Газета «Новости медицины и фармации» 17 (430) 2012

Необходимость в медицине, основанной на доказательствах, возникла по ряду следующих причин:

 − увеличение объема научной информации, в частности в области клинической фармакологии (ежегодно публикуется более 4 000 000 научных статей в более чем 20 тыс. медицинских журналов);

− увеличение доступности информации, требующей ее тщательного анализа и обобщения;

− ежегодное внедрение в клиническую практику все новых и новых лечебно­профилактических средств, которые активно изучаются во многочисленных клинических исследованиях (эти результаты нередко оказываются неоднозначными, иногда и прямо противоположными);

− нехватка средств, связанная с ростом расходов на здраво­охранение, — в этой ситуации среди большого числа лечебно­профилактических препаратов необходимо выбрать именно те средства, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей ­переносимостью;

− нуждаемость врачей в рекомендациях по использованию медикаментозных средств, которые обладают наиболее высокой эффективностью и лучшей переносимостью.

Возникновение и развитие доказательной медицины

Понятие «доказательная медицина» (ДМ) было предложено канадскими учеными из Университета Мак­Мастера в Торонто (1988–1992, JAMA. 1992, № 1). Термин быстро прижился в англоязычной научной литературе, во многих странах организованы центры ДМ, которые начинают играть существенную роль в работе национальных служб здравоохранения. Но как тогда не существовало, так и в настоящее время нет единого определения.

Выдающиеся ученые стояли у истоков ДМ, осознавая важность эпидемио­логических и статистических методов исследования в медицине и внедрения их результатов в клиническую практику (Silverman W.A., Cochrane A.L.).

Многие даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные методы» до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие ее эффективность (например, золотой стандарт терапии, препарат выбора и алгоритм, или протокол диагностики или лечения).

Достаточно тесно ДМ смыкается с клинической фармакологией, в области которой наиболее активно используются ее принципы.

ДМ не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований (КИ). Принципы ее применимы к любой области медицины, включая общие проблемы организации оптимальной системы здравоохранения. Представляется весьма полезным знакомство врачей с национальными рекомендациями по лечению тех или иных заболеваний, регулярно публикующимися во многих странах, в которых приводится обобщенная и максимально объективная информация (Dawes M.). Очень важный аспект, требующий детального рассмотрения, — это юридические взаимоотношения стандартов оказания медицинской помощи и рекомендаций, основанных на результатах контролируемых КИ (ККИ), которые пока существуют отдельно друг от друга (Воробьев П.А., 2004; van Everdingen J.J., 2005). Прообраз таких попыток имеется за рубежом. По мере опубликования результатов ККИ происходит обновление национальных рекомендаций по той или иной проблеме (например, после завершения исследования ALLHAT были опубликованы рекомендации Объединенного национального комитета США по артериальной гипертензии, а затем и Европейского общества гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов в 2004 г.).

ДМ — это не только веление времени, но и насущная необходимость. Такие исследования, как HOT (Hypertension Optimal Treatment — оптимальное лечение гипертонии), PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study — эффективность периндоприла по предупреждению повторного инсульта), 4S (the Scandinavian Simvastatin Survival Study — скандинавское исследование по симвастатину) и многие другие, составляют золотой фонд ДМ в области кардио­логии.

С учетом принципов ДМ роль практического врача возрастает, а именно:

1. Врач должен стремиться быть в курсе всех данных доказательной медицины, касающихся не только препаратов, рекомендаций, способов лечения и диагностики, и стараться использовать их в своей практической деятельности.

2. Врач должен стремиться к совершенствованию и пересмотру своих знаний и подходов.

3. Врач не должен забывать о необходимости критической оценки имеющихся данных (в т.ч. с учетом их происхождения), особенно когда речь идет о новых, недостаточно изученных на практике препаратах, рекомендациях, способах лечения и диагностики, нередко рекламирующихся как самые лучшие.

Сегодня любой интернет­пользователь может в течение нескольких минут получить сведения о сотнях или тысячах медицинских (или псевдомедицинских) статей по интересующей его проблеме. Однако, чтобы использовать полученную информацию на практике, ее необходимо не только тщательно проанализировать, но и обобщить, а значит «нужен обоснованный профессиональный медицинский подход!».

