Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

Особенности сексуальной дисфункции у женщин

Как указывалось в первой части лекции [1], сексуальная дисфункция у женщин — это достаточно сложное понятие, в большей степени находящееся в компетенции сексопатолога и эндокринолога, чем кардиолога. Однако в последнее время данной проблеме уделяется много внимания именно кардиологами и специалистами в области лечения артериальной гипертензии (АГ). С одной стороны, это связано с тем, что большинство женщин чаще начинают обследоваться у семейных врачей и терапевтов и именно им начинают рассказывать о проблемах сексуального характера. С другой стороны, стало популярным изучение гендерных аспектов сердечно-сосудистой патологии. Активно обсуждаются вопросы различного течения ишемической болезни сердца и влияния сердечно-сосудистых препаратов на мужчин и женщин. У мужчин существует четкая зависимость между эректильной дисфункцией и сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. У женщин же данная взаимосвязь прослеживается не всегда. Хотя большинство специалистов считает все же, что такая связь есть, хотя бы в силу того, что некоторые аспекты репродуктивной эмбриологии и сексуальной физиологии похожи у мужчин и женщин [27, 28]. Частично разница во мнениях специалистов обусловлена тем, что в исследованиях использовались различные методики оценки сексуальной функции и состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, само понятие сексуальной дисфункции у женщин претерпело некоторые изменения.

В настоящее время под сексуальной дисфункцией у женщин понимают:

• нарушение сексуального желания — отсутствие или уменьшение чувства сексуального интереса или желания, отсутствие сексуальных мыслей и фантазий или недостаточное ответное желание. Мотивации для сексуального возбуждения отсутствуют или значительно снижены;
• нарушение сексуального возбуждения, которое может быть субъективным (отсутствие или значительное уменьшение чувства возбуждения от любого типа сексуальной стимуляции), генитальным (отсутствие или значительное ухудшение генитального сексуального возбуждения с минимальным набуханием стенок влагалища и минимальным количеством вагинальных выделений при стимуляции, снижение чувствительности при генитальных ласках), комбинированным генитальным и субъективным (отсутствие или значительное снижение сексуального возбуждения от любого типа сексуальной стимуляции в сочетании со сниженной генитальной реакцией), персистирующим (спонтанное генитальное возбуждение (покалывание, ощущение пульсации) в отсутствие сексуального интереса или желания);
• неполучение оргазма — несмотря на отсутствие нарушения возбуждения оргазм не достигается или его интенсивность очень мала;
• боли во время полового акта (диспареуния) — постоянные или возвратные боли при попытке входа полового члена во влагалище;
• вагинизм — постоянное или повторяющееся затруднение вхождения полового члена, пальцев или других предметов во влагалище, несмотря на желание этого женщиной. Часто это происходит из-за боязни боли, приводящей к спазму мышц таза.

При этом наличие любого из указанных нарушений говорит о сексуальной дисфункции. Возможно сочетание нескольких.

Клинические и эмпирические исследования, в основном проведенные в Северной Америке и Европе среди женщин без жалоб на сексуальные расстройства, показывают, что сексуальный ответ у здоровых женщин носит циклический характер (рис. 1).

На начальных стадиях (рис. 1) женщина может быть сексуально нейтральной (не иметь спонтанного желания), но иметь позитивную мотивацию (желание выразить любовь, получить физическое удовольствие, почувствовать себя ближе к партнеру, выполнить желание партнера, повысить собственную самооценку или улучшить само-чувствие). Данные длительного мультиэтнического исследования 3300 женщин в возрасте 42–52 лет, которые не получали гормональных препаратов и были сексуально активными на протяжении последних 6 месяцев, продемонстрировали, что причинами вступления в половые отношения чаще являются: выражение любви к партнеру, получение удовольствия, желание партнера, снятие напряжения [16]. А причинами отсутствия половых отношений чаще являются: недостаток интереса, усталость или проблемы со здоровьем, отсутствие партнера на настоящий момент. Причем отсутствие партнера отмечалось у 67 % опрошенных женщин.

