включено 50 пациентов с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия в стадии декомпенсации» в возрасте от 44 до 85 лет. Из них мужчин было 24, женщин — 26. Все больные были осмотрены неврологом, кардиологом, регулярно измерялись частота пульса, артериальное давление, а также проводились электрокардиографические исследования в 12 стандартных отведениях, при необходимости — ритмограмма. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

На основании проведенных обследований были получены следующие результаты.

В отношении частоты пульса зарегистрированы такие показатели: нормальная частота наблюдалась у 34 обследованных (68 %), приблизительно одинаково у мужчин и женщин (16 и 18 человек соответственно). Учащенный пульс был зарегистрирован у 13 человек (26 %), также практически одинаково у мужчин и женщин ( 6 и 7 человек соответственно). Замедленный пульс был выявлен только у 4 человек (8 %) — 2 мужчин и 2 женщин. Более подробные результаты представлены в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что у больных с декомпенсацией ДЭП в основном наблюдалась нормальная частота пульса (68 % больных). У 26 % исследуемых наблюдался учащенный пульс, в основном в старшей возрастной группе. Частота пульса, вероятно, определяется сопутствующей кардиальной патологией и связана с ее компенсацией или декомпенсацией. Из этого можно сделать вывод: изменение частоты пульса не влияет на прогноз и не отражает состояние декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии.

В отношении показателей артериального давления наблюдалась следующая ситуация: артериальная гипертензия (АГ) зарегистрирована у 38 обследованных (76 %), причем доминировала вторая и третья степень повышения артериального давления (АД), преобладание было у женщин. Результаты исследований АД представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что у больных с декомпенсацией ДЭП доминирует артериальная гипертензия второй степени, т.е. артериальное давление не выше 179/109 мм рт.ст. Это подтверждает то, что даже невысокая степень АГ оказывает отрицательное воздействие на сосудистую систему головного мозга и является одной из причин осложнений и прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии. Также видно, что женщины находятся в группе большего риска. Таким образом, в лечении декомпенсации ДЭП одно из первоочередных мест должна (при необходимости) занимать коррекция артериального давления.

Патологические изменения электрокардиограмм (ЭКГ) были выявлены у 46 исследуемых (92 %). Соотношение мужчин и женщин было практически одинаковым: 22 мужчины и 24 женщины. Были зарегистрированы многие виды электрокардиографических нарушений. Часто наблюдалась сочетанная патология. Более подробные результаты представлены в табл. 3.

На основании электрокардиографических обследований можно сделать вывод, что изменения сердца, выявляемые этим методом, практически всегда сопутствуют декомпенсации ДЭП. Это подтверждает их общие этиологические факторы, т.е. поражение сосудов происходит в области как нервной, так и кардиальной системы.

На основании проведенных обследований и осмотра кардиологом больным были выставлены сопутствующие кардиологические диагнозы. Использовались клиническая классификация ишемической болезни сердца, рекомендованная объединенным пленумом кардиологов и кардиохирургов Украины (1999 г.) и классификация стадий и уровней эссенциальной гипертензии комитета экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (1996 и 1999 гг.) (Давыдович О.В., Давыдович Н.Я., 2006 г.).

Согласно этим классификациям, сердечно-сосудистая патология была выявлена у всех исследуемых. Диагноз «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) поставлен 33 больным (66 %) — 18 мужчинам и 15 женщинам. ИБС проявлялась в виде стенокардии у 10 человек, постинфарктного кардиосклероза — у 6 больных и диффузного кардиосклероза — у 23 исследуемых (у 11 из них зарегистрирована фибрилляция предсердий). Диагноз «гипертоническая болезнь» поставлен 47 больным (94 %). У 42 пациентов имела место гипертоническая болезнь ІІІ стадии. У 3 больных был определен стеноз аортального клапана. Часто была диагностирована сочетанная кардиальная патология. Точные результаты распределения сердечно-сосудистой патологии представлены в табл. 4.

Полученные результаты показали, что кардиальная патология часто является сопутствующей патологией у больных с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии. Особенно часто ДЭП сопровождает гипертоническая болезнь. Поэтому необходимо одновременное лечение патологии кардиальной и церебральной систем, воздействие на факторы риска (снижение избыточного веса, отказ от курения, снижение уровня холестерина и т.д.), проведение вторичной профилактики сосудистых заболеваний.

Выводы

1. Артериальная гипертензия часто сопровождает состояние декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии, и большинству пациентов требуется коррекция артериального давления, т.к. повышенное артериальное давление ведет к ухудшению прогноза церебрального заболевания. Лечебно-профилактические мероприятия должны быть прежде всего направлены на достижение оптимальных цифр артериального давления (для большинства пациентов артериальное давление обычно должно быть не выше 140/90 мм рт.ст.) путем адекватного медикаментозного лечения и воздействия (по мере возможности) на факторы риска.

2. Изменения на электрокардиограммах исследуемых свидетельствуют о том, что вместе с выраженными сосудистыми изменениями в головном мозге наблюдаются и выраженные изменения в сердце в виде различных нарушений ритма и проводимости, необратимых (рубцовых) изменений в миокарде.

3. Выявленная сопутствующая кардиальная патология подтверждает, что в развитии декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии и кардиальной патологии имеют значение общие факторы риска и патогенетические механизмы. Особенно это относится к атеросклерозу и артериальной гипертензии. В настоящее время имеется возможность адекватного медикаментозного влияния на эти факторы, что может улучшить прогноз здоровья пациентов.

4. В связи с выявленными изменениями сердечно-сосудистой системы у больных с декомпенсацией дисциркуляторной энцефалопатии возникает необходимость их одновременного лечения для улучшения прогноза заболевания и качества жизни пациентов.