Международный неврологический журнал 4 (50) 2012

Ишемический инсульт — одна из ведущих причин смерти и инвалидности во всем мире [1, 9]. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 000 населения. К труду возвращается 20 % лиц, перенесших инсульт, при том что одна треть заболевающих инсультом — люди трудоспособного возраста (Волошин П.В. и соавт., 2006; Гойда Н.Г., 2007). Сегодня одним из перспективних методов лечения острого периода ишемического инсульта является тромболитическая терапия [1, 13, 14]. Это и послужило основанием для создания в 2007 году в Мариуполе центра тромболитической терапии (приказ ГЗО № 104 от 26.03.2007 г.) на базе неврологического отделения (госпитализация больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения) городской больницы № 5.

Внутривенное использование тромболитических препаратов способствует ранней реканализации у 70 % больных, однако у 1/3 пациентов в ближайшее время наблюдается реокклюзия, так как часто в этот период продолжается активное воздействие многих патогенных факторов. Кроме того, основная сложность применения тромболизиса связана с тем, что его эффективность особенно высока в отношении атеротромботического инсульта. При других видах ишемического инсульта целью для такой терапии может служить только улучшение коллатерального тока крови, несостоятельность которого уже проявилась острым ишемическим событием [15].

Кроме того, фундаментальные исследования подтверждают, что даже кратковременное критическое падение перфузии индуцирует многофакторный процесс патогенеза [2, 12]. Метаболическая катастрофа имеет установленные инструментально и в эксперименте достаточно четкие этапы (гипоксия, гипогликемия, накопление недоокисленных продуктов — метаболический ацидоз), которые проявляются морфологически перифокальным (или диффузным) отеком мозгового вещества, вторичной гипоперфузией из-за механического влияния отека на микроциркуляторное русло и расширение зоны критической ишемии [3, 10]. Часть изменений становится результатом отсроченных метаболических нарушений в ишемизированной ткани и обусловлена синтезом большого количества противовоспалительных факторов, что способствует тяжелой микроваскулярной обструкции. Неэффективность терапии при ишемическом инсульте объясняется недостаточным вниманием к селективной ангиопротекции и, соответственно, затрудненным транспортом нейропротективных факторов. Поэтому очевидна высокая потребность в лечебных мероприятиях, способных защитить мозг в условиях продолжающейся ишемии/гипоксии независимо от подтипа инсульта, а также в препаратах, увеличивающих толерантность нейронов и глии к повреждающим факторам. Увеличение защитного потенциала терапии возможно при совместном использовании препаратов-нейропротекторов, при этом наибольшей сложностью остается их выбор для дифференцированного назначения [16].

За первый год работы центра проведено 10 тромболизисов. Все больные поступили в отделение в пределах допустимого терапевтического окна, были проведены диагностические мероприятия согласно протоколу. После процедуры фибринолиза больным через сутки проводилась КТ головного мозга, затем индивидуально осуществлялся медикаментозный подбор с целью вторичной профилактики инсульта и реабилитации. Несмотря на отсутствие осложнений терапии, степень регресса очаговой неврологической симптоматики по шкале NIHSS после проведения тромболизиса и через сутки после терапии оставалась небольшой и составила 6,9 ± 0,9 балла и 4,6 ± 0,7 балла (при поступлении — 10,7 ± 0,5 балла) при наличии ишемического очага при проведении КТ-контроля. Это обстоятельство продиктовало необходимость поиска лечебных стратегий по повышению эффективности терапии.