Мотивация приводит к желанию найти сексуальные стимулы. Эти стимулы приводят к изменению в мозгу и дополняются психологическими и биологическими факторами. Результатом этого состояния является появление сексуального возбуждения. Продолжающаяся стимуляция приводит к нарастанию сексуального возбуждения и появлению сексуального желания, которого вначале не было. Сексуальное удовлетворение (с оргазмом или без) является результатом продолжающейся стимуляции, наслаждения чувством возбуждения при отсутствии негативных ощущений (боли).

У некоторых женщин сексуальное желание может появляться спонтанно, и это побуждает их активно искать стимулы. Этот тип желания чаще связан с менструальным циклом, и частота его возникновения снижается с возрастом, однако в любом возрасте может появляться при появлении нового партнера.

Раньше считалось, что у женщин все начинается с сексуального желания, сексуальных мыслей, фантазий, и если их нет, то говорили о сексуальной дисфункции. По данным опросов, каждая третья женщина имела подобные нарушения. Однако долго оставалось неясным, сколько из этих женщин не имели спонтанного желания, но сохранили способность к его появлению при наличии соответствующей стимуляции, то есть были практически здоровыми. Исследования, в которых изучали с помощью фотоплетизмографии гиперемию влагалища в ответ на стимуляцию (просмотр видео) [14, 53, 64], продемонстрировали, что у женщин, ранее сообщавших об отсутствии желания и возбуждения, наблюдалось значительное усиление вагинальной гиперемии, сравнимое с контрольной группой женщин, которые не имели сексуальной дисфункции.

Иными словами, отсутствие сексуальных фантазий не обязательно связано с нарушением сексуального ответа женщины. Однако оно часто коррелирует с нарушением сексуального желания. Поэтому появление сексуальных фантазий является позитивным фактором в лечении сексуальной дисфункции у женщин.

Физиология сексуального ответа представлена генитальной гиперемией, набуханием стенок влагалища, усилением вагинальной секреции и оргазмом, которые возникают через нейроваскулярные механизмы. Данных относительно роли АГ в нарушении этого процесса очень мало. Есть единичные свидетельства, говорящие о том, что структурные и функциональные изменения аналогичны подобным изменениям у мужчин. Оксид азота, катехоламины и ангиотензин II играют ведущую роль в изменении состояния тканей влагалища, так же как и у мужчин в возникновении и прекращении эрекции. АГ у женщин, как и у мужчин, сопровождается нарушением образования, высвобождения или действия этих факторов и. таким образом, может влиять на сексуальную физиологию и у женщин. В настоящее время очень нужны фундаментальные исследования в этой области.

Влияние гормональных и вазоактивных субстанций на сексуальный цикл представлено в табл. 1.

Диагностика сексуальной дисфункции проводится так же, как и у мужчин, с помощью стандартизированной анкеты. Самостоятельно заполненная анкета — это практичный, эффективный, объективный и недорогой метод обследования, представляющий огромную ценность для научного исследования в клинической практике. Наиболее часто в современной литературе встречаются исследования, проведенные на основании опросника IFSD — индекс женской сексуальной дисфункции или опросника PISQ — сексуальная функция у больных с пролапсом гениталий/недержанием мочи [72, 73]. Анкета «Индекс женской сексуальной дисфункции» была разработана Р. Розен для оценки сексуальной функции женщин в 2000 году. Для создания опросника было проведено начальное испытание с участием двух категорий женщин: группа здоровых и группа имеющих проблемы в сфере возбуждения, учитывался возраст, национальные особенности, образование, экономический и семейный статусы. Перво-начально опросник состоял из 30 вопросов и давал возможность испытуемым дать исчерпывающий ответ, был сравнительно простым, ясным и понятным. Вопросы разрабатывались, чтобы быть пригодными для работы с гетеросексуальным и гомосексуальным населением. С учетом полученных результатов и критики респонденток в целях внесения ясности в понимание пунктов опросник был отредактирован, и окончательный вариант, состоящий из 19 пунктов, был внедрен в практику нескольких крупных медицинских центров Европы. Надежность и достоверность опросника подтверждены клинически путем обследования пациенток пяти крупных европейских медицинских центров. Опросник PISQ включает в себя 12 пунктов и рассчитан на оценку сексуальной функции у женщин с опущением (пролапсом) гениталий и/или недержанием мочи [3].