Предложений в области здравоохранения сегодня много, поэтому следует помнить, что новизна или высокая стоимость нового препарата или метода не являются гарантией его более высокой эффективности.

Проблема рационального расходования средств особенно актуальна, так как, с одной стороны, бюджет здравоохранения во многих странах явно недостаточный, а с другой стороны, продолжают широко использоваться лечебно­профилактические препараты, эффективность которых не доказана (или, наоборот, доказана неэффективность) или вызывает сомнение. Очевидно, что нет смысла пытаться удешевить лечение путем использования недорогих, но малоэффективных препаратов (например, применять препараты чеснока вместо статинов при дислипидемии), но столь же бесмысленно назначать дорогостоящие лекарственные средства в тех случаях (например, те же статитны как средство профилактики возможных дислипидемий), когда не меньший или даже больший эффект могут дать более дешевые средства. И то, и другое в конечном итоге приводит к увеличению расходов.

Международная система ДМ развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Основой современной ДМ является так называемое Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration) — наиболее активная организация, созданная в 1992 году Дж. Чалмерсом (Chalmers J. et al., 1994), которая действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах.

Цель Кокрановского сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров. Кокрановское сотрудничество объединяет специалистов, готовящих систематические обзоры и регулярно обновляющих их. Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая ­совместных усилий исследователей.

1973 г. — английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор.

1992 г. — открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Ныне Кокрановское сотрудничество принято как неправительственная организация, находящаяся в официальных отношениях с ВОЗ на уровне совещаний Совета директоров.

Основная задача Кокрановского сотрудничества — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское сотрудничество основано на 8 принципах:

 - дух сотрудничества;

 - энтузиазм участников;

 - отсутствие дублирования в работе;

 - минимизация предвзятости и систематических ошибок;

 - постоянное обновление данных;

 - актуальность обзоров;

 - доступность обзоров;

 - постоянное повышение качества работы.

Интеллект врача превыше всего!

Сегодня врач не может прекратить свое непрерывное обучение и совершенствование до конца своей врачебной деятельности, т.е. пока врач работает, он обязан самой профессией учиться и накапливать не только постоянно пополняющийся багаж теоретических знаний и данных, но и неоценимый, практический, постоянно анализируемый опыт (свой и других).

Основа медико­диагностической работы — это интеллектуальная работа врача. Есть ли анамнестические данные, которые необходимо учитывать соответственно полученным результатам, сопоставимы ли результаты с клиническими признаками, могли ли быть ошибки на лабораторно­диагностическом этапе и т.д.? С другой стороны, отсутствие лабораторно­инструментальных подтверждений не исключает клинических подозрений врача, если он и дальше уверен в своих рассуждениях по какой­либо патологии.

Таким образом, в медицинской практике большую роль продолжает играть субъективный фактор, в частности личный опыт врача, мнение экспертов и т.п. В определенных ситуациях, например, при выборе антибиотика для эмпирической терапии инфекций, индивидуальный опыт имеет очень важное значение, однако в других случаях он не может принести какой­либо пользы. Очевидно, что при решении вопроса о целесообразности профилактического лечения врач должен ориентироваться преимущественно на результаты КИ, действуя на основе принципов ДМ.

Стандарты лечения и клинические рекомендации (КР) остаются главными объектами ДМ. Однако стандарты лечения не могут претендовать на охват всей совокупности возможных клинических ситуаций, поэтому даже с позиций ДМ осознанное нарушение врачом этих стандартов на основе новой достоверной клинической информации является еще более важным принципом новой клинической методологии. Эти взаимоотношения обозначены. Основные принципы принятия клинических решений с позиций ДМ можно представить следующим образом (Воробьев К.П. // Укр. мед. часопис. 2006; № 3(53): 11­20) (рис. 1).

Возможности применения принципов ДМ в практике здравоохранения значительны. В первую очередь их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы ДМ дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников.

Формирование практики составления доказательных КР — одно из самых больших достижений ДМ. Сегодня существуют надежные технологии составления КР, т.е. документов, разработанных на основе доказательной методологии, описывающих более или менее широкий круг вопросов относительно ведения пациентов с определенными состояниями в целях оказания помощи врачам, администраторам и пациентам. Ключевым элементом доказательных КР является использование систематических обзоров в качестве главного инструмента: поиск всех имеющихся сведений, критическая их оценка, вынесение рекомендаций на основе только наиболее надежных сведений. Недостаточность сведений по разным лечебно­диагностическим подходам всегда ощущалась, но оказалась приблизительно измеренной только после проведения большой систематической работы по оценке доказательств.

