Газета «Новости медицины и фармации» 16 (426) 2012

В июньском номере журнала New England Journal of Medicine (NEJM) за 2012 г. было освещено содержание дебютного издания New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, которое вышло в свет 200 лет назад — в 1812 г.

Интересным является тот факт, что многие затрагиваемые темы хорошо нам знакомы: статья о стенокардии, ожогах, тезисы по диарее у новорожденных. Однако кажущееся сходство с нынешними изданиями журнала скрывается за существенными различиями. Болезни с 1812 г. изменились. Люди страдают другими заболеваниями, у докторов появляются новые взгляды на, казалось бы, уже хорошо известные болезни, а также меняется отношение общества к ним.

Кроме стенокардии, диареи и ожогов, в ранних выпусках NEJM рассматриваются огнестрельные ранения, незаращение дужек позвонков, тетрада Фалло, сахарный диабет, грыжа, эпилепсия, остеомиелит, сифилис, рак, круп, бронхиальная астма, бешенство и мочекаменная болезнь. В ряде клинических случаев описываются пациенты, которых можно встретить в больницах сегодня, однако по описаниям в некоторых случаях практически невозможно распознать заболевание.

Спустя столетие значение инфекций, описанных в NEJM, было пересмотрено в соответствии с ростом числа специфических возбудителей. В NEJM за 1912 г. были опубликованы статьи о туберкулезе, гонорее и сифилисе. Также привлекали внимание авторов тропические инфекции, в том числе гельминтозы у иммигрантов, вспышки чумы, желтой лихорадки и малярии среди населения новой тропической империи.

В одной из статей описывалась новая проблема — «колено автомобилиста», при этом осуждалось широкое распространение «людей, ведущих праздный образ жизни», которые проходят не более «нескольких шагов от квартиры до лифта, от лифта до столовой, а потом до автомобиля». Многолетний интерес к эпилепсии, алкоголизму и слабоумию приобрел новую актуальность для общества в связи с растущим беспокойством в отношении вымирания нации и возможных перспектив, открываемых евгеникой. Доктора старательно боролись с раком, эклампсией, импотенцией, заболеваниями сердца (основной интерес представляли инфекционные болезни, поражения клапанного аппарата и в меньшей степени — заболевания, связанные с атеросклерозом) и артритом.

В ХХ веке заболевания сердца, рак и другие хронические заболевания заняли более значимые позиции, хотя вспышки инфекционных заболеваний — от восточного лошадиного энцефалита (1938) и куру (1957) до болезни легионеров (1977), СПИДа (1981) и полирезистентного туберкулеза (1993) — сделали необходимым длительный контроль над распространением микроорганизмов. Внимание медицинской общественности оказалось приковано к новым проблемам, связанным с пугающими последствиями ядерной войны (1962), медленно накапливающимися, но разрушающими последствиями загрязнения окружающей среды (1966) и изменений климата (1989). Сохранялся оптимизм по поводу перспектив для здоровья населения в будущем, но подобный настрой омрачало беспокойство о болезнях цивилизации. Эпидемия ожире-ния, которой боялись в 1912 г., возникла в настоящее время. Наблюдавшийся ранее устойчивый рост продолжительности жизни замедлился и даже, возможно, приостановился.

Интересным представляется не только анализ авторами болезней прошлого и настоящего, но и попытка разобраться в сути самого понятия «болезнь»…

Причиной апоплексического удара, синдрома приступов потери сознания (устаревшие названия инсульта, судорог или синкопе) считалось повышение активности симпатической нервной системы, через которую желудок оказывает влияние на головной мозг. Доктора считали, что пушечное ядро, пролетающее рядом, даже не задев человека, может быть причиной переломов костей, слепоты и даже смерти. Описанные случаи самовозгорания, особенно среди мужчин и женщин, употребляющих бренди, являлись поводом для серьезных обсуждений. А умы врачей занимали различные виды лихорадок — родильная, герпетическая, сыпной тиф, а также вспышка «пятнистой лихорадки», в некоторых случаях которой у пациентов не наблюдалось ни высыпаний, ни повышения температуры. В структуре смертности за 1811 год встречались как хорошо известные, так и экзотические болезни. Чахотка, диарея и пневмония являлись наиболее распространенными причинами смерти, однако болезни зубов, гельминтозы и употребление холодной воды также приводили к летальным исходам.