Данные о распространенности сексуальной дисфункции у женщин различны. Так, американское популяционное исследование показало, что 43 % женщин имеют подобные нарушения против 31 % мужчин [54]. В британском наблюдении данный показатель составил соответственно для мужчин и женщин 22 и 40 % [63]. Похожие данные были получены в международном исследовании GSSAB [55]. В корейском наблюдении недостаточное сексуальное удовлетворение отмечали 37 %, неспособность достигнуть оргазм — 31 % опрошенных женщин [63]. В ряде популяционных опросов 30–35 % женщин в возрасте от 18 до 70 лет сообщали о недостатке сексуального желания на протяжении последних 1–12 месяцев [37, 54]. В США проведены более 15 больших клинических исследований по эпидемиологии сексуальной дисфункции у женщин, которые показали, что проблемы с сексуальным желанием встречаются у 5–22 % женщин, проблемы с сексуальным возбуждением испытывают 4–14 % женщин, проблемы с оргазмом имеют 5–16 % женщин и 7–19 % женщин испытывают боли во время полового акта. В принципе, эти данные вполне коррелируют с данными эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе: 5–16 % — нарушение сексуального желания, 6–8 % — нарушение возбуждения, 4–10 % — нарушение оргазма и 3–18 % — боль во время полового акта [88]. По данным Глобального исследования сексуальных отношений и поведения (GSSAB), которое включало 13 882 женщины в возрасте 40–80 лет, снижение интереса к сексуальной жизни и трудности в достижении оргазма были самыми распространенными жалобами и составили 26–48 % и 18–41 % соответственно [55]. Исследование С. Shaw показало распространенность женских сексуальных дисфункций 0,6–64 % [81]. В Германии распространенность нарушений сексуального интереса составляет 40–50 % среди женщин 30–45 лет и до 86 % у женщин в возрасте 65 лет [61].

Не удалось найти исследований, которые бы четко разделяли нарушение возбуждения/лубрикации генитального происхождения от психологического. Тем не менее К. Dunn и соавторы обнаружили, что в Великобритании проблемы с сексуальным возбуждением испытывают 17 % женщин в возрасте 18–75 лет [31]. Недостаточность лубрикации (увлажнения половых путей), по данным исследований, встречается у 10–15 % взрослого женского населения Европы, достигая своего пика — 25–35 % — у женщин 50-летнего возраста. По данным исследования, проведенного при помощи опросников в Северной Европе, женщины в возрасте 61 года имеют проблемы с так называемой сухостью влагалища в 43 % случаев [88]. По данным регионального исследования, проведенного в Великобритании, 16 % 35–59-летних женщин имеют проблемы с достижением оргазма. При этом среди женщин в возрасте 35–39 лет эта цифра составляет 5 %, а среди женщин в возрасте 55–59 лет — 35 % [70].

Таким образом, прослеживается четкая корреляция возрастания количества женщин с проблемами оргазма по мере увеличения их возраста. В одном из 3-месячных наблюдений было показано увеличение количества не испытывающих оргазм женщин с увеличением среднего возраста (19–68 %) [70].

Достаточно часто встречающейся проблемой является диспареуния. Так, исследования показали распространенность диспареунии до 10 % среди жительниц Европы. I. Danielsson и соавторы провели исследование, включающее в себя 3024 женщины в возрасте 20–60 лет. Они обнаружили, что симптомы диспареунии наиболее часто встречаются в возрасте 20–29 лет — 13 %, а в возрастной группе 50–60 лет — в 7 % случаев [24]. Также в Германии, Великобритании и Швеции, по данным проведенных исследований, диспареуния встречается в 14–18 % случаев [31, 61, 88].

Вагинизм встречается достаточно редко. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в странах Европы, его частота составляет от 5 до 1 % случаев, в зависимости от его формы (спорадическая или постоянная) [69]. Эти данные вполне коррелируют с данными другого большого эпидемиологического исследования, проведенного N. Kadri с соавторами, которое показало распространенность вагинизма среди женщин в Марокко до 6 % [43].

