Газета «Новости медицины и фармации» Кардиология (418) 2012 (тематический номер)

Актуальность

Проблема лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), продолжает оставаться актуальной, что обусловлено как высокой распространенностью ИМ (в Украине она составляет около 133 случаев на 100 тыс. населения, т.е. ежегодно в стране регистрируется более 50 тыс. случаев ИМ), так и его выраженным неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз (перенесенный ИМ является одной из основных причин развития хронической сердечной недостаточности — ХСН). Лечебные режимы, используемые у постинфарктных пациентов (независимо от того, был ли перенесенный ИМ с патологическим зубцом Q или без такового), достаточно подробно регламентированы соответствующими отечественными и международными рекомендациями. Целью настоящей работы явилось краткое изложение основных принципов лечебной тактики у постинфарктных больных по материалам таких рекомендаций.

Стратегические подходы к лечению пост­инфарктных больных предусматривают:

1. Комплекс изменений образа жизни.

2. Группу подходов, осуществление которых направлено на уменьшение риска повторных ИМ и улучшение сердечно-сосудистого прогноза (вторичная профилактика):

— контроль артериального давления;

— коррекцию гипергликемии (для больных с сахарным диабетом);

— контроль липидемии;

— прием антитромботических препаратов;

— прием препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему;

— прием b-адреноблокаторов;

— прием ивабрадина.

3. Антиангинальные подходы, применяемые при необходимости для улучшения качества жизни у больных со стенокардией (блокаторы кальциевых каналов, нитраты, триметазидин).

4. Коронарную реваскуляризацию.

Далее мы остановимся на характеристике каждого из этих подходов.

Изменения образа жизнипредставляют неотъемлемый элемент лечебной тактики не только у постинфарктных больных, но и у многих других лиц — они широко рекомендуются с целью как вторичной, так и первичной профилактики сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых заболеваний. Длительно осуществлять на практике такие подходы для пациента обычно довольно сложно (так как они затрагивают сложившиеся жесткие стереотипы повседневной жизни). Врач должен уделить время разъяснению необходимости выполнения таких рекомендаций, при последующих визитах больного нужно выяснить, предпринимались ли пациентом усилия, направленные на изменение образа жизни, насколько успешными они оказались, следует также неформально поощрять продолжение таких усилий.

Изменения образа жизни у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2011–2012):

— полное прекращение курения, а также исключение экспозиции табачного дыма в окружении больного;

— физическая активность:при отсутствии противопоказаний — не менее 30 минут в день умеренных физических нагрузок (например, ходьба в среднем темпе по ровной местности) все дни недели (или не менее 5 дней в неделю). В дополнение к этому — увеличение повседневной физической активности (ходьба на работе, работа в саду, по дому) для улучшения кардиореспираторной функции;

— коррекция избыточной массы тела(идеальные (целевые) уровни индекса массы тела — 18,5–24,9 кг/м²; весьма желательно не превышать уровень 30 кг/м²; целевые уровни окружности талии для женщин < 80 см, для мужчин < 94 см (Украина, Европа); эксперты США указывают на уровни < 89 и < 102 см соответственно). Для контроля массы тела — ограничение калоража пищи, увеличение физической активности; лекарственные препараты с анорексигенным эффектом применять не следует;

— уменьшение употребления поваренной соли(не более 5–6 г/сутки);

— уменьшение употребления алкоголя(для не имеющих сопутствующих поражений печени мужчин — не более 20 г алкоголя в сутки, для подобной же категории женщин — не более 10 г алкоголя в сутки; при наличии сопутствующих заболеваний печени прием алкоголя обычно вообще не рекомендуется);

—уменьшение употребления насыщенных жиров(жиров животного происхождения);

— увеличение употребления свежих фруктов и овощей (желательно около 300 г/сутки).

