Международный неврологический журнал 5 (51) 2012

Актуальність проблеми

Гостра цереброваскулярна патологія та її найбільш поширена форма — мозковий ішемічний інсульт є однією з найактуальніших медико-соціальних проблем сучасності, оскільки посідає провідне місце у структурі захворюваності, інвалідизації та смертності населення більшості країн світу. Саме цим пояснюється значна кількість наукових досліджень, присвячених вивченню несприятливих факторів, що впливають на клінічний перебіг ішемічного інсульту, ступінь відновлення порушених неврологічних функцій, а нерідко призводять і до фатальних наслідків [2, 11]. Серед них досить вагоме місце займає стресова гіперглікемія, що виникає майже в половини хворих у дебюті мозкового ішемічного інсульту навіть за відсутності цукрового діабету [7, 9, 15].

Підвищення рівня глюкози в таких випадках більшість авторів пов’язують із гіперсекрецією гормонів стресу (кортизолу та адреналіну) на фоні супутньої гіпоінсулінемії. Стресова гіперглікемія в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту без цукрового діабету також розглядається як маркер інсулінорезистентності або предиктор розвитку цукрового діабету [13].

Запропоновані різні механізми несприятливого впливу стресової гіперглікемії на наслідки мозкового інсульту. Вважають, що гіперглікемія справляє прямий токсичний вплив на ішемізовану тканину мозку, що обумовлено накопиченням лактату та розвитком внутрішньоклітинного ацидозу в ділянці вогнища ішемії внаслідок анаеробного метаболізму глюкози [14]. Лактат-ацидоз посилює перекисне окислення ліпідів та продукування вільних радикалів [12]. Каскад цих патобіохімічних перетворень призводить до внутрішньоклітинного накопичення іонів кальцію (ключовий компонент реалізації механізмів апоптозу нейронів у ділянці ішемічної напівтіні), продуктів метаболізму арахідонової кислоти (простагландини, тромбоксан А2, лейкотрієни), що ушкоджують ендотеліоцити, поглиблюють порушення перфузії, активують процес тромбоутворення та прискорюють розвиток вазогенного набряку мозку. Особливо негативно ці порушення впливають на ділянки ішемічної напівтіні протягом 1–6 годин і в перші дні після розвитку інсульту [7, 10].

Рядом клінічних досліджень доведено, що початковий рівень стресової гіперглікемії незалежно від наявності чи відсутності цукрового діабету тісно асоційований із клініко-функціональним наслідком гострого періоду мозкового ішемічного інсульту, при цьому відносний 28-добовий фатальний ризик в 1,7–2 рази вищий у хворих зі стресовою гіперглікемією без цукрового діабету, ніж за його наявності, що, можливо, обумовлено активацією церебральних компенсаторних механізмів на фоні попередньої хронічної гіперглікемії [4, 5, 9, 16, 17]. Таким чином, подальше вивчення впливу стресової гіперглікемії без цукрового діабету на перебіг та наслідок гострого періоду мозкового ішемічного інсульту є актуальним.

Останніми роками досить активно обговорюються положення про різні саногенетичні механізми відновлення порушених функцій у хворих з ліво- та правопівкульним ішемічним інсультом, що базуються на формуванні неоднозначних морфофункціональних взаємовідносин у гострому періоді захворювання. Разом із тим у доступній літературі ми не знайшли даних щодо особливостей клінічного перебігу та структурно-функціональних змін головного мозку у хворих у гострому періоді мозкового ішемічного інсульту за наявності стресової гіперглікемії без цукрового діабету залежно від латералізації осередку ураження.

Також слід зазначити, що більшість запропонованих прогностичних моделей базується на ізольованому урахуванні вихідного рівня стресової гіперглікемії, однак дані літератури з цього приводу досить неоднозначні та суперечливі [11], що диктує необхідність пошуку додаткових інформативних параметрів та розробки диференційованого прогностичного підходу залежно від півкульної локалізації гострої церебральної ішемії.