Сложности в половой жизни являются весьма распространенными среди женщин, однако эти проблемы могут называться дисфункцией только тогда, когда они вызывают так называемый психологический дистресс у женщины, то есть психологическое и эмоциональное расстройство, приводящее к нарушению нормального физиологического ответа на определенные обстоятельства [54]. Существует всего несколько исследований по оценке степени психологического дистресса и сексуальной дисфункции [69]. Так, в середине 1990-х годов в европейском исследовании, включающем в себя такие страны, как Дания, Франция, Германия, Нидерланды и Великобритания, было выявлено, что 3,4 % женщин в возрасте 55–64 лет по сравнению с 0,9 % женщин в возрасте 65–75 лет чувствуют, что диспареуния является для них «досадной проблемой» [4].

Причины сексуальной дисфункции у женщин могут быть различными (табл. 2). Среди кардиоваскулярных препаратов чаще негативно влияют препараты центрального действия (клонидин), гиполипидемические препараты, бета-блокаторы, дигоксин, спиронолактон. Кроме того, необходимо учитывать прием антидепрессантов.

Не существует четких данных о распространенности сексуальной дисфункции у гипертензивных женщин. В одном из исследований говорится о том, что женщины с АГ страдают сексуальной дисфункцией в 42,1 % случаев по сравнению с 19,4 % при отсутствии АГ [28, 29]. В исследовании ТОМНS среди женщин с мягкой АГ лишь у 4,3 % наблюдалась сексуальная дисфункция [39]. В другом небольшом исследовании 104 женщины с мягкой АГ (67 принимали терапию) имели сексуальную дисфункцию против 107 в группе контроля без АГ (разница недостоверна) [30]. Такие различия во многом зависят от популяции опрошенных. Чаще сексуальные нарушения встречаются у женщин, обращающихся за помощью к гинекологам. Кроме того, нужно дифференцировать истинные нарушения и трудности в связи со сложившимися обстоятельствами — проблемами в семье, культурными факторами, отсутствием полового партнера. Диагноз АГ в существующих опросах чаще выставлялся на основе только лишь ответов самих женщин, а не при непосредственном измерении АД. Тем не менее существуют данные о том, что при наличии повышенного АД женщины часто отмечают уменьшение влагалищных выделений, более редкое достижение оргазма, более частые боли при половых отношениях по сравнению с нормотензивными женщинами [60].

Относительный недостаток данных о нарушении сексуальной функции при АГ не означает, что гипертензивные женщины свободны от этих проблем. Необходимо провести адекватные рандомизированные исследования, чтобы ответить на этот вопрос.

Влияние лечения сексуальной дисфункции на прогноз

Часто, когда говорят о сексуальной дисфункции, то подразумевают, что это проблема только качества жизни. Однако некоторые исследования показывают, что ухудшение сексуальной функции на фоне лечения сопровождается ухудшением прогноза и наоборот. Так, в исследовании ADVANCE (табл. 3) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа наибольшая частота сердечно-сосудистых событий и общей смерти наблюдалась при исходной и продолжающейся на фоне лечения эректильной дисфункции (ЭД) [9]. Отсутствие ЭД в начале исследования и появление ее через 24 месяца было сопряжено с увеличением частоты возникновения деменции в 3,7 раза. Наличие ЭД в начале исследования и ее отсутствие в конце наблюдения хоть и сопровождалось увеличением риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и снижением когнитивной функции по сравнению с пациентами, которые не имели ЭД ни в начале, ни в конце исследования, однако обеспечивало лучший прогноз, чем у мужчин с постоянной ЭД.

В другом наблюдении (рис. 2) у пациентов с сахарным диабетом и подтвержденным ангиографией атеросклерозом коронарных артерий наличие ЭД сопровождалось уменьшением выживания без кардиоваскулярных событий. Назначение блокатора фосфодиэстеразы-5 (для лечения ЭД) на фоне приема статинов приводило к снижению риска возникновения кардиоваскулярных событий на 32 % (Р = 0,056).

Исследований, в которых бы изучали связь динамики сексуальной дисфункции с прогнозом у женщин, не существует. Остается также неясным, почему улучшается прогноз. Безусловно, можно говорить об улучшении качества жизни и лучшей приверженности к лечению, но, возможно, существуют и другие механизмы.

