Журнал «» 4(24) 2012

Більшості хворих із помірною та тяжкою артеріальною гіпертензією (АГ), як правило, потрібне лікування двома або більше антигіпертензивними препаратами. Тому в деяких рекомендаціях вказується, що немає сенсу втрачати час на пошуки ефективної монотерапії, потрібно відразу починати лікування з комбінації, що в подальшому дає певні переваги. По-перше, за даними італійського дослідження, що включало більше ніж 200 тис. пацієнтів з АГ, призначення стартової комбінованої антигіпертензивної терапії (АГТ) супроводжувалося меншою частотою виникнення серцево-судинних ускладнень, ніж призначення стартової монотерапії [13]. По-друге, комбінована АГТ дозволяє досягнути зниження АТ до цільового рівня у 2/3 пацієнтів. Цим самим скорочується час підбору ефективної терапії, а, як відомо з дослідження VALUE, чим раніше знижується артеріальний тиск (АТ), тим кращий прогноз у пацієнтів з АГ [48]. Окрім того, зменшується кількість замін АГТ, що сприяє покращенню прихильності хворого до лікування. По-третє, потенціюється дія одного препарату іншим (збільшується як ступінь зниження, так і тривалість ефекту). За даними метааналізу, ефективність комбінованої АГТ у 5 разів більша, ніж монотерапії [47]. По-четверте, зменшується ймовірність виникнення побічних реакцій як за рахунок можливого застосування менших доз ліків, так і за рахунок комбінування препаратів із контррегуляторною дією: один зменшує побічні ефекти іншого [32]. По-п’яте, як правило, збільшується прихильність до лікування як за рахунок вищеназваних факторів, так і за рахунок поліпшення режиму прийому при застосуванні фіксованих комбінацій.

На сьогодні для подвійної комбінації рекомендуються такі класи антигіпертензивних препаратів: інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту + діуретики або антагоністи кальцію; блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) + діуретики або антагоністи кальцію; антагоністи кальцію + діуретики. Однією з найбільш популярних у світі комбінацій є БРА та діуретик. У більшості клінічних досліджень, у яких була продемонстрована ефективність БРА, застосовували саме таку комбінацію. Тому вона і вважається раціональною: дія на різні патогенетичні ланки АГ та широка доказова база ефективності.

Чи не найбільша кількість досліджень із БРА була проведена з оцінки ефективності валсартану. Цей препарат продемонстрував позитивну дію при лікуванні хворих з АГ (дослідження VALUE, KYOTO HEART STUDY, JIKEI HEART STUDY), у пацієнтів після інфаркту міокарда (дослідження VALIANT), із діабетичною нефропатією (дослідження MARVAL), хронічною нирковою [18] та серцевою недостатністю (дослідження Val-HeFT). Існують також дослідження, у яких показано, що валсартан покращує еректильну функцію в чоловіків та сексуальну функцію в жінок з АГ [11, 12]. Проте існує не так багато робіт, у яких би оцінювали вплив валсартану на центральний АТ та параметри, що характеризують жорсткість артерій.

Відомо, що центральний АТ має більше прогнос­тичне значення, ніж АТ, виміряний на плечовій артерії [23, 30, 37, 41, 44, 52]. У зв’язку з тим що рівень cистолічного АТ (САТ) частково залежить від відбиття пульсової хвилі [34], він може бути різним у різних місцях артеріального дерева. Центральний (аортальний) САТ може відрізнятися від САТ, виміряного на плечовій артерії. Ця різниця може коливатися від 1 до 33 мм рт.ст. [33, 40]. При цьому через сумацію (у літературі вона має назву ампліфікації) у молодих та високих людей рівень периферичного САТ може бути вищим за норму, тоді як центральний (цСАТ) може бути нормальним [50]. Це може призвести до гіпердіагностики артеріальної гіпертензії та вплинути на вибір професії або подальшу кар’єру цих молодих людей. У людей похилого віку, навпаки, ступінь зниження АТ на плечовій артерії під впливом терапії може не збігатися зі зниженням центрального АТ. При однаковому досягнутому рівні АТ на плечовій артерії цСАТ може значно відрізнятися, що призводить до недооцінки кардіоваскулярного ризику при збереженні цСАТ високим.