Как известно, большое значение в патогенезе инсульта имеют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и дестабилизации антиоксидантной системы (АОС) [6–8]. Доказано, что уже на ранних этапах ишемического повреждения мозговой ткани отмечается повышенное образование перекисных продуктов. В последние годы получены также данные, свидетельствующие о способности метаболитов ПОЛ оказывать регулирующее влияние на функциональную активность тромбоцитов, состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных, перенесших ишемический инсульт. Более того, чем раньше удается прервать каскад патологических реакций, обусловленных интенсификацией ПОЛ, тем больший эффект можно ожидать от лечения [9]. Подобные проблемы освещены во многих работах, не относящихся к тромболитической терапии, но относящихся непосредственно к цереброваскулярной патологии и свидетельствующих о снижении выраженности неврологического дефицита при стабилизации показателей ПОЛ, что побудило нас изучить эти параметры (содержание продуктов этого процесса в сыворотке крови больных до тромболизиса и через 7 суток после терапии). Мы определяли содержание малонового диальдегида (МДА), активность каталазы в сыворотке крови, восстановленного глутатиона (ВГ) и активность глутатионпероксидазы (ГПО). Первичные продукты ПОЛ — диеновые конъюгаты и вторичный — малоновый диальдегид определяли спектрофотометрически на анализаторе «Мультискан RC» (Финляндия). Набраны две группы больных по 10 человек. Основную группу составили пациенты, которым после проведения тромболизиса проводилась нейропротекция Цераксоном 2000 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 дней. Группа сравнения — больные, которым после тромболизиса нейропротекция не проводилась.

Из табл. 1 видно, что в острый период инсульта (до тромболизиса) определяются существенные сдвиги показателей ПОЛ (значительное уменьшение ВГ, повышение МДА и ГПО), что указывает на формирование синдрома эндогенной интоксикации. МДА является чрезвычайно токсичным соединением, обладающим высокой биологической активностью. Легко диффундируя через мембраны, МДА взаимодействует с азотистыми компонентами белков и нуклеотидных оснований ДНК, образуя еще более токсичные соединения [4]. После проведения тромболизиса отмечено лишь незначительное нивелирование синдрома эндогенной интоксикации, что приводит к формированию таких нежелательных явлений, как снижение темпа восстановления неврологического дефицита.

Как видно из табл. 1, 2, исходное повышенное содержание МДА — конечного продукта ПОЛ в плазме крови наблюдалось у всех больных. В результате исследования состояния показателей АОС и ПОЛ в эритроцитах больных с инсультом был выявлен ряд закономерностей. В двух группах обследованных больных отмечалось снижение содержания восстановленного глутатиона и сульфгидрильных групп, что свидетельствует о значимой нагрузке на АОС. Однако у больных основной группы на 7-е сутки отмечено значительное улучшение состояния АОС по сравнению с исходными данными и данными группы контроля (табл. 3).

Показатели ВГ увеличились с 821,34 ± 57,56 мкмоль/л до 1942,05 ± 49,80 мкмоль/л, активность каталазы увеличилась с 30,94 ± 1,12 мккат/л до 76,84 ± 2,25 мккат/л, а МДА уменьшился с 2,28 ± 0,05 мкмоль/л до 1,48 ± ± 0,05 мкмоль/л. Клинически также отмечался более быстрый регресс очаговой неврологической симптоматики в сравнении с группой контроля, что сопровождалось снижением выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS до 3,2 ± 0,4 балла (при поступлении — 12,8 ± 0,6 балла).

Увеличение среднего содержания восстановленного глутатиона у пациентов, получавших Цераксон, можно объяснить восстановлением кислородозависимого дыхания, накоплением НАДФ•Н и макроэргических соединений, необходимых для синтеза ВГ в тканях печени и головного мозга, и его дальнейшим переносом в эритроциты крови [11, 17, 18].

Таким образом, наряду со снижением потерь времени на догоспитальном и госпитальном этапах, нейропротекция Цераксоном потенцирует эффекты тромболитической терапии и достоверно улучшает исход. Мы пришли к выводу, что исследование показателей ПОЛ в обследовании пациентов, готовящихся к проведению тромболизиса, целесообразно, а последующее проведение нейропротекции Цераксоном потенцирует эффект терапии и уменьшает влияние синдрома эндогенной интоксикации.