Контроль артериального давления (АД) играет важную роль в предупреждении развития сердечно-сосудистых осложнений у постинфарктных больных. Пациента следует инструктировать о целевых цифрах АД (130–139/80–89 мм рт.ст.), рекомендовать контроль АД дома и ведение дневника АД (обычно — и частоты сердечных сокращений (см. ниже)).

Контроль АД у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— целевое АД— 130–139/80–89 мм рт.ст. при переносимости;

— для достижения этой цели — немедикаментозные подходы, а также медикаментозные подходы(могут применяться все 5 базисных классов антигипертензивных средств, у постинфарктных больных приоритет имеют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/сартаны и b-адреноблокаторы).

Коррекция гипергликемии у больных с сахарным диабетом(СД) является необходимым элементом разноплановой вазопротекции (включая коронарную, церебральную, ретинальную, ренальную, периферическую), уменьшает неблагоприятное прямое и косвенное влияние СД на миокард (замедляет развитие и прогрессирование так называемой диабетической кардиомиопатии). Основным лабораторным показателем, используемым для оценки степени компенсации СД (как 1-го, так и 2-го типа), является гликозилированный гемоглобин. У большинства больных СД с ИБС целевой уровень этого показателя должен быть менее 7,0 %; у части пациентов (например, с сопутству­ющей значимой ХСН, имеющих в силу различных причин относительно небольшую ожидаемую продолжительность жизни) приемлемы менее жесткие целевые значения гликозилированного гемоглобина (менее 7,5 % и даже менее 8,0 %).

Подходы к коррекции гипергликемии у лиц с сахарным диабетом, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2010–2012):

— целевой уровень гликозилированного гемоглобина< 7,0 % (США, Европа);

— менее жесткие целевые уровни— для лиц с тяжелой гипогликемией в анамнезе, небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, тяжелыми микро- и макрососудистыми осложнениями, многообразными сопутствующими заболеваниями, а также тех, у кого основной цели сложно достичь, несмотря на попытки;

— пероральным антигипергликемическим средством выбора обычно является метформин(при отсутствии противопоказаний), остальные пероральные препараты чаще всего добавляются к нему. При необходимости следует использовать препараты инсулина.

Контроль липидемии

Гипер-, дислипидемия считается одним из важнейших факторов сердечно-сосудистого риска. Показано, что ее коррекция позволяет значительно улучшить сердечно-сосудистый прогноз у самых разных категорий больных (в т.ч. у постинфарктных). Ведущей группой лекарственных средств для коррекции липидемии являются статины (которые наряду с эффектом по уменьшению уровней атерогенных липидов обладают широким спектром благоприятных нелипидных, так называемых плейотропных эффектов). Назначение статина необходимо каждому постинфарктному больному (при отсутствии противопоказаний) на неопределенно длительный срок. При лечении статинами необходим контроль липидного спектра (в качестве основного показателя используется уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)), при невозможности его определения оценивают уровень общего холестерина. В процессе лечения у обсуждаемой категории больных рекомендуется снижение уровней ХС ЛПНП до значений < 1,8 ммоль/л, а при невозможности — его уменьшение по крайней мере на 50 % по сравнению с исходной величиной. Для лечения постинфарктных пациентов используются статины, показавшие в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) улучшение сердечно-сосудистого прогноза; дозы препаратов при этом обычно должны быть высокими или средними. К таким препаратам относят аторвастатин (дозы 40–80 мг/сут), розувастатин (дозы 20–40 мг/сут), симвастатин (дозы 20–40 мг/сут). При использовании статинов следует контролировать уровни трансаминаз и билирубина крови (отмена или снижение дозы статина требуется при концентрациях трансаминаз, в 3 и более раза превосходящих верхнюю границу нормы).

Основные подходы к контролю уровней липидов у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— необходим контроль уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов; при невозможности контроля всех этих параметров особенно желателен контроль ХС ЛПНП или по крайней мере ОХС;

— целевой уровень ХС ЛПНП< 1,8 ммоль/л или его снижение на ≥ 50 % от исходного;

— назначение статинов является обязательным. Особая доказательная база у аторвастатина, розувастатина, симвастатина.