У декількох дослідженнях було показано, що різні антигіпертензивні препарати при однаковому зниженні АТ на плечовій артерії мають різний вплив на частоту виникнення серцево-судинних ускладнень [7–9, 15, 17, 25–29, 31, 35, 36, 45]. При цьому висловлювалася думка, що переваги деяких препаратів пов’язані з їх ефектами, що не залежать від  артеріального тиску. Але з багатьох короткострокових досліджень відомо, що різні класи антигіпертензивних препаратів по-різному впливають на вигляд (морфологію) пульсової хвилі та, відповідно, на параметри центральної гемодинаміки при однаковому впливі на АТ на плечовій артерії. І саме недостатня кількість даних у широкомасштабних дослідженнях щодо впливу різних препаратів на центральний АТ і викликала багато дискусій щодо унікальності деяких із них. Число цих дискусій значно зменшилося після того, як завдяки застосуванню валідної неінвазивної методики оцінки центрального АТ з’явилися результати дослідження CAFЙ, у якому вперше продемонстровано, що різниця у впливі на прогноз двох режимів лікування (на основі атенололу та амлодипіну) була пов’язана з різним впливом на центральний АТ та морфологію пульсової хвилі.

У дослідженні REASON було показано, що вплив антигіпертензивної терапії на рівень САТ залежить від багатьох факторів, у тому числі і від пружно-еластичних властивостей артерій: швидкість поширення пульсової хвилі (ШППХ) виявилася незалежним предиктором антигіпертензивної відповіді пацієнтів на лікування [25, 35]. ШППХ в основному пов’язана зі структурою стінок артерій та середнім АТ (тиск розтягування). При більшій ШППХ пульсова хвиля повертається з периферії до серця скоріше у систолу, що обумовлює збільшення цСАТ та навантаження на серце. Тому зменшення ШППХ має асоціюватися зі зменшенням цСАТ.

Пошуки комбінації, що б найбільш ефективно впливала на центральний АТ та пружно-еластичні властивості артерій, є перспективним напрямком сучасної кадіології, який дозволить розробити підходи до вибору лікування АГ та максимально врахувати індивідуальний ризик пацієнта. Брак подібних досліджень із сартанами у складі комбінованої терапії викликав наше зацікавлення. Раніше нами було проведено дослідження ЕЛІЗА, де порівнювали ефективність фіксованої комбінації «лозартан 100 мг + гідрохлортіазид 25 мг» (Лоріста НД, компанії КРКА, Словенія) та «бісопролол 10 мг + гідрохлортіазид 25 мг» у хворих із неускладненою помірною та тяжкою АГ [1, 2]. Продемонстровано деякі переваги терапії на фоні прийому лозартану [2]. У подальшому ми продовжили пошуки ефективних комбінацій. Метою даного дослідження була оцінка впливу фіксованої комбінованої терапії валсартаном 160 мг та гідрохлортіазидом 25 мг (препарат Вальсакор НД, компанії КРКА, Словенія) на рівень офісного, середньодобового та центрального АТ та жорсткість артерій. Окрім того, у рамках спостереження було проведено аналіз впливу даної комбінації на еректильну функцію в чоловіків.

Матеріали і методи

У дослідження були включені 33 пацієнти з помірною та тяжкою АГ (середній рівень систолічного (САТ)/діастолічного (ДАТ) АТ — 167,3 ± 0,8/90,3 ± 0,9 мм рт.ст.). Одна пацієнтка в подальшому була виключена з дослідження через те, що не прийшла на повторні обстеження (на етапах 3 та 6 місяців). Критеріями включення в дослідження були:

— вік чоловіків та жінок 18–75 років;

— есенціальна артеріальна гіпертензія;

— рівень офісного САТ на момент включення > 160 але < 220 мм рт.ст. та ДАТ > 90 але < 120 мм рт.ст.;

— відсутність критеріїв виключення.

