Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

Количество назначений в клинической практике постоянно возрастает, и тенденция эта давно обгоняет рост населения в развитых странах. Каждые две из трех встреч пациента и врача завершаются назначением фармакотерапевтического средства. Однако результативность лечения при этом в целом была и остается существенно ниже, чем этого можно было ожидать по результатам рандомизированных исследований.

Комплайенс (англ. сomplance — согласие, соответствие) в медицине — это добровольное следование пациентом предписанному режиму лечения. Является одним из основополагающих условий/требований и в то же время краеугольной проблемой современной медицины.

Согласно отчету ВОЗ (2003), долгосрочная приверженность лечению у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, не превышает 50 %. Такая же неутешительная статистика комплайенса и при лечении остеоартроза. И это не внушает оптимизма, так как несоблюдение предписанного режима приводит к крайне негативным последствиям: прогрессированию заболевания, инвалидизации и значительному снижению качества жизни.

Экономический фактор имеет реальное значение в странах, где в рамках национальных систем здравоохранения отсутствует бесплатное лекарственное обеспечение или возмещение расходов на приобретение лекарства. Здесь пациент сам для себя решает, что приобретать и принимать, а от чего отказаться и чем пренебречь, делая, как правило, выбор в пользу более «дешевой» терапии, которая на деле влечет за собой экономические затраты на лечение побочных эффектов, увеличивая число госпитализаций и амбулаторных посещений.

В 2009 году было проведено Российское многоцентровое исследование (Л.И. Алексеева и соавт.), в которое были включены 320 больных остео­артрозом коленных и тазобедренных суставов. Целью многочисленных исследований его было установить, насколько оправданно с экономической точки зрения использование симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия (хондропротекторов — глюкозамина, хондроитина сульфата), требующих непрерывного использования в течение многих месяцев. Оценивались прямые расходы на лекарственную терапию остеоартроза (стоимость хондропротекторов и нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП), расходы на лечение побочных эффектов. Стоимость медикаментов и госпитализаций, медицинских услуг оценивали по медико-экономическим стандартам.

Результаты исследования позволили сделать вывод, что прямые расходы на хондропротекторы выше, чем на НПВП, но их применение значительно снижало расходы как на приобретение НПВП, так и на лечение связанных с ними побочных реакций. Отмечалось уменьшение госпитализаций и амбулаторных посещений. Улучшалось течение сопутствующих заболеваний — артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца как за счет уменьшения негативного влияния НПВП на сердечно-сосудистую систему, так и за счет уменьшения хронической боли.

Коммуникативный фактор наиболее трудно поддается и количественному анализу, и качественной характеристике. Тем не менее в этом проявляются свои закономерности. Так, вполне очевидно, что низкий образовательный уровень пациента обусловливает некоторые трудности в установлении взаимопонимания и значительно ограничивает возможности обсуждения вариантов лечения. Более же высокий уровень обеспечивает лучшие возможности для установления доверия в тандеме «пациент — врач».

Нередко причиной низкого комплайенса могут выступать страх больного длительно принимать препараты из-за возможности их «токсического действия» на внутренние органы, напряженные отношения с лечащим врачом, отсутствие информированности о природе заболевания и недооценка важности лечения.

Так, в крупном многоцентровом исследовании, проведенном Flavelle et al. (2007), по изучению приверженности больных остеоартрозом предписанному лечению с использованием специальных опросников показано, что в 7 % случаев причиной несоблюдения рекомендаций является отсутствие доверия к врачу, в 9,5 % — неверие в успех лечения, а в 10,1 % — недооценка тяжести заболевания. В то же время лечащие врачи, согласно данным того же исследования, были уверены, что 93 % пациентов следуют назначенной терапии.

Предметно-бытовой фактор обусловлен субъективно воспринимаемыми/оцениваемыми характеристиками лечения:

• количеством наименований назначенных лекарств;
• кратностью приема в сутки;
• желанием или нежеланием пациента принимать определенные лекарственные формы препаратов.

Winter et al. (2005) провели рандомизированное исследование для выявления приверженности пациентов предписанной терапии, в котором приняли участие 156 человек, длительно страдающих остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов. Средний возраст исследуемых составил 63 года. При оценке полученных результатов было установлено, что 60 % пациентов не соблюдали предписанного лечения, из них 16 % принимали одно из назначенных лекарственных средств (ЛС), 20 % забывали их принимать, а 27 % отказывались от терапии, почувствовав улучшение. Таким образом, был сделан вывод, что количество несоблюдений предписаний врача растет по мере увеличения числа назначенных лекарств.