У процесса доказательности есть две уязвимые точки: во­первых, не всегда существуют достаточно надежные данные для того, чтобы сформулировать недву­смысленные рекомендации; во­вторых, всегда существует возможность манипулировать реально доступными данными.

С точки зрения ДМ, если практиковать ее в чистом виде, в ситуации отсутствия убедительных данных о вмешательствах и врачебных подходах, не следует их предпринимать вообще. Однако это возможно, хотя и с трудом, лишь в отдельно взятом случае, применительно к отдельному пациенту, проинформированному и согласившемуся на такое лечение ввиду его по крайней мере наименьшей предполагаемой вредности.

В КР возникает необходимость формулировать рекомендации по ведению больных в любом случае, более того — врачи нуждаются в рекомендациях именно в ситуациях, когда у них нет достаточных знаний и опыта. Естественно, эта ситуация рассматривается в руководствах по подготовке КР, но ее нельзя считать вполне безопасной, защищенной от манипуляций.

ДМ предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований (Юрьев К.Л., Логановский К.Н.). С философской точки зрения, вероятно, наиболее справедливо было бы говорить, что ДМ обеспечивает медицинскую практику более строгим научным методом, но в то же время не предлагает специфическую позицию по тому или иному частному вопросу (Donald A.).

Практика всегда являлась критерием истинности того или иного знания. Именно поэтому личный опыт врача играет ведущую роль в лечебно­диагностической работе с пациентами. Этот опыт и должен опираться в первую очередь на попытку объективизации действия используемых препаратов, диагностических подходов и знаний, полученных в результате проведенных контролируемых КИ, а также на самостоятельно полученные результаты в ходе своей практической медицинской деятельности.

Иногда личный опыт приводит к формированию ложных представлений о лекарственном препарате. Например, врачи часто пытаются использовать новые средства при наиболее тяжелых формах болезни. Отсутствие какого­либо эффекта нередко приводит к их полному разочарованию, хотя тот же препарат мог бы оказаться незаменимым средством лечения легких или среднетяжелых форм болезни или пациентов какой­либо определенной группы (пожилых людей, пациентов, страдающих сопутствующими заболеваниями, и т.п.).

Ниже перечислены некоторые, по мнению многих специалистов, необоснованные подходы к лечению распространенных заболеваний:

 - Применение аспирина с целью вторичной профилактики инфаркта мио­карда.

 - Применение антибиотиков и сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях.

 - Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертензии.

 - Использование так называемых гепатопротекторов для лечения цирроза печени.

 - Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности.

 - Парентеральное введение витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов.

 - Назначение антибиотиков больным инфекционно­аллергическим миокардитом.

 - Использование иммунокорректоров при герпетической инфекции.

 - Применение антигистаминных средств для лечения среднетяжелой ­астмы.

 - Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангио­патии.

В последние годы отмечается явная тенденция к более широкому использованию проверенных методов лечения, эффективность которых доказана в адекватных КИ. Отражением этой тенденции являются попытки стандартизации подходов к лечению распространенных заболеваний (КР по лечению артериальной гипертензии, ВИЧ­инфекции, пневмонии, хронического гепатита и т.д.). Такие попытки могут вызвать критику у сторонников индивидуализированного лечения, однако подобные возражения вряд ли обоснованны. Рекомендации, как правило, основываются на реальных фактах и исключают широкое использование непроверенных методов лечения, но одновременно оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии предполагают выбор средства первого ряда среди шести групп антигипертензивных препаратов), что позволяет обеспечить индивидуальный подход к терапии. Руководитель медицинского отделения или учреждения должен понимать, что «КР не догма, а всего лишь руководство к действию!» и врач по­прежнему пользуется своим правом (Всемирная медицинская ассоциация. «Декларация относительно независимости и профессиональной свободы врача»).

Принципы ДМ имеют важное значение для преподавания, т.к. студенты и молодые врачи, не имеющие опыта лечения больных, наиболее подвержены влиянию субъективных факторов, из­за чего у них достаточно легко формируются ложные представления о подходах к лечению тех или иных болезней. Именно в медицинских вузах следует прививать стремление к критическому анализу научной информации и современной литературе.