Антитромбоцитарные препаратыв целом ряде авторитетных РКИ показали значительное улучшение сердечно-сосудистого прогноза у всех больных с ИБС (включая как острые, так и хронические ее формы). В связи с этим применение антитромбоцитарных препаратов считается необходимым у всех постинфарктных больных (если нет противопоказаний).

Использование аспирина (чаще в невысоких дозах — 75–100 мг/сут) должно быть постоянным. При непереносимости аспирина назначают клопидогрель 75 мг/сут неопределенно долго.

Известными побочными эффектами аспирина являются желудочно-кишечные. При применении его в приведенных выше небольших дозах соотношение «риск/польза» у постинфарктных больных составляет около 1 : 100, т.е. на 100 случаев предотвращенных повторных ИМ приходится одно требующее госпитализации желудочно-кишечное кровотечение. При применении аспирина возможно возникновение диспептических явлений. Менее высокая их частота регистрируется при назначении кишечнорастворимой формы и формы с гидроокисью магния (однако риск развития таких осложнений, как желудочно-кишечные эрозии, язвы и кровотечения, не снижается). В силу лучшей субъективной переносимости эти формы могут рассматриваться как предпочтительные для длительного применения.

Вторым важным компонентом антитромбоцитарной терапии у постинфарктных больных является клопидогрель (в 2012 г. в Украине также зарегистрирован тикагрелор; новое общее название группы, куда входят эти препараты, — «ингибиторы P2Y₁₂-рецепторов тромбоцитов»). Сочетание клопидогреля (или тикагрелора) с аспирином (так называемая двойная антитромбоцитарная терапия) назначается обычно на период до 12 месяцев после перенесенного ИМ. В случае наличия у больного, которому показана двойная антитромбоцитарная терапия, повышенного риска желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется добавление к лечению ингибитора протонной помпы (не омепразола).

Антитромбоцитарные препараты у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— аспирин75–325 мг/сут неопределенно долго при отсутствии противопоказаний;

— ингибитор P2Y₁₂-рецепторовтромбоцитов (клопидогрель 75 мг/сут или тикагрелор по 90 мг 2 раза/сут) после ИМ не менее 3 месяцев, желательно до 12 мес., в добавление к аспирину; также — при непереносимости аспирина.

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему(ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), сартаны и антагонисты альдостерона), — обязательная составляющая лечебной программы у постинфарктных больных. Все эти классы лекарственных средств располагают внушительным объемом данных доказательной медицины о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз (в т.ч. у постинфарктных пациентов). Ингибитор АПФ должен получать практически каждый постинфарктный больной (при отсутствии непереносимости и противопоказаний), предпочтительно в дозе, близкой к целевой, неопределенно долго. Сартаны назначаются у рассматриваемой категории больных лишь при непереносимости ингибиторов АПФ (из-за кашля). Антагонист альдостерона эплеренон с учетом имеющихся доказательств его положительного влияния на прогноз у лиц с острым ИМ и у постинфарктных пациентов также должен быть назначен в течение длительного времени многим таким больным (если нет противопоказаний).

Препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— ингибиторы АПФпри отсутствии противопоказаний — всем постинфарктным больным неопределенно долго. Имеется особая доказательная база с убедительными данными специально спланированных РКИ для периндоприла и рамиприла; возможности улучшения сердечно-сосудистого прогноза также демонстрировали каптоприл, эналаприл, лизиноприл, зофеноприл, трандолаприл;

— подбор дозировки ингибиторов АПФ осуществляется путем титрования(с ее увеличением под контролем АД от небольшой до такой, которая считается целевой, т.е. той, для которой благоприятное действие считается максимальным). Целевыми являются следующие дозы: периндоприл — 10 мг/сут, рамиприл — 10 мг/сут, каптоприл — 150 мг/сут, эналаприл — 20–40 мг/сут, лизиноприл — 35 мг/сут;