Критеріями виключення були: ангіоневротичний набряк в анамнезі, гіперкаліємія (> 5,5 ммоль/л) або гіпокаліємія (< 3,5 ммоль/л), стенотичне двостороннє ураження судин нирок, гостра серцева недостатність, порушення серцевого ритму (хронічна фібриляція передсердь, часта екстрасистолічна аритмія, шлуночкові або надшлуночкова тахікардія, тахікардія (ЧСС більше ніж 100 уд/хв), порушення АВ-провідності або синусова брадикардія або синдром слабкості синусового вузла, наявність вад серця, вагітність або лактація, злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії, вторинна артеріальна гіпертензія, виражена артеріальна гіпотонія (САТ нижче від 90 мм рт.ст.), бронхіальна астма, декомпенсовані захворювання печінки (рівень АСТ, АЛТ вищий від верх­ньої границі норми в 3 рази), гостра або хронічна ниркова недостатність (рівень креатиніну сироватки крові і 133 мкмоль/л), серцева недостатність вища ніж II функціональний клас (згідно з Нью-Йоркською класифікацією), інфаркт міокарда в анамнезі, гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі, наявність стенокардії напруження або вазоспастичної стенокардії, інфекційні та онкологічні захворювання, стани, що супроводжуються ендогенною депресією (чи наявністю депресивних станів у сім’ї), цукровий діабет, ожиріння (ІМТ > 35 кг/м²), виражені захворювання периферичних судин, синдром Рейно, стан після хірургічного втручання (менше одного місяця), прийом стероїдних та нестероїдних протизапальних засобів, контрацептивів, значні психічні розлади, неможливість відмінити попередню антигіпертензивну терапію, участь в іншому дослідженні.

Протокол дослідження. Протокол дослідження наведено в табл. 1. Усім пацієнтам на початку та на етапах лікування проводили: вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання рівнів офісного САТ, ДАТ та ЧСС, добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового (ШППХм) типів, визначення центрального САТ, біохімічне дослідження крові (визначення рівнів калію, натрію, креатиніну, сечової кислоти, АЛТ, АСТ, білірубіну, глюкози, загального холестерину (ЗХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої (ХС ЛПВЩ) та низької щільності (ХС ЛПНЩ) сироватки крові), ЕКГ. Окрім того, серед чоловіків проводили письмове опитування згідно з анкетою міжнародного індексу еректильної дисфункції (МІЕД).

Вимірювання САТ та ДАТ проводили на початку дослідження, після семиденної (у разі необхідності) відміни всіх антигіпертензивних препаратів та на етапах спостереження. Вимірювали АТ у положенні сидячи тричі з інтервалом 1–2 хвилини. Визначали середнє з трьох вимірів. ЧСС визначали після другого вимірювання.

Індекс маси тіла (ІМТ) визначали за формулою:

ІМТ = маса тіла/(ріст)², кг/м².

Реєстрацію ЕКГ проводили на шестиканальному самописці «Юнікард» (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнелла (R aVL + S V3 > 28 мм — у чоловіків та > 20 мм — у жінок), індекс тривалості Корнелла (вольтаж помножити на тривалість) > 2400 мм ґ мс, індекс Ромхілт — Estes > 5 балів) та порушення ритму [5].

ДМАТ проводили на портативному апараті АВРМ-04 (Meditech, Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобовий (24), денний (д), нічний (н) та максимальний (max) САТ і ДАТ, ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували Час.ін., що характеризує часове перевантаження тиском упродовж доби і визначається як відсоток вимірів АТ, що перевищує 140/90 мм рт.ст. удень і 120/80 мм рт.ст. уночі. Також визначали Ін.пл., що є площею між кривою підвищеного АТ та лінією границі норми, а також Вар. обчислювали як стандартне відхилення величини АТ. Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували ДІ — процент зниження нічного АТ порівняно з денним. ДМАТ проводили в такому режимі: у денний час — кожні 15 хв, уночі (з 22.00 до 6.00) — кожні 30 хв. Хворі вели звичайний спосіб життя, виконуючи побутові фізичні і психоемоційні навантаження [49].

ШППХ та центральний АТ визначалися на апараті Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралія), з’єднаному з персональним комп’ютером, що дозволяє проводити аналіз пульсової хвилі та визначати ШППХе та ШППХм. П’єзодатчики встановлювали на загальній правій артерії, на стегновій артерії та на радіальній артерії правого передпліччя під візуальним (на моніторі) та автоматичним контролем якості, що здійснювався за допомогою відповідної програми приладу. Час запізнювання пульсової хвилі та швидкість поширення пульсової хвилі, центральний АТ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення приладу після введення величини відстані між датчиками, що вимірювалася сантиметровою смужкою. Для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу ШППХ визначали на сегменті «сонна артерія — стегнова артерія», для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій м’язового типу — на сегменті «сонна артерія — радіальна артерія». Окрім ШППХ визначали також центральний АТ за допомогою програмного забезпечення приладу на основі артеріального тиску на плечовій артерії та форми отриманої пульсової хвилі у висхідній аорті (формула визначена виробником, проведена стандартизація при інтрааортальному вимірюванні артеріального тиску).