У зв’язку з цим метою нашої роботи стала оптимізація діагностичних та прогностичних заходів у хворих зі стресовою гіперглікемією в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту без цукрового діабету залежно від півкульної локалізації осередку ураження на підставі комплексного клініко-лабораторного та комп’ютерно-енцефалографо-томографічного дослідження.

Завдання дослідження:

1. Виявити півкульні особливості клініко-невро­ло­гіч­них порушень та функціональних змін головного мозку у хворих зі стресовою гіперглікемією в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту.

2. Провести порівняльний аналіз клініко-параклініч­них зіставлень у хворих у гострому періоді мозкового ішемічного інсульту за наявності стресової гіперглікемії без цукрового діабету з урахуванням латералізації це­реб­раль­ної ішемії.

3. Визначити прогностичне значення вихідного рівня гіперглікемії та параметрів електроенцефалографічного патерну в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту без цукрового діабету залежно від півкульної локалізації осередку ураження.

Матеріал та методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань нами було проведене відкрите порівняльне проспективне когортне дослідження, що включало комплексне клініко-параклінічне обстеження 52 хворих (27 чоловіків та 25 жінок) віком від 52 до 78 років (середній вік 60,8 ± 1,1 року) у гострому періоді мозкового ішемічного півкульного інсульту, у яких у дебюті захворювання була виявлена стресова гіперглікемія. Гіперглікемію вважали стресовою, якщо рівень глюкози в цільній крові на момент госпіталізації становив вище 7,0 ммоль/л, нормалізувався впродовж 72 годин і протягом перебування в стаціонарі не перевищував 5,5 ммоль/л.

Усі хворі були госпіталізовані протягом 24 годин від дебюту осередкового неврологічного дефіциту. Діагноз мозкового ішемічного інсульту підтверджувався на підставі комп’ютерно-томографічного дослідження головного мозку за допомогою мультиспірального комп’ютерного томографа Siemens Somatom Spirit (Німеччина).

Критеріями виключення були декомпенсовані сома­тич­ні захворювання та цукровий діабет (у т.ч. уперше виявлений, що верифікувався на підставі підвищеного вмісту HbA1c).

Першу групу становили 27 хворих (14 чоловіків та 13 жінок) віком від 53 до 76 років (середній вік 62,6 ± 1,0 року) із лівопівкульним мозковим ішемічним інсультом (ЛПМІІ). Другу групу — 25 хворих (13 чоловіків та 12 жінок) із правопівкульним мозковим ішемічним інсультом (ППМІІ). Групи вірогідно не відрізнялися за віком, статтю, обсягом та латералізацією осередку ураження.

Усім хворим проводили динамічне клініко-невро­ло­гічне дослідження з використанням шкали NIHSS на 1-шу, 7-му, 14-ту та 21-шу добу захворювання; клініко-соціальний наслідок гострого періоду захворювання оцінювався за допомогою модифікованої шкали Ренкіна на 21-шу добу; визначався рівень глікемії. Функціональний стан головного мозку оцінювався на 1-шу — 2-гу добу від дебюту захворювання на підставі комп’ютерної електроенцефалографії з топоселективним картуванням біоелектричної активності головного мозку, при цьому окремо для інтактної та ураженої півкулі ви­значався інтегральний індекс біоелектричної активності головного мозку (ІІБАГМ), що становив відношення сумарної абсолютної потужності (мкВ²) спектрів альфа- та бета-діапазону до сумарної абсолютної потужності спектрів дельта- та тета-діапазону. Усі хворі були оглянуті терапевтом, окулістом, ендокринологом. Результати оброблялися за допомогою пакета прикладних програм Statistica 6.0. Використовували методи непараметричної статистики, кореляційний аналіз та логістичний регресійний аналіз.

Дизайн дослідження систематизований та поданий у табл. 1.