Методы лечения cексуальной дисфункции

Лечение эректильной дисфункции

Несмотря на успехи в лечении эректильной дифункции, основной проблемой остается то, что большинство мужчин предпочитают оставаться наедине со своей проблемой. По данным исследования Rosen c cоавторами (рис. 3), 58 % мужчин говорят о проблеме со своими врачами и только 16 % постоянно лечатся [77].

Согласно результатам исследования MMAS, 90 % мужчин в возрасте 45 лет и старше даже не пытаются решить проблему и только 10 % принимают лечение [62].

Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение у ряда лиц имеет большое значение. Оно включает уменьшение массы тела, повышение физической активности, отказ от курения, употребление большого количества овощей и фруктов. Важная роль физической активности для поддержания нормальной эректильной функции была доказана во многих исследованиях. Так, в одном из итальянских исследований 55 мужчин были рандомизированы в группу, которой объяснялись принципы уменьшения веса и увеличения физической активности, и 55 мужчин были включены в контрольную группу, которые получили только общую информацию о модификации образа жизни [34]. Всем мужчинам исходно и через 2 года провели оценку эректильной функции, определили уровень холестерина, триглицеридов, интерлейкинов-6 и -8, С-реактивного протеина, функцию эндотелия. Оказалось, что в основной группе достоверно по сравнению с контрольной уменьшился индекс массы тела, уровень интерлейкина-6 и С-реактивного протеина. Количество же баллов, согласно опроснику IIEF (международный индекс эректильной дисфункции), увеличилось в группе интенсивного вмешательства, что свидетельствовало об улучшении эректильной функции. В контрольной группе количество баллов не изменилось. Изменения эректильной функции коррелировали с изменениями индекса массы тела, уровнем физической активности и С-реактивного протеина. В другом популяционном исследовании, включавшем 1506 мужчин в возрасте 26–70 лет, оказалось, что, с одной стороны, корреляция между индексом массы тела и ЭД существовала только у мужчин, которые не занимаются физической активностью (менее 1 раза в неделю). С другой стороны, физическая активность способствовала улучшению эректильной функции только у мужчин, страдающих ожирением [18]. В исследовании Р.М. Janiszewski с соавторами для возникновения ЭД имела значение степень физической активности. Только при ее интенсивности 150 мин/неделю повышалась сексуальная активность вне зависимости от массы тела [42]. Эффект модификации образа жизни был подтвержден и в исследовании К. Esposito с соавторами, когда в группе интенсивных тренировок в сочетании с диетой доля лиц с нормальной эректильной функцией увеличилась с 34 до 56 %, в то время как в группе контроля она не изменилась — 36 и 38 % соответственно [33]. Влияние интенсивных физических тренировок (не менее 3000 ккал/нед) способствует снижению риска возникновения тяжелой ЭД на 82,9 % [51]. При этом препараты для лечения ЭД лучше работают при физической нагрузке не менее 3 часов в неделю [58].

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение ЭД включает применение препаратов:

• орально: ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5), апоморфин (сублингвально), препараты растительного происхождения;
• интракавернозно: алпростадил (цАМФ), фентоламин (a1 + a2 блок);
• интрауретрально: алпростадил.

Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 представлены силденафилом, тадалафилом и варденафилом. Эти лекарственные средства получили широкое распространение среди мужчин (на сегодняшний день в мире более 30 миллионов мужчин постоянно принимают ингибиторы ФДЭ-5) и были протестированы более чем в 100 проспективных, рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях. В результате клинических испытаний селективные блокаторы ФДЭ-5 показали свою общую безопасность и эффективность в лечении ЭД [76].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца 2011, блокаторы ФДЭ-5 [56]:

• являются полезными в лечении ЭД у мужчин со стабильными кардиоваскулярными заболеваниями (класс I, уровень доказательности А);
• их эффективность неизвестна у пациентов с аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией (класс IIb, уровень доказательности С);
• не должны использоваться пациентами, получающими нитраты (класс III, уровень доказательности В);
• нитраты не должны назначаться пациентам в пределах 24 часов от момента приема силденафила или варденафила и в пределах 48 часов от назначения тадалафила (класс III, уровень доказательности В).