Знания о принципах ДМ необходимы каждому врачу, который должен критически анализировать и интерпретировать научные данные, использовать их на практике.

Сегодня существуют различные взгляды на медицину, основанную на доказательствах. ДМ часто сравнивают с поваренной книгой, в которой содержатся рецепты лечения болезней. Одновременно с этим радикальные сторонники ДМ доводят до абсолюта значение рандомизированных КИ. Конечно, истина находится посередине. Современная медицина приближается к точным наукам, однако все равно никогда ею не станет, поэтому индивидуальный опыт и личность врача всегда имели и будут иметь важное значение. Однако сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге, практика ДМ предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований.

Неоднозначное отношение к доказательствам!

Сам термин «доказательная медицина» может вызвать неоднозначное отношение врачей. Вопрос заключается в том, что может служить доказательством эффективности и безопасности лечения? Каждый врач вполне обоснованно полагает, что он в своей практике ориентируется на достаточно реальные для него научные факты, однако так ли это на самом деле? Одним из путей разработки новых препаратов является изучение механизмов развития заболевания, которое позволяет определить «мишени» для действия лекарственных веществ. Соответственно, врачи обычно полагают, что препарат, благоприятно влияющий на то или иное звено патогенеза болезни, эффективен в ее лечении. Но на практике мы часто сталкиваемся с обратной ситуацией. К примеру:

 - одним из основных медиаторов бронхоспазма является гистамин, однако антигистаминные средства малоэффективны в лечении бронхиальной астмы;

 - b­адреноблокаторы часто дают бронхоспазмы, однако именно они оказываются эффективными у некоторых пациентов с гипертензией и бронхиальной астмой (из личной практики автора этой статьи).

Другими словами, тут никак не обойтись без индивидуального подхода.

Необходимо остановиться на смысловом содержании термина evidence­based medicine. Его дословный перевод — медицина, основанная на доказательствах, — возможно, не совсем корректен. Другой вариант перевода: medicine — терапия, evidence­based — основания, доказательства, признаки, подтверждение, то есть терапия, имеющая статистически подтвержденные основания. Этот вариант характеризует более конкретный и, думается, логически более правильный перевод, поскольку предполагает реальный уровень притязания, а не всю медицину в целом (Горюшкин И.И., 2003) и соответствует логическим принципам построения определения («объем определяющего понятия не должен быть больше объема определяемого понятия»). В то же время монополизация термина «доказательная» также может вызывать возражения, так как подразумевает, что вся остальная медицина бездоказательна.

ДМ по сути своей — информационное обеспечение практических врачей статистически систематизированными результатами контролируемых КИ, «уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех…» (Горьков В.А., 1998). Сравнительный анализ многочисленных метаисследований показывает, что иногда их результаты не совпадают друг с другом, а иногда даже и противоречат друг другу. Так, например, в исследовании ELITE (Evaluation of Losartan In The Elderly — оценка лозартана у пожилых) было достаточно убедительно продемонстрировано, что назначение лозартана — блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) у больных с застойной сердечной недостаточностью вызывает существенно более выраженное снижение смертности и частоты госпитализации, чем назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ингибитора АПФ) каптоприла (Pitt B., 1997). Данные этого исследования послужили основанием считать БРА более эффективными препаратами, чем ингибиторы АПФ, в лечении больных застойной сердечной недостаточностью. Однако исследование ELITE II (Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised trial­the Losartan Heart Failure Survival Study), проводившееся у таких же больных, показало полную идентичность влияния лозартана и каптоприла на смертность (Pitt B., 2000). Причины таких противоречий многообразны, а иногда и вообще неизвестны и зачастую не анализируются.

Отметим также, что данные контролируемых КИ дают усредненные, среднестатистические результаты, неспособные учесть особенности течения заболевания у каждого больного. Поэтому они далеко не всегда могут подсказать врачу способ лечения в конкретной ситуации. Ведь даже самая высокопрофессиональная статистическая обработка клинических данных указывает лишь на вероятность тех или иных врачебных предположений относительно диагноза, патогенеза или эффективности средств или методов терапии, а не на их доказательность (Горьков В.А., 1998).

Можно назвать ряд факторов, определенно влияющих на надежность данных метаисследований.