— сартаны— у постинфарктных больных и у лиц с ХСН, которые не переносят ингибиторы АПФ. Среди сартанов у постинфарктных больных предпочтителен выбор валсартана (целевая доза — 160 мг/сут) или телмисартана (целевая доза — 80 мг/сут);

— комбинировать ингибитор АПФ и сартану постинфарктных больных не следует;

— антагонист альдостерона (только эплеренон, начальная доза — 25 мг/сут, целевая — 50 мг/сут) — постинфарктным больным, если нет снижения скорости клубочковой фильтрации < 30 мл/мин, гиперкалиемии, но фракция изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ) < 40 % или есть сахарный диабет или ХСН, в дополнение к приему ингибиторов АПФ или сартанов.

Бета-адреноблокаторы — обязательный компонент лечебной тактики у большинства постинфарктных больных. Их применение позволяет уменьшить выраженность ангинального синдрома и значительно улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Бета-адреноблокаторы у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— у больных со стенокардией b-АБ позволяют значимо уменьшить выраженность ангинального синдрома;

— у постинфарктных больных и у лиц с ХСН со сниженной фракцией изгнания левого желудочка (ФИ ЛЖ < 45 %) имеются данные крупных РКИ о благоприятном влиянии b-АБ на сердечно-сосудистый прогноз. У таких больных b-АБ уменьшают вероятность развития (повторения) ИМ, подавляют жизнеопасные желудочковые нарушения ритма сердца и снижают риск внезапной смерти аритмического генеза, замедляют развитие ремоделирования ЛЖ и прогрессирование ХСН.

— b-АБ рекомендуются:

а) всем больным со сниженной ФИ ЛЖ (< 45 %) — неопределенно долго;

б) при сохранной ФИ ЛЖ (≥ 45 %): для постинфарктных больных в течение 12 месяцев — обязательно, до 3 лет — желательно, более 3 лет — возможно (при необходимости); для больных с хронической ИБС, которые не переносили ИМ, — возможно (при необходимости);

— предпочтительным для постинфарктных больных является выбор таких b-АБ, которые в крупных РКИ показывали улучшение сердечно-сосудистого прогноза, а именно: бисопролола, карведилола, метопролола, небиволола;

— при применении b-АБ у лиц с хронической ИБС используется титрование их дозы (с учетом уровней АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС)). Целевая (желательная для обеспечения полноценного кардиопротекторного эффекта) ЧСС в покое на фоне приема b-АБ составляет около 55–60 в минуту;

— дозы b-АБ, которые в РКИ рассматривались как целевые, составляют: для бисопролола — 10 мг/сут, карведилола — 50–100 мг/сут, метопролола сукцината — 200 мг/сут, небиволола — 10 мг/сут. При невозможности достижения таких дозировок в процессе титрования b-АБ пациента оставляют на приеме их максимальной переносимой дозы (в пределах целевой);

— целесообразно добавление к b-АБ ивабрадина (при синусовом ритме, для получения дополнительного антиангинального эффекта и улучшения прогноза);

— возможно сочетание b-АБ (при наличии показаний) с амиодароном, дигоксином (применение тройной комбинации — b-АБ + амиодарон + дигоксин — не рекомендуется). Противопоказано сочетание b-АБ с верапамилом и дилтиаземом.

Ивабрадин — блокатор f-каналов синусового узла, при его применении у больных с синусовым ритмом происходит уменьшение ЧСС, следствием чего обычно является ряд благоприятных эффектов на энергетику миокардиоцитов и диастолическую функцию ЛЖ. Этот препарат представляет собой новый и весьма перспективный подход к лечению больных с хронической ИБС, а также с ХСН. Применяется только у лиц с синусовым ритмом. Обладает отчетливым антиангинальным эффектом, в 2 РКИ показал улучшение сердечно-сосудистого прогноза у лиц с хронической ИБС и с ХСН (в т.ч. постинфарктных). Ивабрадин у постинфарктных пациентов применяют с целью уменьшения стенокардии и улучшения сердечно-сосудистого прогноза — обычно в сочетании с b-АБ либо вместо них — при их непереносимости, если ЧСС составляет > 70 в минуту.