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) в лабораторії ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска»  НАМН України. Визначали рівень креатиніну, електролітів (калію та натрію), глюкози, ЗГ, ТГ, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності сироватки крові. Кліренс креатиніну, що відображає швидкість клубочкової фільтрації, визначали розрахунково за формулою Cockroft — Gault. Проводили також загальноклінічні дослідження крові та сечі.

Визначення порушень сексуальної функції проводили в чоловіків за допомогою анкети МІЕД [38]. Оцінювали наявність еректильної дисфункції, задоволення від статевого акту, вираженість оргазму, наявність бажання (лібідо), загальне задоволення. Порушення класифікували як м’які, м’які-помірні, помірні, тяжкі.

Методи лікування. Якщо пацієнти не приймали ліків на момент скринінгу, то в день рандомізації їм призначали фіксовану комбінацію Вальсакор НД (валсартан + гідрохлортіазид у добовій дозі 100 та 25 мг відповідно) виробництва компанії KРKA, Словенія). Перший прийом ліків відбувався в офісі лікаря-дослідника. Оцінку антигіпертензивної ефективності проводили через місяць лікування. Якщо рівень АТ через 1 місяць лікування становив більше ніж 140/90 мм рт.ст., то до лікування як основний препарат додавали амлодипін 5 мг (препарат Тенокс виробництва компанії KРKA, Словенія), дозу якого збільшували до 10 мг при неефективності терапії на 2-му місяці лікування. Якщо на 3-му місяці лікування рівень АТ залишався вищим за 140/90 мм рт.ст., то додавали доксазозин (препарат кардура виробництва компанії Pfizer, США) у добовій дозі 2–4 мг. Схема лікування наведена на рис. 1.

Якщо пацієнт до включення в дослідження отримував антигіпертензивні препарати, то рандомізації передував період відміни, який становив 7 днів. Наприкінці періоду відміни повторно оцінювали критерії включення в дослідження. Якщо пацієнт відповідав критеріям включення і не мав критеріїв виключення, то відбувалася рандомізація пацієнта за наведеною вище схемою.

Супутнє лікування включало модифікацію способу життя, прийом статинів та ацетилсаліцилової кислоти. Групи рандомізації були порівнянними за кількістю пацієнтів, яким призначали супутні препарати.

Статистична обробка. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакета аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників на етапах лікування проводили за допомогою парного двовибіркового t-тесту для середніх.

Результати дослідження та їх обговорення

Характеристика включених у дослідження пацієнтів подана в табл. 2. Як видно з табл. 2, середній вік становив 53,7 ± 2,3 року, чоловіків було більше (63,6 %), середній рівень АТ відповідав критеріям включення, більшість хворих мали надлишкову масу тіла або ожиріння. Раніше лікувалися лише 42,4 % пацієнтів. Із них найбільше хворих приймали інгібітори АПФ.

Ефективність терапії за даними офісного вимірювання АТ. Динаміка офісного АТ і ЧСС наведена на рис. 2.

Як видно з рис. 2, в обох групах уже на першому місяці прийому призначеної комбінації спостерігалося достовірне зниження рівнів офісних САТ і ДАТ — із 167,3 ± 3,5/90,3 ± 2,3 мм рт.ст. до 145,2 ± 1,6/81,5 ± 1,6 мм рт.ст., 135,2 ± 1,6/81,5 ± 1,6 мм рт.ст., 133,6 ± 1,4/80,6 ± 1,3 мм рт.ст. та 130,3 ± 1,1/79,3 ± 1,2 мм рт.ст. відповідно на 1, 2, 3 та 6-му місяці лікування. На 6-му місяці терапії офісний САТ/ДАТ у середньому знизився на 37,2 ± 0,9/11,4 ± 1,1 мм рт.ст. Причому достовірне зниження відбувалося вже на першому місяці прийому препарату. Цільовий офісний АТ було досягнуто в усіх включених у дослідження пацієнтів. Додатково амлодипін у дозі 5 та 10 мг призначався відповідно 13 (39,4 %) та 9 (27,3 %) пацієнтам. Офісна ЧСС достовірно не змінилася.

