Газета «Новости медицины и фармации» 17 (430) 2012

На сьогодні практично немає жодного медичного видання, у якому не розглядались би питання клінічної імунології з глибоким висвіт­ленням механізмів формування імунної відповіді, новітні досягнення в діагностиці та лікуванні імунопатології.

Особливе місце протягом багатьох років у практиці не тільки клінічних імунологів, а й лікарів інших спеціальностей (лор, педіатр, сімейний лікар) посідає інфекційна імунологія. І якщо з 80­х років минулого століття сформувалась концепція «часто хворіючих дітей» (ЧХД), то зараз ми сміливо можемо говорити про велику армію «часто хворіючих дорослих».

Характерними відмінністями цієї групи пацієнтів є часто рецидивуючі інфекційно­запальні захворювання верхніх та нижніх дихальних шляхів (4 і більше разів протягом року); підвищена частота ускладнених інфекційних хвороб, спричинених звичайними патогенними інфекційними збудниками; частий розвиток ускладнень гострих запальних хвороб органів дихальної системи та лор­органів: синусити, отити, пневмонії (2 рази і більше протягом року); інфекційні хвороби, зумовлені слабковірулентними (низькопатогенними) й атиповими збудниками; змішані форми інфекцій; зміна причинного інфекційного агента під час хвороби; резистентність до стандартних схем етіотропної та патогенетичної терапії (протягом 3 і більше місяців лікування), потреба в антибіотиках резерву і /або потреба у внутрішньовенних інфузіях.

У таких хворих в посівах із носоглотки часто визначається умовно­­патогенна флора (наприклад, золотистий стафілокок та інші). Але для пояснення основ взаємодії макро­ та мікроорганізму необхідно розуміти, що не існує непатогенних мікроорганізмів. Патогенність мікрофлори не є постійною величиною і визначається співвідношенням двох факторів: вірулентності збудника та опірності організму (загальними та більшою мірою місцевими імунними механізмами). За умов нормального функціонування імунних механізмів слизових оболонок верхніх дихальних шляхів людина може бути чутлива лише до обмеженого кола збудників (наприклад, вірусу грипу за рахунок його мінливості).

Під впливом негативних факторів зовнішнього середовища, унаслідок зростання стресового навантаження, неповноцінного та нераціонального харчуванням, широкого та часто безконтрольного використання антибактеріальних препаратів, куріння порушується резистентність слизових оболонок дихальних шляхів та формуються хронічні, безперервно рецидивуючі запальні процеси, які інколи не тільки знижують якість життя, але й впливають на його тривалість (наприклад, ХОЗЛ, БА).

Основними гуморальними факторами захисту слизових оболонок є секреторні імуноглобуліни А і М та білково­вуглеводні сполуки — лізоцим, лактоферин, протеази, антипротеази та глюкопротеїди слизу. Первинна ланка імунної відповіді представлена епітеліальними клітинами, дендритними клітинами — макрофагами, тканинними базофілами, мігруючими Т­лімфоцитами. Друга лінія захисту — це сироваткові імуноглобуліни, фагоцити, субпопуляції Т­ та В­лімфоцитів, NK­лімфоцити та ін.

Недостатність утворення антитіл, порушення показників Т­, В­ та NK­лімфоцитів у периферичній крові можуть свідчити про імунологічні порушення. У таких випадках за наявності клініко­лабораторних даних імунодефіцитного стану необхідно призначення імунотропних препаратів.

Таким чином, сучасні дослідження сприяли появі нових імунотропних препаратів для лікування інфекційних хвороб та синдромів, а також нових підходів до профілактики інфекцій.

Імунопрофілактика — це спосіб формування імунної відповіді щодо певного виду інфекційного збудника.

Найбільш поширеними збудниками рецидивуючих інфекційних захворювань дихальних шляхів є віруси. Але понад 40 % інфекцій, особливо в імуноскомпрометованих осіб, мають бактеріальну етіологію, і частіше за все це золотисті стафілококи, стрептококи, клебсієли, нейсерії.

З 70­х років минулого століття як пероральні вакцини для профілактики та лікування інфекційних захворювань дихальних шляхів використовують бактеріальні лізати, що мають подвійну дію: неспецифічну (імуностимулюючу) та специфічну (вакцинуючу).

Бактеріальні лізати містять специфічні бактеріальні антигени з інактивованих патогенних бактерій. Залежно від методу, що використовується для лізису клітин, отримують два види бактеріальних лізатів: полівалентні хімічні та полівалентні механічні. Хімічні лізати отримують за допомогою хімічних лужних речовин, а механічні — під дією високого тиску, що дає змогу зберегти цілісність антигену та високий імуногенний потенціал, тобто формується більш виражена імунна відповідь до збудників респіраторних інфекцій.

Протягом багатьох років ми використовуємо для профілактики та лікування респіраторних інфекцій імуномодулятор бактеріального походження Респіброн, отриманий шляхом механічного лізису. Препарат містить бактеріальні лізати 13 штамів найбільш поширених патогенних мікроорганізмів, що спричинюють захворювання дихальних шляхів: Diplococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Streptococcus pyogenus, Streptococcus viridians, Staphylococcus aureus, Neisseria catarrhalis. Респіброн випускається у вигляді таблеток для сублінгвального використання, що забезпечує безпосередній контакт зі слизовою оболонкою ротової порожнини та запобігає проникненню вірусів та бактерій у клітину, поширенню інфекційних антигенів в організмі, таким чином сприяючи профілактиці бактеріальних суперінфекцій.

