Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чрезвычайно распространена и охватывает около 40–60 % взрослого населения в странах Восточной Европы. Статистические данные по распространенности этого заболевания варьируют в широких пределах в разных странах. Это во многом обусловлено как уровнем диагностики заболевания, так и интеллектуальным потенциалом населения страны, включая профессионализм врачей. Например, частота диагностики ГЭРБ в Великобритании составляет 23 %, в то время как в Синегале — менее 1 %. С 2008 г. Министерство здравоохранения Украины внесло дополнения в статистическую отчетность, что даст врачам возможность получать полную информацию по ГЭРБ.

Частота ГЭРБ с проявлениями рефлюкс-эзофагита составляет 3–4 %, увеличиваясь у лиц старше 55 лет до 5 % , а у беременных женщин — до 48–79 %. У 13–16 % пациентов с язвенной болезнью диагностируют желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР). У 10–15 % больных развиваются осложнения, такие как стриктуры и язвы пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода; приблизительно у 50 % больных — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Учитывая широкое распространение ГЭРБ и опасность ее осложнений, целесообразно обучить методам скрининга этого заболевания врачей общей практики, дать программу верификации диагноза, алгоритм лечения, познакомить с новой формой прокинетика.

Основные факторы ГЭРБ, диагностика и лечение

К нынешнему времени сложились четкие представления о патогенезе ГЭРБ как комплексе патологических факторов:

• нарушение функции антирефлюксного барьера (снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС), увеличение числа случаев спонтанного его расслабления);
• ухудшение клиренса пищевода (химического — как результата уменьшения продукции слюны и бикарбонатов слизи; механического — вследствие снижения перистальтической активности и тонуса грудного отдела пищевода);
• воздействие агрессивных свойств рефлюктата (желудочный сок, особенно при гиперсекреции соляной кислоты; щелочные жидкости — желчь, панкреатический сок при присоединении дуоденогастрального рефлюкса);
• снижение тканевой резистентности пищевода (нарушение его функциональной и структурной целостности, кровоснабжения).

Постановка диагноза для врача общей практики, работающего в условиях семейной амбулатории с регламентированным табелем оснащения, должна начинаться с особенно тщательной оценки клинических проявлений ГЭРБ, представленных не только эзофагеальными, но и экстраэзофагеальными симптомами.

Эзофагеальные симптомы составляют базис клинической картины и достаточно хорошо знакомы врачам-интернистам: изжога, отрыжка кислым, пищей или горьким, боли в эпигастральной области или за грудиной, гиперсаливация, икота, ощущение кома за грудиной, возможна дисфагия.

Затруднения в диагностике обычно возникают при доминировании экстраэзофагеальных симптомов: легочных (хронический кашель, приступы бронхиальной астмы, рецидивирующие пневмонии); кардиальных (кардиалгии, рефлекторная стенокардия, аритмии); отоларингеальных (ларингит, хроническая осиплость голоса, фарингит, язвы, гранулемы голосовых связок, стеноз гортани в подсвязочной области, хронический ринит, ларингеальный круп с резким нарушением дыхания, отиты); неврастенических (фрагментирование сна вследствие эпизодов рефлюкса в ночное время); стоматологических (кариес зубов, пародонтоз, афтозный стоматит).

Своевременное установление диагноза ГЭРБ при неисследованной диспепсии часто зависит от преобладающего симптома. Так, по жалобе «изжога» корреляция составляет 83 %; «срыгивание кислым» — 57 %; «боли за грудиной» — 46 %; «боли в эпигастрии» — 42 %, а по легочным, отоларингеальным, стоматологическим проявлениям практически сводится к нулю.

При подозрении на ГЭРБ семейный врач прописывает маршрут пациента согласно стандартам: фиброэзогастродуоденоскопию (ФЭГДС), позволяющую выявить поражение слизистой пищевода (катаральное, эрозивное или эрозивно-язвенное), а также рентгенологическое исследование (заброс контрастной массы в пищевод, изменение рельефа слизистой). Предварительное анкетирование может существенно помочь определиться с необходимостью обследования на вторичном уровне.