В одной из передовых статей рассказывалось о развитии медицины за первые годы существования NEJM, а также воспевались открытия, которые могли быть сделаны в следующем столетии: «Вероятно, к 1993 г., когда все заболевания, поддающиеся профилактике, будут искоренены, когда будут найдены причины развития рака и его смогут лечить, а также когда евгеника заменит эволюцию в контроле естественного отбора, наши последователи будут перечитывать эти строки с чувством собственного превосходства». Подобные оды прогрессу, однако, сопровождались страхом появления болезней цивили-зации.

Исчезновение одних болезней сменялось появлением новых. Историки медицины сделали попытку разобраться в причинах этого…

Новые причины болезней (например, тяжелый острый респираторный синдром, дорожно-транспортные происшествия, радиационное поражение), новые вредные привычки (табакокурение, внутривенное введение наркотиков) и даже последствия применения новых препаратов (использование инсулина меняет течение и клинические проявления диабета) приводят к появлению новых заболеваний. Изменение окружающей среды и социальных условий может привести к росту ранее редко встречавшихся заболеваний (инфаркт мио­карда, рак легкого, куру и «коровье бешенство»).

Появление современных методов диагностики и расширение терапевтических возможностей позволяет выявлять ранее нераспознаваемые состояния (например, артериальную гипертензию). Новые диагностические критерии расширяют границы болезни (гиперхолестеринемия, депрессия). В то же время изменение моральных устоев общества приводит к пересмотру взглядов на то, что считать заболеванием (гомосексуализм, алкоголизм, мастурбация). Некоторые болезни появляются также в результате осо­знанной деятельности заинтересованных лиц (синдром хронической усталости, синдром болезненной атмо-сферы в здании). Существует несколько способов возникновения одной только ВИЧ-инфекции/СПИДа. Появление новых болезней, по мнению авторов, затрагивает социальные аспекты, экономику и политику, что формирует эпидемиологию заболевания и влияет на наше восприятие и ответную реакцию.

Взаимосвязь между биологическими и социальными аспектами четко прослеживается в снижении заболеваемости. Болезни, связанные с каннибализмом, часто обсуждавшиеся в 1812 г., исчезли из статей NEJM, однако их место занял длинный список новых и еще более страшных заболеваний, порожденных войной. Неврастения — широко распространенный в конце XIX века синдром, связанный с истощением нервной системы, перестал существовать, но некоторые его симптомы мы можем встретить в описании других болезней прошлого века. В некоторых случаях снижение заболеваемости является результатом врачебных мероприятий. Благодаря вакцинации была устранена оспа и, возможно, когда-нибудь будет искоренен полиомиелит. Скрининговая диагностика генетических заболеваний привела к резкому снижению встречаемости болезни Тея — Сакса, талассемии и семейной дизавтономии (2009). Однако часто не удается полностью искоренить болезнь, о чем свидетельствует продолжающееся распространение СПИДа и туберкулеза в странах с низким уровнем доходов, а также атеросклероза во всем мире.

В настоящее время достигнут большой прогресс в лечении многих заболеваний, однако, несомненно, скоро появятся новые болезни. Мы уже сталкиваемся с ростом частоты нервно-психических заболеваний, при которых удовлетворительного лечения пока не существует. По мнению авторов, во многом наши системы здравоохранения являются оптимальными для лечения болезней прошлого, но не подходят для заболеваний настоящего или будущего. Следовательно, принимая во внимание уроки прошлого, следует продолжать адаптировать системы здравоохранения и политику в области здравоохранения по мере развития болезней.