За офіційною інформацією [53], комбінація «валсартан + гідрохлортіазид» приводить до досягнення цільового АТ у більше ніж 80 % пацієнтів та знижує офісний САТ/ДАТ у середньому на 14–21/8–11 мм рт.ст. залежно від доз. У нашому дослідженні ці показники були дещо більшими — 100% досягнення ­цільового офісного АТ та зниження САТ на 37,2 мм рт.ст. Більшу ефективність Вальсакору НД можна пояснити тим, що до лікування більше ніж третини хворих додавали амлодипін. На етапі 1 місяць, коли амлодипін ще не призначався, середнє зниження САТ становило 22,1 ± 1,4 мм рт.ст., що відповідає даним літератури.

Таким чином, призначене лікування на основі фіксованої комбінації Вальсакор НД було ефективним щодо зниження офісного АТ у пацієнтів із помірною та тяжкою АГ.

Ефективність за даними ДМАТ. Динаміка 24САТ/ДАТ та 24ЧСС наведена в табл. 3.

Як видно з табл. 3, 24САТ/24ДАТ достовірно знизилися вже на 3-му місяці та ефект зберігався на 6-му місяці лікування.

Загалом середнє зниження 24САТ/ДАТ становило 17,8 ± 1,2/12,7 ± 1,3 мм рт.ст., дСАТ/дДАТ — 18,1 ± 1,1/15,3 ± 1,2 мм рт.ст. та нСАТ/нДАТ — 19,1 ± 1,1/11,2 ± 1,1 мм рт.ст. За даними ДМАТ 24ЧСС достовірно не змінилася.

Цільового середньодобового АТ було досягнуто у 21 пацієнта (63,6 %) на 3-му місяці лікування та у 27 (81,8 %) — на 6-му місяці. Ефективність терапії за даними ДМАТ була дещо нижчою, ніж за даними офісного вимірювання, що порівнянно з даними літератури, згідно з якими частота досягнення цільового АТ за результатами офісного вимірювання завжди нижча, ніж при ДМАТ, адже офісне вимірювання — це лише частинка, що характеризує підвищений протягом доби АТ [49].

Позитивний вплив терапії на основі Вальсакору НД підтверджується динамікою інших показників ДМАТ (табл. 3). Так, достовірно знизилися САТ_max, ДАТ_max, Час.ін. для 24САТ, дСАТ, нСАТ, 24ДАТ, дДАТ, нДАТ, Ін. пл. 24САТ, Ін. пл.24ДАТ. Окрім того, достовірно зменшилася варіабельність дДАТ, що в подальшому може мати позитивне прогностичне значення, адже відомо, що підвищена варіабельність асоціюється зі збільшенням частоти виникнення несприятливих подій [49]. Достовірне зменшення нПАТ може непрямо свідчити про покращення пружно-еластичних властивостей аорти.

Вплив призначеного лікування на центральний АТ та жорсткість артерій подані в табл. 4.

Як видно з табл. 4, на початку дослідження центральний САТ був значно меншим за рівень офісного САТ, що підтверджує дані літератури щодо існування різниці (від 1 до 33 мм рт.ст.) між рівнем САТ, виміряного на плечовій артерії та в аорті [33, 40]. Як вказувалося вище, у молодих людей рівень периферичного АТ може бути підвищеним, у той час як рівень центрального САТ — нормальним [50]. Це може призвести до гіпердіагностики АГ та вплинути на вибір професії або подальшу кар’єру цих молодих людей. У нормі рівень центрального САТ становить 120–125 мм рт.ст. [19, 50, 51]. У наших хворих він був значно вищим — 135,4 ± 4,5 мм рт.ст.

Загалом у всіх хворих, включених у дослідження, спостерігалося достовірне зниження цСАТ, що в середньому становило 11,4 ± 1,1 мм рт.ст. Окрім того, достовірно зменшилася ШППХе, що, з одного боку, могло бути наслідком ефективного лікування АТ (зменшення АТ має знизити тиск розтягування і тим самим зменшити ШППХ), з іншого боку — позитивним впливом саме БРА на еластичні властивості артерій, що раніше було продемонстровано в ряді зарубіжних досліджень [9, 14, 16, 17, 22, 29, 36, 39, 45]. Як указувалося вище, терапія сприяла зменшенню нПАТ, що також підтверджує позитивний вплив Вальсакору НД саме на жорсткість артерій. Індекс приросту достовірно не змінився, але відзначалася тенденція до його зменшення.

Таким чином, отримані дані свідчать, що лікування на основі комбінації Вальсакор НД сприяло достовірному зниженню центрального САТ та покращенню пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу.

Влив призначеного лікування на біохімічні показники подано в табл. 5.