Результати дослідження та їх обговорення

Вираженість неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS та рівень глікемії в дебюті мозкового ішемічного інсульту залежно від півкульної локалізації осередку ураження наведені в табл. 2.

Як видно з табл. 2, пацієнти з правопівкульним ішемічнним інсультом у дебюті захворювання, незважаючи на відсутність міжгрупових відмінностей за обсягом осередку ураження, характеризувалися вірогідно більш високим порівняно з лівопівкульним інсультом значенням середнього сумарного бала за шкалою NIHSS (D% +12,0, р < 0,05), а також рівнем стресової гіперглікемії (D% +7,7, р < 0,05).

Більш швидкий регрес неврологічного дефіциту ми спостерігали у хворих із лівопівкульним ішемічним інсультом: відновлення неврологічних функцій у них починалося з третьої-п’ятої доби, а вірогідне клінічне поліпшення — на 14-ту добу. Разом із тим у 60 % пацієнтів із правопівкульним ішемічним інсультом протягом перших трьох діб мало місце поглиблення неврологічного дефіциту. Динаміка середнього сумарного бала за шкалою NIHSS у досліджуваних хворих наведена на рис. 1.

Зміни електроенцефалографічного патерну в пацієнтів із правопівкульною локалізацією гострої церебральної ішемії характеризувалися більш низькими значеннями інтегрального індексу біоелектричної активності головного мозку як в ураженій (D% –21,9, р < 0,05), так і в інтактній півкулях (D% –11,1, р < 0,05) порівняно з хворими, у яких ішемічний інсульт розвинувся в лівій півкулі головного мозку, що свідчить про розвиток більш глибокої в умовах правопівкульного інсульту дисфункції синхронізуючих систем діенцефального рівня (рис. 2).

Для уточнення клініко-патонейрофізіологічних особливостей реалізації стресової гіперглікемії в гострому періоді мозкового ішемічного півкульного інсульту нами проведений порівняльний аналіз структури клініко-параклінічних зіставлень залежно від латералізації осередку ураження, результати якого наведені в табл. 3.

Як видно з табл. 3, початковий рівень глікемії у хворих із мозковим ішемічним супратенторіальним інсультом тісно асоційований із вираженістю неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS: коефіцієнт кореляції Спірмена для правопівкульного інсульту становить R = +0,66 (p < 0,05), для лівопівкульного — R = +0,53 (p < 0,05) за відсутності вірогідних міжгрупових відмінностей, що узгоджується з результатами Копенгагенського дослідження інсульту, яке показало лінійну залежність між підвищенням рівня глюкози в крові > 6 ммоль/л і тяжкістю стану хворих без цукрового діабету.

Аналіз лабораторно-томографо-нейрофізіологічних зіставлень у хворих із лівопівкульним інсультом дозволив установити наявність таких асоціативних зв’язків: «рівень глікемії — обсяг осередку ураження» (коефіцієнт кореляції Спірмена R = +0,51, p < 0,05), «рівень глікемії — інтегральний коефіцієнт біоелектричної активності ураженої півкулі» (коефіцієнт кореляції Спірмена R = +0,44, p < 0,05). Правопівкульний інсульт відрізнявся не тільки вірогідно більш тісним зв’язком рівня глікемії та обсягу осередку ураження (коефіцієнт кореляції Спірмена R = +0,74, p < 0,05; вірогідність міжгрупових відмінностей коефіцієнта кореляції Спірмена p < 0,05), але й наявністю кореляції рівня глікемії з інтегральним коефіцієнтом біоелектричної активності не тільки ураженої (коефіцієнт кореляції Спірмена R = +0,59, p < 0,05), але й інтактної півкулі (коефіцієнт кореляції Спірмена R = +0,52, p < 0,05; вірогідність міжгрупових відмінностей коефіцієнта кореляції Спірмена p < 0,05). Виявлені півкульні особливості електроенцефалографічного патерну та клініко-лабораторно-інструментальних співставлень дозволяють пояснити більш високий в умовах правопівкульної ішемії рівень ініціальної стресової гіперглікемії за рахунок більш глибокої дисфункції гіпоталамогіпофізарно-наднирникової осі внаслідок існування більш тісного структурно-функціонального зв’язку кортикально-субкортикальних структур правої півкулі з синхронізуючими (неспецифічними) системами діенцефального рівня.