В основе действия блокаторов ФДЭ-5 лежит предупреждение разрушения цГМФ, что приводит к увеличению концентрации оксида азота и вазодилатации и улучшает эректильную функцию. Силденафил и варденафил относительно короткодействующие препараты со временем полувыведения 4 часа, тадалафил — длительно действующий со временем выведения 17,5 часа. Эти препараты могут приводить к системной вазодилатации и снижению систолического и диастолического АД на ≤ 10/8 мм рт.ст. [17, 44–49]. Гипотензивный эффект может быть более выражен при наличии АГ и ИБС [49].

Несмотря на случайные анекдотические сообщения о влиянии блокаторов ФДЭ-5 на частоту кардиальных событий, большие клинические исследования и метаанализы не связывают прием блокаторов ФДЭ-5 с увеличением риска инфаркта миокарда [47, 49, 64]. При совместном назначении кардиоваскулярных препаратов не наблюдается увеличения частоты побочных явлений [44, 45, 48]. Существуют лишь предосторожности при совместном назначении альфа-блокаторов (начинать терапию с меньших доз) и препаратов, удлиняющих интервал QT (на фоне приема варденафила возможно удлинение этого интервала).

Нитропрепараты абсолютно противопоказаны при использовании блокаторов ФДЭ-5 из-за возможного непредсказуемого снижения давления [91]. Пациентам с острым коронарным синдромом нельзя назначать нитраты, пока не пройдет 24 часа от момента последнего приема силденафила и варденафила и 48 часов от момента приема тадалафила [46]. Однако можно назначать другие антиангинальные препараты. Если приступ стенокардии возник у пациента во время половых отношений на фоне приема блокатора ФДЭ-5, то ему рекомендовано прекратить сексуальную активность на 5–10 минут, расслабиться и при сохраняющихся болях вызвать скорую помощь. Если у пациента развилась гипотензия на фоне блокаторов ФДЭ-5, то ему рекомендуется положение Тренделенбурга, внутривенное введение жидкости или альфа-стимуляторов. В сочетании с острым коронарным синдромом возможна аортальная контрапульсация согласно соответствующим рекомендациям. Специфического антидота для блокаторов ФДЭ-5 не существует.

Назначение препаратов растительного происхождения для лечения ЭД возможно, однако пациентов следует предупредить о возможных побочных явлениях, так как неизвестны ингредиенты такого растительного препарата. Некоторые подобные препараты могут содержать вещества, похожие на блокаторы ФДЭ-5, или йохимбе, или L-аргинин (предшественник оксида азота), что может приводить к снижению АД на фоне употребления кардиоваскулярных препаратов. Апоморфин, агонист Д1/Д2 допаминовых рецепторов показал свою эффективность при мягкой и умеренной ЭД. При этом он не противопоказан при употреблении нитратов и не увеличивает кардиоваскулярный риск. Интрауретральное введение алпростадила и его интракавернозные инъекции также не увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, но могут стать причиной местной воспалительной реакции или кровотечения.

Гормональная терапия

Сниженная функция половых желез (гипогонадизм) часто сопровождает такие состояния, как сахарный диабет, метаболический синдром и ряд других хронических заболеваний. Использование тестостерона при этом очень эффективно, а особенно в комбинации с блокаторами ФДЭ-5 [73, 80]. Использование тестостерона в физиологических дозах не влияет негативно на сердечно-сосудистую систему, а в ряде исследований показано его благоприятное воздействие. Так, в недавнем метаанализе исследований по применению тестостерона у больных с сердечной недостаточностью было показано значительное улучшение качества жизни [90]. В ряде других наблюдений низкий уровень тестостерона и у мужчин, и у женщин с сердечной недостаточностью независимо ассоциировался с худшим прогнозом. Снижение выживаемости у мужчин с ИБС также наблюдалось при низком уровне тестостерона, а добавление тестостерона к лечению приводило к улучшению липидного профиля, что, возможно, было связано с повышением инсулиночувствительности, уменьшением центрального ожирения [5, 59, 89]. Кроме того, считается, что андрогены играют ведущую роль в поддержании структуры и функции сети нервов полового члена, кавернозных тел, белочной оболочки и высвобождении оксида азота. Перед назначением тестостерона необходимо исключить наличие опухоли предстательной железы и контролировать уровень простат-специфического антигена на 3-м и 6-м месяце лечения.

Продолжение в следующем номере