Нитратыпредставляют собой классическую группу антиангинальных препаратов. У постинфарктных больных они используются для контроля ангинального синдрома, при отсутствии стенокардии применения не находят. Нитраты представлены 3 фармакологическими группами: препаратами нитроглицерина, изосорбида динитрата (ИСДН) и изосорбида мононитрата (ИСМН), в последнее время для хронического приема обычно используют последние две из этих групп. Достоверные данные о благоприятном влиянии на сердечно-сосудистый прогноз в крупных РКИ не были получены. Сублингвальные (включая аэрозольные) и таблетированные формы нитратов сохраняют хорошие позиции в лечении больных со стабильной стенокардией (как для купирования, так и для предотвращения приступов), обычно в добавление к b-АБ, возможно в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Наряду с блокаторами кальциевых каналов находят применение у больных с вазоспастической (вариантной) стенокардией (при этой форме стенокардии применение b-АБ малоэффективно и может даже усугублять вазоспазм). С целью снижения риска развития нитратной толерантности рекомендуется применять нитраты следующим образом: если используются относительно невысокие их дозы (например, ИСДН ≤ 20 мг на прием), то приемлемо двукратное в течение суток применение с разрывом 12 ч; если же дозы более высоки (ИСДН или ИСМН ≥ 40 мг на прием), то обычно рекомендуют однократный прием препарата в течение суток (в остальное время антиангинальный эффект следует поддерживать иными классами антиангинальных препаратов — b-АБ, блокаторами кальциевых каналов). При непереносимости нитратов может быть оправдан прием сиднонимина.

Блокаторы кальциевых каналов(БКК) у постинфарктных больных находят применение главным образом как средства для предупреждения ангинального синдрома и контроля сопутствующей артериальной гипертензии (при недостаточном эффекте b-АБ или при наличии противопоказаний к их назначению). Они также могут использоваться для лечения пациентов с вазоспастической стенокардией. Для БКК наряду с антиангинальным и антигипертензивным действием также продемонстрированы благоприятные сосудистые эффекты (с уменьшением темпа роста атеросклеротической бляшки) и улучшение сердечно-сосудистого прогноза (амлодипин, верапамил, дилтиазем). Как многократно указывалось ранее, для лечения больных с ИБС и АГ в мире уже не используется быстровысвобождающийся нифедипин короткого действия. Среди БКК в последнее время несколько чаще применяются дигидропиридиновые (амлодипин) в сравнении с недигидропиридиновыми (верапамил, дилтиазем). Дигидропиридиновые БКК обычно используют в комбинации с b-АБ; сочетание верапамила или дилтиазема с b-АБ является противопоказанным. Любой из БКК может сочетаться с нитратами. У лиц, имеющих ХСН со сниженной ФИ ЛЖ, применение БКК ограничено (кроме амлодипина и фелодипина).

Триметазидиниз имеющихся на оте­чественном фармацевтическом рынке препаратов с метаболическим действием представляется более изученным. Показано, что он способствует существенному уменьшению ангинального синдрома у лиц со стабильной стенокардией. Влияние препарата на сердечно-сосудистый прогноз у постинфарктных больных не изучалось. У этой категории пациентов он может рассматриваться скорее всего в качестве лекарственного средства, дополняющего полноценную кардиопротекторную терапию (в качестве ­5–6-го препарата). Место других метаболических препаратов в лечении постинфарктных больных менее ясно.