За результатами покрокового логістичного регре­сій­ного аналізу виявлено, що початковий рівень глюкози у крові ≥ 8,7 ммоль/л є незалежним предиктором летального наслідку гострого періоду мозкового ішемічного півкульного інсульту: відносний ризик летальності (ВР) у гострому періоді захворювання у хворих із правопівкульним інсультом становить 2,29 (95% ДІ, 1,4–3,07), що майже в 1,4 раза вище за аналогічний показник у хворих із лівопівкульним інсультом (ВР 1,64, 95% ДI, 0,4–2,37).

Установлено, що значення інтегрального індексу біоелектричної активності головного мозку менше 0,24 в ураженій півкулі та менше 0,31 в неураженій є вірогідними предикторами відносно несприятливого (4–5 балів за модифікованою шкалою Ренкіна) наслідку гострого періоду правопівкульного мозкового ішемічного інсульту. При лівопівкульній локалізації церебральної ішемії відносно несприятливий наслідок гострого періоду захворювання можна вірогідно прогнозувати у випадках, коли значення інтегрального індексу біоелектричної активності ураженої півкулі менше 0,22, неураженої — менше 0,29.

Оскільки стресова гіперглікемія значно ускладнює перебіг гострого періоду мозкового ішемічного інсульту, актуальним та перспективним є пошук оптимальних комбінацій нейропротекторів із метою одномоментного впливу на різні ланки ішемічного каскаду та адекватного захисту церебральних структур від негативного впливу стресової гіперглікемії. Дослідженнями останніх років переконливо доведено, що комбінація Цераксону та Актовегіну є однією з найбільш ефективних у пацієнтів із гострою церебральною ішемією [3, 4]. Наявність у фармакодинамічному спектрі Актовегіну інсуліноподібного ефекту дозволяє обґрунтувати призначення більш високих доз Актовегіну в лікуванні хворих зі стресовою гіперглікемією в гострому періоді мозкового ішемічного інсульту [1].

Проведене дослідження дозволяє зробити такі висновки:

1. Гострий період мозкового ішемічного право­пів­куль­ного інсульту у хворих зі стресовою гіперглікемією без цукрового діабету характеризується більш високим порівняно з лівопівкульним інсультом рівнем початкового неврологічного дефіциту, уповільненим темпом його регресу та більш глибокими патонейрофізіологічними змінами, що обумовлено більш високим ініціальним рівнем глюкози крові, який здійснює лімітуючий вплив на реалізацію саногенетичних компенсаторних механізмів в умовах гострої церебральної ішемії.

2. Рівень стресової гіперглікемії у хворих без цукрового діабету в гострому періоді мозкового ішемічного супра­тенторіального інсульту тісно асоційований із ви­раженістю неврологічного дефіциту, обсягом осе­редку ураження та інтегральним коефіцієнтом біо­електричної активності ураженої півкулі, а при пра­во­пів­куль­ному інсульті порівняно з лівопівкульним — також з інтегральним коефіцієнтом біоелектричної активності інтактної півкулі.

3. У хворих зі стресовою гіперглікемією без цукрового діабету відносний ризик летального наслідку гострого періоду правопівкульного мозкового ішемічного інсульту в 1,4 раза вищий, ніж при лівопівкульному.

4. Інтегральний індекс біоелектричної активності ураженої та інтактної півкуль головного мозку є вірогідним критерієм прогнозування відносно несприятливого клініко-соціального наслідку гострого періоду мозкового ішемічного супратенторіального інсульту у хворих зі стресовою гіперглікемією без цукрового діабету.