Лечение ГЭРБ

В работе семейного врача важным является установление партнерских отношений с пациентом в плане ответственности за выполнение программы лечения, включающей не только медикаментозную терапию, но и диетические, режимные мероприятия, позволяющие существенно улучшить качество жизни. Рекомендации целесообразно выдавать в виде памятки:

• Снизить вес (избыточная масса тела повышает внутрибрюшное давление, способствуя рефлюксу).
• Исключить переедание (последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3–4 часа до сна, поздний и/или обильный ужин провоцирует диспептические расстройства и развитие приступов удушья).
• Избегать или уменьшить употребление продуктов, усиливающих ГЭРБ (жирной пищи, алкоголя, напитков, содержащих кофеин, мяту перечную, перец, шоколада, так как они снижают тонус НПС, цитрусовых и томатов, жареного, лука и чеснока, так как эти продукты оказывают прямое раздражающее воздействие на чувствительную слизистую пищевода, ограничить потребление сливочного масла, маргарина).
• Рекомендуется рацион с повышенным содержанием белка (белковая пища повышает тонус НПС).
• Прекращение табакокурения (воздействие никотина нарушает местный синтез простагландинов и приводит к снижению естественных защитных свойств слизистой оболочки пищевода; приводит к аэрофагии, усиливающей отрыжку, регургитацию кислоты).
• Отказ от отдыха лежа в течение 3 часов после еды.
• Подъем головного конца кровати на 15 см (эта простая мера помогает уменьшить ночной рефлюкс).
• Отказ от медикаментов, индуцирующих возникновение ГЭРБ (антихоли-нергические средства, трициклические антидепрессанты, седативные препараты, транквилизаторы, антагонисты кальция, b-агонисты, лекарственные средства, содержащие L-дофамин, наркотики, простагландины, прогестерон, теофиллин).
• Исключить ношение корсетов, бандажей и тугих поясов (повышают внутрибрюшное давление).
• Ограничить поднятие тяжестей более 8–10 кг обеими руками.
• Исключить физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса.
• Ограничить работы, сопряженные с наклоном туловища вперед.

Целью медикаментозной антирефлюксной терапии является:

• купирование симптомов заболевания;
• при наличии воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода — их лечение;
• предотвращение или устранение осложнений заболевания.

Используются основные группы препаратов:

1. Ингибиторы протонной помпы.
2. Антацидные препараты.
3. Прокинетики.

Цель работы: изучить возможность оптимизации диагностики ГЭРБ на амбулаторном этапе ведения больных с помощью анкет для ориентировочной постановки диагноза; оценить динамику симптомов ГЭРБ при использовании лингвальной формы прокинетика домперидон (Брюлиум Лингватабс, «Брюфармэкспорт», Бельгия).

Материал и методы исследования

Было проведено скрининговое обследование 300 пациентов с неисследованной диспепсией (165 женщин и 135 мужчин в возрасте от 18 до 72 лет) в амбулаториях Центра первичной медико-санитарной помощи № 7 г. Днепропетровска с использованием анкет, разработанных кафедрой семейной медицины ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» («Анкета по ориентировочному отбору больных с желудочно-пищеводным рефлюксом» и «Анкета по ориентировочному выявлению легочной микроаспирации» (ЛМА)).

По результатам анкетирования (анкета № 1) отобрано 65 пациентов, имеющих сумму баллов более 12, что свидетельствует о наличии у них желудочно-пищеводного рефлюкса, из которых у 37 была выявлена ЛМА.