Коронарная реваскуляризацияпредусматривает восстановление/улучшение нарушенного кровотока в определенном сегменте коронарного сосуда. Она представлена двумя основными подходами: чрескожным коронарным вмешательством (ЧККВ) со стентированием и аортокоронарным шунтированием (АКШ). Оба подхода рассматриваются как важная составляющая лечебной стратегии у больных с хронической ИБС (в т.ч. у постинфарктных больных). При успешном выполнении они позволяют отчетливо уменьшить выраженность ангинального синдрома, а у части больных (в первую очередь — с тяжелым атеросклеротическим поражением коронарных артерий) — и улучшить сердечно-сосудистый прогноз (это касается главным образом АКШ). После проведения реваскуляризации необходим регулярный постоянный прием кардиопротекторных препаратов.

Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием у постинфарктных больных (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2011–2012):

— коронарный стент— это протез со сложной и разнообразной конструкцией, который устанавливается в области сужения коронарной артерии после баллонирования сосуда (расправление доставленного через катетер баллона в ходе процедуры ангиопластики). Основная цель стентирования — предотвращение повторного стенозирования артерии(рестеноза);

— основные группы стентов: непокрытые и покрытые(покрываются различными веществами, препятствующими пролиферации сосудистого эндотелия). При имплантации покрытых стентов в сравнении с непокрытыми отчетливо ниже риск рестеноза, но несколько выше риск стент-тромбоза;

— после стентирования обязательным является постоянный прием(при отсутствии непереносимости и противопоказаний) кардиопротекторных препаратов: антитромбоцитарных (аспирин 75–100 мг/сут — неопределенно долго, клопидогрель 75 мг/сут — желательно не менее 1 года), статинов (длительно), ингибиторов АПФ/сартанов (длительно), возможно также применение b-АБ и других перечисленных ранее групп лекарственных препаратов;

— ЧККВ со стентированием (независимо от вида стента) не рекомендуется выполнять, если с высокой вероятностью предполагается, что больной не будет переносить или придерживаться двойной антитромбоцитарной терапии(аспирин + клопидогрель) в течение 1 года. В таких случаях в качестве процедуры реваскуляризации используют АКШ;

— после имплантации покрытого стента в сравнении с непокрытымобычно проводится более активная и продолжительная антитромбоцитарная терапия;

— плановое ЧККВ со стентированием у больных с хронической ИБС (в т.ч. у постинфарктных больных) позволяет существенно уменьшить выраженность ангинального синдрома. По мнению многих экспертов, значительного улучшения прогноза при использовании этого подхода (в добавление к кардиопротекторной терапии, представленной выше) по сравнению с изолированной кардиопротекторной терапией обычно не наблюдается;

— у пожилых (в т.ч. у лиц в возрасте > 80 лет) благоприятные эффекты ЧККВ со стентированием так же значимы, как и у лиц среднего возраста. В то же время у пожилых больных возрастает риск развития осложнений(перипроцедурных ИМ, инсультов, острого повреждения почек, локальных сосудистых — геморрагий, расслоения, образования аневризм, окклюзий артерий).

Аортокоронарное шунтирование у постинфарктных больных (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2011–2012):

— АКШ — подход к коронарной реваскуляризации, при котором хирургически выполняется наложение сосудистого анастомоза (чаще используется a.thoracica interna, часто обозначаемая как маммарная артерия, реже — v.saphena) между аортой и пораженной коронарной артерией дистальнее места стенозирования;

— выполнение АКШ у больных, имеющих стенокардию, обычно позволяет существенно уменьшить выраженность ангинального синдрома;

— у больных с тяжелыми коронарными поражениями(значимое стенозирование в бассейнах всех 3 крупных коронарных артерий, поражение общего ствола левой коронарной артерии и др.), а также у больных с сахарным диабетом 2-го типа(который предрасполагает к развитию более тяжелых, протяженных и диффузных атеросклеротических повреждений) АКШ обычно отдается предпочтение в сравнении с ЧККВ со стентированием;

— у перечисленных категорий больных реваскуляризация (в первую очередь АКШ) может приводить к отчетливому улучшению сердечно-сосудистого прогноза;