Як видно з табл. 5, під впливом призначеної терапії достовірних змін більшості показників, що вивчалися, не відбулося. Лише рівень калію достовірно підвищився на етапі 3-го місяця лікування, але до 6-го місяця зменшився і достовірно не відрізнявся від рівня на початку лікування. Достовірно зменшився рівень загального холестерину, адже більшості хворих із дисліпідемією було призначено статини.

Таким чином, лікування на основі препарату Вальсакор НД було метаболічно нейтральним.

Оцінка впливу Вальсакору НД на сексуальну функцію за допомогою анкети МІЕД проводилася лише в чоловіків [38]. Оцінювали наявність еректильної дисфункції (ЕД), задоволення від статевого акту, вираженість оргазму, наявність бажання (лібідо), загальне задоволення за відповідними шкалами. Залежно від набраних балів пацієнти розподілялися на групи. Вважалося, що еректильна дисфункція відсутня при величині показника відповідної шкали 25 балів і більше. При величині 19–24 бали говорили про м’яку ЕД, 13–18 балів — помірно-м’яку, при показнику 7–12 балів — про помірну ЕД та 0–6 балів — про тяжку ЕД. Ступінь задоволення від статевого акту визначався за 15-бальною шкалою: 13—15 балів — немає порушень, 10–12 — м’яке зниження задоволення, 7–9 — м’яке-помірне, 4–6 — помірне, 0–3 бали — значне. Порушення оргазму оцінювали за 10-бальною шкалою: 9–10 балів — немає порушень, 7–8 — м’яке порушення оргазму, 5–6 — м’яке-помірне, 3–4 бали — помірне, 0–2 бали — тяжке. Загальне задоволення та порушення лібідо оцінювали за 10-бальною шкалою, аналогічно такої з оцінки порушень оргазму. Середній вік чоловіків — 49,1 ± 2,8 року, ІМТ — 28,9 ± 1,3 кг/м², рівень САТ — 167,8 ± 3,5 мм рт.ст., рівень ДАТ — 92,1 ± 2,9 мм рт.ст.

Динаміка показників сексуальної дисфункції на фоні лікування подана в табл. 6.

Як видно з табл. 6, на початку дослідження спостерігалося суттєве зниження кількості балів за всіма шкалами, що свідчить про значні порушення сексуальної функції в чоловіків із помірною та тяжкою АГ. Особливо вираженими були такі порушення, як зниження задоволення від статевого акту, оргазму, загального задоволення та лібідо. Кількість балів за даними шкалами була майже у 2 рази меншою, ніж нормальні показники.

Порушення еректильної функції зустрічалися в 61,8 % обстежених хворих, що відповідає даним літератури — від 15 до 74 % при наявності АГ [3, 21]. Більш часте виявлення ЕД при АГ має декілька причин. По-перше, АТ сприяє більш швидкому розвитку атеросклерозу, гіпертрофії гладком’язових клітин кавернозних тіл та збільшенню вмісту колагену в екстрацелюлярному матриксі та зменшенню припливу крові до статевого члена. Окрім того, АТ негативно впливає на розслаблення гладком’язових клітин у відповідь на вивільнення NO [42, 43, 46]. Окрім того, при АГ часто спостерігається підвищена активність ренін-ангіотензинової системи, а ангіотензин прямо сприяє скороченню гладкої мускулатури кавернозних тіл та закінченню ерекції [20]. При АГ часто змінюється активність хімаз, знижується рівень тестостерону та брадикініну, підвищується рівень ендотеліну-1. Усі ці фактори відіграють роль у патогенезі ЕД.

По-друге, окрім структурних змін артерій, метаболізму та гормонального фону при АГ треба враховувати й інші фактори. Так, АГ частіше діагностується у більш пізньому віці, коли ЕД може виникати й без АГ та коли існують супутні стани (наприклад, цукровий діабет), що самі по собі спричинюють виникнення ЕД. Препарати для лікування АГ можуть викликати ЕД (найчастіше діуретики та препарати центральної дії, бета-блокатори), у тому числі за рахунок зниження системного АТ (у людей похилого віку будь-яке зниження АТ може призводити до зниження припливу крові до статевого члена). При цьому велике значення мають інформованість пацієнта щодо наявності захворювання та побічні ефекти препарату.

У нашому дослідженні під впливом лікування на основі Вальсакору НД відбувалося достовірне покращення лише еректильної функції та загального задоволення, проте середні значення цих показників не досягли нормальних величин (табл. 6). Розподіл пацієнтів залежно від ступеня ЕД на етапах лікування подано на рис. 3.