Всем 65 пациентам с ЖПР было предложено выполнить ФЭГДС. Обследование прошли 48 пациентов (17 пациентов от исследования отказались), из которых у 44 диагноз был подтвержден эндоскопически (91,7 %), что свидетельствует о достаточно высокой информативности предложенных анкет и целесообразности их использования врачами общей практики для предварительной диагностики ГЭРБ. Для эндоскопической оценки степени поражения пищевода использовали Лос-Анджелесскую классификацию (1997). При этом у 22 пациентов было диагностировано наличие ГЭРБ I ст. (наличие одной поверхностной эрозии или более с налетом или без, чаще линейной формы, не более 5 мм длиной, располагающейся на верхушках складок слизистой пищевода, занимающей менее 10 % поверхности дистальной части пищевода), у 13 пациентов было диагностировано наличие ГЭРБ II ст. (наличие одной поверхностной эрозии или более с налетом или без, чаще линейной формы, более 5 мм длиной, располагающейся на верхушках складок слизистой пищевода, занимающей более 10 % поверхности дистальной части пищевода) и у 3 пациентов — ГЭРБ III ст. (сливающиеся эрозии, покрытые налетом или отторгающимися некротическими массами; объем поражения слизистой дистального отдела пищевода менее 50 %). 6 пациентов, у которых были клинические симптомы ГЭРБ (периодическая изжога и отрыжка кислым, аэрофагия), эндоскопически были негативны.

Вторым этапом исследования была оценка клинической эффективности зарегистрированного в Украине прокинетика Брюлиум Лингватабс («Брюфармэкспорт», Бельгия).

Все современные прокинетики повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, восстанавливают активную перистальтику желудка и улучшают антродуоденальную координацию, при этом разделяются на следующие группы:

1. Блокаторы дофаминовых рецепторов:

а) неселективные (метоклопрамид);

б) селективные 1-го поколения (домперидон);

в) селективные 2-го поколения (итоприд).

2. Агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод).

3. Антагонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, алосетрон, силансетрон).

Общепризнано, что для лечения ГЭРБ среди прокинетиков наиболее эффективными антирефлюксными препаратами являются блокаторы дофаминовых рецепторов, препаратом выбора является домперидон. Преимущественная эффективность и безопасность домперидона по сравнению как с плацебо, так и с метоклопрамидом доказана в многочисленных двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (Пархоменко Л.К., 2004; Волосянко А.Б., Лембрик И.С., 2006). По своей химической структуре домперидон относится к производным бензимидазола, является высокоселективным блокатором периферических дофаминовых рецепторов 2-го типа и в отличие от метоклопрамида лишен многих побочных эффектов ввиду отсутствия проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер. Благодаря этому повышается тонус и усиливается перистальтика преимущественно верхних отделов пищеварительного тракта, ускоряется опорожнение желудка, не оказывая при этом влияния на его секреторную функцию, эффективно ликвидируется регургитация содержимого желудка. Препарат также усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки и уменьшает время пассажа пищевых масс по тонкой кишке.

Брюлиум Лингватабс («Брюфармэкспорт», Бельгия) — новая форма домперидона — таблетки, диспергирующиеся в ротовой полости, содержит 10 мг действующего вещества.Мотивом к проведению апробации этого препарата стало желание использовать именно такую форму на амбулаторном этапе, так как важным требованием, предъявляемым к современным препаратам, является быстрое устранение симптомов и удобство применения. При лингвальном введении всасывание лекарственного средства начинается довольно быстро из-за обильного кровоснабжения ротовой полости. При этом препарат поступает в системный кровоток, минуя печень, и биодоступность его значительно возрастает. Лекарственное средство не подвергается воздействию желудочного сока. Пресистемный метаболизм при таких способах назначения лекарств либо совсем отсутствует, либо выражен незначительно. По сравнению с пероральным приемом фармакологический эффект лингвального препарата наступит быстрее и будет более эффективным.