— перед проведением планового АКШбольной должен продолжать прием аспирина (100–325 мг/сут), статинов, ингибиторов АПФ/сартанов, обычно также b-адреноблокаторов. Прием клопидогреля рекомендуется прекратить за ≥ 5 дней до АКШ;

— после АКШ обязательно постоянное проведение кардиопротекторной терапии, включающей: 1) аспирин (100–325 мг/сут) — неопределенно долго (обычно без сочетания с клопидогрелем, в случае непереносимости аспирина или наличия противопоказаний к его приему — клопидогрель 75 мг/сут постоянно); 2) статин; 3) ингибитор АПФ/сартан; 4) b-адреноблокатор;

— АКШ у пожилых больныхобычно достаточно хорошо переносится и оказывает столь же выраженные благоприятные эффекты, что и у лиц среднего возраста. Так, среди пациентов в возрасте > 80 лет, которым проводилось плановое АКШ, 5-летняя выживаемость составила 60–75 %, не отличаясь от таковой в общей популяции. В то же время следует иметь в виду, что из-за более выраженного, как правило, атеросклеротического поражения коронарных артерий и наличия множественной коморбидности у пожилых выше риск осложнений после вмешательства (инсультов, фибрилляции предсердий), в том числе фатальных (оперативная смертность при плановом АКШ— около 4 %, при ургентном — до 13 %);

— перед плановым АКШ считают обязательным обследование сонных артерий (для определения риска периоперативного инсульта) и оценку когнитивного статуса (для прогнозирования его ухудшения после АКШ).

Подходы, которые не следует использовать для снижения сердечно-сосудистого риска

В рекомендациях последних лет в качестве таких «нерекомендуемых» подходов неизменно упоминаются гормонозамещающая терапия (ГЗТ) эстрогенами, прием антиоксидантов, ряда витаминов, препаратов чеснока.

Подходы, которые не следует использовать для снижения сердечно-сосудистого риска у больных, перенесших ИМ (адаптировано из Рекомендаций экспертов Украины, Европы и США, 2009–2012):

— гормонозамещающая терапия эстрогенами (для женщин в постменопаузе);

— добавки антиоксидантов, включая витамины Е, С и бета-каротин;

— препараты фолиевой кислоты — как с добавками витаминов В₆ и В₁₂, так и без них;

— препараты чеснока.

В отношении ГЗТ эстрогенами считаем необходимым привести краткий комментарий. Показано, что экзогенные эстроген-прогестиновые препараты способны увеличивать риск внутрисосудистого тромбозирования (это касается, возможно, и новых поколений подобных лекарственных средств). Как следствие этого, у предрасположенных пациенток увеличивается риск ИМ, инсультов, венозных тромбоэмболий. Применение ГЗТ эстрогенами считается возможным при наличии плохо переносимых климактерических симптомов у женщин в постменопаузе, если они не имеют высокого сердечно-сосудистого риска (например, не переносили ИМ ранее), если длительность менопаузы до начала приема таких препаратов составляет до 5 лет. Предпочтительная продолжительность использования ГЗТ эстрогенами — обычно не более нескольких (как правило, до пяти) лет.

Применение витаминов с целью снижения сердечно-сосудистого риска не рекомендуется, однако их кратковременный прием возможен для коррекции сезонного гиповитаминоза, а также в части случаев — по другим показаниям (например, витаминов группы В в неврологической практике).

Завершая обсуждение проблемы лечения постинфарктных больных, следует отметить, что оно является многокомпонентным и обычно предусматривает ряд непростых для воплощения изменений образа жизни в сочетании с регулярным приемом не менее 3–4 (а часто — ≥ 5–6) лекарственных препаратов, защищающих сердце и сосуды. Необходимо регулярное настойчивое разъяснение больному полезности рассмотренных выше немедикаментозных и медикаментозных лечебных подходов, которое будет способствовать повышению приверженности пациента к лечению и повышать эффективность терапии.