Як видно з рис. 3, на фоні призначеного антигіпертензивного лікування на основі Вальсакору НД спостерігалося покращення еректильної функції — на 25 % збільшилась частка пацієнтів без ЕД або з м’якою ЕД. В основному це відбувалося за рахунок зменшення на 20% пацієнтів, які мали м’яку-помірну або помірну ЕД. Частка пацієнтів, які на початку дослідження мали тяжку ЕД, не змінилася. Імовірно, при такому ступені порушення потрібно застосовувати додаткові спеціальні методи лікування ЕД [4].

Перші дані про позитивний вплив БРА на сексуальну функцію з’явилися у 2001 році, коли були опубліковані результати дослідження С. Llisterri зі співавторами, у якому під спостереженням знаходилися 82 чоловіки з АГ віком від 30 до 65 років [24]. Їм призначали лозартан у дозі 50–100 мг/добу. На фоні лікування спостерігалося збільшення частки пацієнтів, які мали повне сексуальне задоволення, збільшувалася частота сексуальної активності та покращувалася загальна якість життя. Наприкінці спостереження 11,8 % чоловіків відзначили покращення сексуальної функції.

У нашому дослідженні лікування на основі Вальсакору НД призводило до покращення еректильної функції та загального задоволення в 5 (23,8 %) чоловіків. Слід зазначити, що валсартан — це БРА, позитивний вплив якого на сексуальну функцію чоловіків та жінок було доведено в багатьох достатньо масштабних дослідженнях. Так, спостереження за 3502 пацієнтами з АГ (75 % мали на початку ЕД), середній вік 55,8 року, продемонструвало, що лікування валсартаном сприяло покращенню всіх показників, що характеризують сексуальну функцію, незалежно від попереднього лікування [10]. Відсоток пацієнтів, у яких спостерігалося покращення еректильної функції, був дещо більшим, ніж у нашому дослідженні, — 39,9 % (у нашому — 23,8 %), що, можливо, пов’язано з більш тяжким станом наших пацієнтів (включалися лише пацієнти з помірною та тяжкою АГ, у 42,8 % яких ступінь ЕД був тяжким або помірним) та малою вибіркою наших пацієнтів.

Механізми позитивного впливу сартанів на сексуальну функцію до кінця не вивчені, як залишається невідомим, чи всі сартани його мають. Так, у дослідженні ONTARGET, у якому порівнювали вплив інгібітору АПФ раміприлу та БРА телмісартану на ЕД, не було виявлено суттєвої різниці, як не було різниці між телмісартаном та плацебо в дослідженні TRANSCEND [6]. Можливо, це було пов’язано з тим, що в дані дослідження включалися лише пацієнти високого ризику зі станами, які призводять до значного порушення ендотеліальної функції. У таких тяжких пацієнтів, можливо, неспецифічна щодо еректильної функції терапія не може призвести до значного позитивного ефекту. У нашому дослідженні також не спостерігалося покращення еректильної функції в чоловіків із тяжким ступенем її порушення.

Вважається, що позитивний вплив сартанів пов’язаний із декількома факторами. По-перше, БРА зменшують вплив ангіотензину ІІ. По-друге, деякі метаболіти ангіотензину ІІ (можливо, ангіотензин ІV) є агоністами центральної допамінергічної системи, що відіграє важливу роль у сексуальній поведінці. По-третє, можливо, сартани впливають на рівень тестостерону. Так, у дослідженні R. Fogari зі співавторами на фоні лікування валсартаном спостерігалася тенденція до збільшення статевої активності та збільшення рівня тестостерону [11]. У той же час терапія атенололом супроводжувалася достовірним зниженням рівня тестостерону та частоти статевих актів. По-четверте, БРА покращують якість життя та настрій і не мають в інструкції вказівок на побічну реакцію — ЕД.

Таким чином, комбінована терапія на основі Вальсакору НД покращувала еректильну функцію та загальне задоволення в чоловіків із неускладненою помірною та тяжкою АГ.