Апробация препарата Брюлиум Лингватабс проходила на клинической базе кафедры семейной медицины ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины» (Городская клиническая больница № 7). Мы отобрали группу пациентов с ГЭРБ в количестве 28 человек (16 женщин и 12 мужчин), у которых можно провести монотерапию домперидоном. Это пациенты с эндоскопически негативной формой заболевания (6 человек, из них 4 женщины и 2 мужчины) и катаральным эзофагитом I ст. (22 человека, из них 12 женщин и 10 мужчин). Средний возраст составил 44,6 ± 3,1 года.

Брюлиум Лингватабс назначали по 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки за 10–15 мин до еды, при необходимости перед сном в течение 14–21 дней. Пациентам с более тяжелым эзофагитом (II–IV ст.) предложена комплексная терапия (прокинетики, ингибиторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства).

Все вошедшие в исследования пациенты находились под динамическим наблюдением (осмотр врача 1 раз в 3 дня) и заполняли дневники, отражающие динамику возможных клинических проявлений (рис. 1).

Результаты исследования

После проведенного исследования влияния Брюлиум Лингватабс на клиническое течение ГЭРБ были проанализированы дневники субъективной оценки собственных ощущений пациентов и проанализирована динамика нивелирования симптомов ГЭРБ. Так, установлено, что у пациентов с эндоскопически негативной ГЭРБ (6 человек), у которых присутствовали только эзофагеальные симптомы, такие как икота, изжога, заброс кислого содержимого в рот, аэрофагия, они полностью прекратились на 2–4-й день приема препарата; жжение и боли за грудиной существенно уменьшились на 4-й день. Из 22 пациентов с ГЭРБ I ст. у 8 были зафиксированы только эзофагеальные симптомы, у 14 человек к эзофагеальным симптомам присоединялись либо легочный (50 %), либо кардиальный (28 %), либо неврологический синдромы (22 %). Клинические проявления кардиального (кардиалгии и аритмии), легочного (ночной кашель), неврологического синдрома (фрагментирование сна) нивелировались ко 2–3-й неделе лечения. При эндоскопическом контроле после 2 недель лечения у этой группы пациентов имелась положительная динамика — эпителизация эрозий, им было предложено продолжение терапии с последующим контролем.

Побочных эффектов в ходе апробации препарата зафиксировано не было. Все испытуемые отметили удобство в применении и приятные вкусовые качества препарата.

Таким образом, Брюлиум Лингватабс благодаря своей лингвальной форме быстро и эффективно избавляет от таких неприятных симптомов ГЭРБ, как тошнота, рвота, икота, изжога, отрыжка, ощущение тяжести и вздутия живота. Препарат хорошо переносится, что позволяет рекомендовать его к широкому применению на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ.

Выводы

1. Сотрудниками нашей кафедры в помощь семейному врачу разработаны простые анкеты, которые позволяют в условиях амбулатории ПМСП в течение нескольких минут провести скрининг на предмет ГЭРБ.

2. Клиническая апробация препарата Брюлиум Лингватабс позволила констатировать благоприятное влияние на клинический ход ГЭРБ (быстрое и эффективное избавление от таких симптомов, как тошнота, рвота, икота, ощущение тяжести и вздутия живота — на 2–3-й дни лечения, кардиального синдрома (кардиалгии и аритмии), легочного синдрома (ночной кашель) и неврологического синдрома (фрагментирование сна) — на 2–3-й неделе), а также отметить хорошую переносимость препарата. Таблетка Брюлиум Лингватабс удобна в применении (лингвальная форма быстро растворяется во рту, не нужно запивать водой, обеспечивает быстрое наступление эффекта за счет высокой биодоступности).

3. Брюлиум Лингватабс имеет все основания для доверия и признания со стороны отечественных специалистов. Благоприятное соотношение качества и цены повышает комплайенс, позволяет рекомендовать этот препарат для широкого применения в лечении пациентов с ГЭРБ (как для плановой терапии, так и для быстрого купирования симптомов).