Захват антигену та його розпізнавання відбувається за рахунок наявності на поверхні дендритних клітин слизових оболонок toll­like­рецепторів (рецепторів тривоги). Респіброн здатний індукувати активність дендритних клітин, що виконують важливу роль як антиген­презентуючі клітини та забезпечують зв’язок між неспецифічною та специфічною імунною відповіддю. Дендритні клітини захоплюють бактерії, транспортують їх у регіонарні лімфовузли та презентують специфічні антигени, що спричинює активацію лімфоцитів та фагоцитів.

Протягом 2–4 тижнів від початку прийому Респіброну активізується неспецифічна резистентність (так званий швидкий захист) за рахунок мембранних антигенів, що входять до складу препарату.

Специфічний імунітет формується протягом декількох років шляхом підвищення рівня продукції ІЛ­2, специфічних сироваткових IgA, G, M, sIgA, активації ефекторних СD4 та СD8 Т­лімфоцитів, а також В­лімфоцитів (повільний захист).

За рахунок посилення диференціації В­лімфоцитів збільшується продукція антигенспецифічного секреторного IgA на слизових оболонках не тільки дихальних шляхів, але і слизових шлунково­кишкового та урогенітального тракту, що посилює місцевий захист проти бактеріальних інфекцій.

Респіброн призначається не тільки для профілактики рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, тонзиліт, синусит, ларингіт), а й при хронічних інфекційних захворюваннях нижніх дихальних шляхів, у тому числі й обструктивних (трахеїт, бронхіт, хронічне обструктивне захворювання легень). Окрему групу хворих становлять пацієнти з атопією (алергічний риніт, бронхіальна астма), у яких рецидивуючі інфекції дихальних шляхів зумовлюють часті загострення основного захворювання. Використання Респіброну в комплексній базисній терапії ХОЗЛ та БА (сальметерол/флютиказон) дозволило зменшити частоту та тривалість загострень цієї патології на 20 % (група пацієнтів складалась із 90 стаціонарних хворих із діагнозами «ХОЗЛ ІІ ст.» (30 пацієнтів) та «БА ІІІ ст., частково контрольована та неконтрольована» (60 пацієнтів)). При імунологічному обстеженні цієї групи пацієнтів у централізованій імунологічній лабораторії обласної лікарні визначали популяційний склад Т­лімфоцитів, В­лімфоцитів, фагоцитарну активність нейтрофілів, концентрацію імуноглобулінів G, A, M у сироватці крові та sIgA в слині при надходженні в стаціонар та після виписки, на 14–15­й день (з моменту початку лікування). Значні порушення показників імунного статусу проявлялись пригніченням активності Т­клітинної ланки імунітету, порушенням фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищенням активності або нормальними показниками В­клітинної ланки у всіх пацієнтів, у 18 % пацієнтів у сироватці крові визначалися низькі показники IgA (менше ніж 0,4 г/л), а показник секреторного IgA в слині був, навпаки, у 59 % пацієнтів вищим за норму — понад 400 мг/л (норма — 115,3–299,3 мг/л). На фоні призначення Респіброну по 1 таблетці на добу за 30 хвилин до сніданку сублінгвально протягом 10 днів (у подальшому рекомендовано про­довжити амбулаторно по 1 таблетці на день 10 днів на місяць ще два курси) ми спостерігали покращення ланок клітинного імунітету в усіх обстежених, у 70 % пацієнтів збільшився показник IgA в сироватці крові (0,9–1,8 г/л), ­показники секреторного IgA в слині визначались у межах норми.

Всі пацієнти відмічали більш швидку динаміку покращення дихання (зменшилась задишка при фізичному навантаженні, кашель був продуктивний із більш активним зменшенням інтенсивності) та загального стану. Препарат добре переносився всіма хворими та не мав побічної дії.

Під амбулаторним наглядом у нас знаходяться як діти, так і дорослі, які направляються на консультацію до клінічного імунолога отоларингологами з хронічними тонзилітами, гіпертрофічними ринітами, безперервно рецидивуючими фарингітами (часто після тонзил­ектомії). На фоні призначення Респіброну у цих пацієнтів спостерігається зниження кількості та інтенсивності випадків захворювання, зменшується необхідність використання антибактеріальних препаратів, знижується кількість випадків гострих респіраторних інфекцій.

Наш досвід дозволив зробити ­висновок, що практично всім пацієнтам із хронічними інфекційними захворюваннями верхніх та нижніх дихальних шляхів необхідно призначати Респіброн у комплексній терапії за­гострень та з метою профілактики ін­фекційної патології.

Хочемо закінчити свою статтю цитатою з підручника «Лекції з клінічної імунології для практичних лікарів» (В.В. Чоп’як, Г.О. Потьомкіна, А.М. Гаврилюк): «Інфекції супроводжують людину на всьому її життєвому шляху. Імунна система в процесі еволюції удосконалила свої протиінфекційні механізми, а інфекційні збудники у відповідь на це відшліфували свої способи «втечі» від захисних впливів організму. Ця боротьба, або краще назвати — змагання, продовжуються і тепер».

Також із повагою висловлюємо велику подяку провідним спеціалістам України з питань імунології та імунопрофілактики (д.м.н., проф. Г.М. Дранник, д.м.н., проф. В.В. Чоп’як, д.м.н., проф. О.Ф. Мельников, проф. Б.М. Пухлик, к.м.н. Г.О. Потьомкіна, к.б.н. А.М. Гаврилюк, к.м.н. Л.С. Осипова, к.м.н. О.В. Назар та багато інших), які протягом багатьох років створювали службу клінічної імунології та продовжують працювати над її удосконаленням, досвід яких дозволяє лікарям усіх спеціальностей використовувати їх знання для покращення лікування пацієнтів із різноманітною патологією.