Кроме того, возможно вторичное нарушение приверженности, которое может происходить в процессе начатого лечения. В данном случае основной причиной преждевременного прекращения терапии больными являются либо побочные эффекты, либо ее недостаточная эффективность. Клинические испытания показали значительный процент (7–23 %) ранней отмены препарата по причине побочных эффектов: со стороны желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия, аллергические реакции. В 18 % случаев пациенты не отмечали эффекта от назначенного лечения и по собственной инициативе прекращали его.

Поскольку остеоартроз относится к группе хронических деструктивно-дистрофических поражений опорно-двигательной системы, резко снижающих работоспособность и являющихся одной из основных причин выхода больных на инвалидность, необходима разработка эффективных мер, направленных на повышение приверженности пациентов лечению.

Во-первых, повышению комплайенса у больных остеоартрозом может способствовать информирование пациента о природе заболевания, доступное объяснение основных принципов лечения и важности продолжительного курса терапии. Пациент должен знать о позитивных и негативных эффектах, которые могут возникнуть на фоне назначенного лечения, а также о возможных последствиях при несоблюдении рекомендованной схемы и в полном объеме.

Во-вторых, для улучшения комплайенса, согласно рекомендациям OARSI (OsteoArthritis Research Society International), необходимо назначать только доказанно эффективное и безопасное лечение.

В настоящее время особое место в лечении остеоартроза занимают симп­том-модифицирующие препараты замедленного действия, в частности глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат, которые имеют наиболее весомый уровень доказательности. Терапия, включающая эти препараты, способствует не только подавлению боли и восстановлению функции пораженных суставов, но и замедлению прогрессирования, нормализации и стабилизации структурных изменений в гиалиновом хряще. Также доказан их анальгетический и противовоспалительный эффект, развивающийся за счет подавления ­активности лизосомальных ферментов и ингибирования супероксидных радикалов.

Существующие доказательства структурно-модифицирующего действия глюкозамина и хондроитина явились предпосылкой для создания комбинированных ЛС. Так, по данным L. Lippielo и соавт. (1999), сочетанное применение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида в эксперименте увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 97 % по сравнению с 32 % при монотерапии. Использование в комбинированных препаратах вместо глюкозамина сульфата другой субстанции — глюкозамина гидрохлорида связано с его более высокой стабильностью и биодоступностью.

Вместе с тем глюкозамин и хондроитин не обладают прямым анальгетическим действием, что часто необходимо при наличии у больных болевого синдрома. В связи с этим в ряде экспериментальных работ было изучено антиноцицептивное действие комбинации глюкозамина, хондроитина и некоторых НПВП (ибупрофена, дикло­фенака и др.). В частности, в работе R.J. Tallarida и соавт. (2003) было показано, что сочетанное применение ­глюкозамина сульфата и ибупрофена обеспечивало адекватный анальгетический эффект при меньшей дозе ибупрофена в 2,4 раза.

В НИИ ревматологии РАМН (г. Москва, Россия) в 2008 году было проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности комбинации лекарственных средств: глюкозамина сульфата + хондроитина сульфата +  ибупрофена у больных ОА коленных суставов. Было показано, что у пациентов, получавших эту комбинацию, уже к концу 1-го месяца терапии отмечалось достоверное снижение показателей функциональной недостаточности суставов и суммарного индекса WOMAС. На основании полученных результатов был сделан вывод, что назначение комбинированного препарата является более эффективным в отношении купирования болевого синдрома, уменьшения чувства скованности суставов и улучшения функционального состояния больных ОА по сравнению с монотерапией ибупрофеном. Кроме высокой эффективности данной терапии, отмечалось значительное снижение побочных эффектов, что способствует улучшению комплайенса лечения у больных остеоартрозом.

С учетом того, что остеоартрозом страдают преимущественно люди старших возрастных групп с высоким уровнем коморбидности, минимизация ­количества принимаемых ЛС для таких пациентов способна улучшить соблюдение предписанного режима. Поэтому решением данной проблемы является применение комбинированных пре­паратов.

В частности, назначение комбинации «глюкозамина сульфат + хондроитина сульфат + ибупрофен» можно рекомендовать больным остео­артрозом в течение 10–20 дней, с последующим переходом на комбинацию «глюкозамина гидрохлорид + хондроитина сульфат» на протяжении не менее 2 месяцев. Данная после­довательная терапия обеспечивает быстрое уменьшение боли и увеличение периода ремиссии, а значит, улучшение качества жизни.

Подготовила Татьяна Чистик