Оцінка переносимості. Призначене лікування добре переносилося хворими. Побічні реакції у вигляді головних болів були відзначені на першому місяці лікування у 3 (9,1 %) пацієнтів, які не потребували відміни препарату, і зникали при подальшому лікуванні. На третьому місяці лікування ще у 3 (9,1 %) пацієнтів спостерігалися побічні реакції: в одного пацієнта — серцебиття та у 2 пацієнток — периферичні набряки, що скоріше було пов’язане з додатковим призначенням амлодипіну цим пацієнтам. Проте жоден побічний ефект не призвів до відміни призначеного лікування. Набряки на гомілках були незначними, а ефективність зниження АТ високою, що дало підстави до продовження терапії. Таким чином, частота побічних реакцій становила 18,2 %.

Таким чином, лікування на основі Вальсакору НД добре переносилося хворими протягом 6 місяців.

Оцінка прихильності до лікування. Прихильність хворих до лікування визначалася нами за допомогою обчислення індексу на основі розрахунку кількості таблеток, що пацієнту було видано (пацієнт забезпечувався ліками на 4 тижні), кількості таблеток, що їх пацієнт повернув, та кількості днів, що пацієнт мав приймати ліки:

Прихильність > 80 % вважалася високою, 60–80 % — помірною та < 60 % — низькою. Визначення проводили тільки для комбінації Вальсакор НД.

Виявилося, що більшість пацієнтів мали високу та помірну прихильність — 31 (96,9 %) із 32 пацієнтів, які закінчили дослідження. Це можна пояснити, по-перше, зручним режимом лікування — один раз на добу; по-друге, ліки видавалися пацієнтам безкоштовно, що певною мірою збільшувало ймовірність того, що пацієнти будуть правильно приймати препарат; по-третє, пацієнти були учасниками дослідження й лікарі були зацікавлені в отриманні результату, а тому жорстко контролювали виконання своїх рекомендацій; по-четверте, БРА — це клас препаратів, що характеризується високою прихильністю пацієнтів. Така висока прихильність до прийому Вальсакору НД збільшувала ймовірність того, що пацієнти будуть продовжувати приймати ліки й після закінчення дослідження, що, у свою чергу, забезпечить контроль АТ і в подальшому, а не тільки на етапі 6 місяців лікування.

Таким чином, комбіноване лікування на основі Вальсакору НД було ефективним щодо зниження офіс­ного, добового та центрального АТ, супроводжувалося зменшенням жорсткості артерій та покращенням сексуальної функції в чоловіків, суттєво не впливало на показники вуглеводного та ліпідного обміну, добре переносилося та характеризувалося високою прихильністю у хворих із помірною та тяжкою неускладненою АГ.

Висновки

1. За даними офісного вимірювання АТ комбіноване лікування на основі препарату Вальсакор НД ефективно знижувало офісний САТ/ДАТ із 167,3 ± 3,5/90,3 ± 2,3 мм рт.ст. до 130,3 ± 1,1/79,3 ± 1,2 мм рт.ст., призводячи до досягнення цільового офісного АТ у 60,6 % хворих на першому місяці лікування та в 100 % при додаванні амлодипіну.

2. На фоні призначеної терапії середнє зниження середньодобового САТ/ДАТ становило 17,8 ± 1,2/12,7 ± 1,3 мм рт.ст., дСАТ/дДАТ — 18,1 ± 1,1/15,3 ± 1,2 мм рт.ст. та нСАТ/нДАТ — 19,1 ± 1,1/11,2 ± 1,1 мм рт.ст. Цільового середньодобового АТ було досягнуто у 81,8 % хворих (у тому числі і в комбінації з амлодипіном).

3. Антигіпертензивна ефективність призначеної комбінації (на основі препарату Вальсакор НД) підтверджувалася достовірними та значними зниженнями індексів навантаження часом і площею, варіабельності дДАТ.

4. Лікування на основі комбінації Вальсакор НД сприяло достовірному зниженню центрального САТ із 135,4 ± 4,5 мм рт.ст. до 124,3 ± 2,1 мм рт.ст. та покращенню пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу, що проявлялося достовірним зменшенням ШППХе та нічного ПАТ.

5. Не спостерігалося негативного впливу комбінованої антигіпертензивної терапії на рівні електролітів, глюкози та ліпідів.

6. Комбіноване лікування на основі препарату Вальсакор НД сприяло покращенню еректильної функції та загального задоволення у 23,8 % чоловіків.

7. Призначена терапія на основі препарату Вальсакор НД добре переносилася хворими, призводячи до виникнення м’яких побічних реакцій, що не потребували відміни препаратів, лише у 18,2 % (9,1 % — без додавання амлодипіну) хворих, та характеризувалася високою прихильністю.