1. Контингент включаемых больных оказывает значительное влияние на результаты исследований. Доказано, например, что в ККИ часто стараются включать более молодых больных, имеющих меньше сопутствующих заболеваний. У больных более пожилого возраста результаты применения того же препарата могут отличаться (Willenheimer R et al., 2000). Кроме того, жесткость критериев включения больных в группы наблюдения, вполне оправданная с точки зрения строгости протокола и необходимости получения однородного материала, нередко приводит к тому, что в исследование не включаются пациенты с серьезными сопутствующими заболеваниями, составляющими значительную долю в реальной клинической практике (Оганов Р.Г.).

2. Длительность лечения, кривые смертности могут иметь различную направленность в разные периоды исследования. Показано, что окончание исследования в разные сроки лечения может привести к различным выводам о влиянии на смертность (Марцевич С.Ю., 1996; Viskin S. et al., 1995). Известны случаи досрочного окончания исследований из­за очевидного положительного влияния одного из видов лечения. Однако если исследование было бы продолжено, его результаты могли бы оказаться иными  (Оганов Р.Г., 2001).

3. Финансирование исследований фирмами­производителями лекарственных препаратов нередко приводит к тому, что один из препаратов заранее ставится в более выгодные условия, чем другой (Марцевич С.Ю., 1996; Donald A.) и напрямую может влиять на интерпретацию полученных данных. Кардиологи знают, насколько противоречивыми бывают суждения о безопасности применения антагонистов кальция у больных с сердечно­сосудистыми заболеваниями. Отчасти это связано с тем, что данные одного и того же исследования по­разному трактуются разными учеными, причем в трактовке результатов определенную роль может играть финансовый интерес — New England Journal of Medicine (Viskin S. et al., 1995). В журнале Lancet авторы одного исследования пришли к выводу, что антагонисты кальция не уступают по эффективности и безопасности другим гипотензивным препаратам, и в частности ингибиторам АПФ, а, напротив, М. Pahor и соавт. (2000) утверждают, что антагонисты кальция уступают другим гипотензивным препаратам и не должны являться препаратами первого ряда.

Необходимо упомянуть и о клинической интерпретации данных, полученных в контролируемых КИ. Статистическая достоверность, пусть даже очень высокая, не всегда имеет очевидную клиническую значимость. Так, например, в исследовании SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction — исследование дисфункции левого желудочка) было продемонстрировано, что шанс выжить у больных, не получавших ингибиторы АПФ в течение 3,5 года, составляет 60,3 %, а у больных, получавших эти препараты, — 64,8 %. Различие в цифрах оказалось высокодостоверным (p < 0,0001), однако для клинициста такая разница может показаться неубедительной (Blumenthal R.S. et al., 2000, SOLVD).

В редакционной статье профессора J. Quick (2001) — директора Комитета по лекарственной политике Всемирной организации здравоохранения были выделены следующие причины, которые могут и должны настораживать врачей в отношении результатов ККИ:

1. Конфликт интересов между исследователями (Quick Jonathan, 2001).

2. Участие спонсоров в управлении организуемого ими исследования (дизайн, проведение и обработка результатов) (Bodenheimer T., 2000).

3. Запрет на опубликование отрицательных результатов исследования (Chalmers I., 1990).

Так, в одном из исследований было показано, что в 35 % случаев в пользовательском соглашении между фирмой­организатором контролируемых КИ и исследовательским центром фирме разрешалось удалять отрицательные результаты исследования из анализа, в 53 % — не опубликовывать отрицательные результаты, в 30 % случаев — и то, и другое (Cohen W. et al., 1994).

О том, что проблема критического анализа результатов контролируемых КИ не только созрела, но и становится с каждым днем все более и более актуальной, говорит следующий факт.

В мае 1999 года фармацевтическая компания Merck получила разрешение (после проведения контролируемых КИ) от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ (Food and Drug Administration — FDA) на предоставление на рынок нового препарата рофекоксиб (Vioxx), селективного блокатора циклооксигеназы­2, который использовался для лечения заболевания суставов. 30 сентября 2004 г., после того как более чем 80 миллионов пациентов приняли это лекарство и ежегодные продажи превысили 2,5 миллиарда долларов, компании предписали изъять препарат из продажи по всему миру, т.к. в другом крупном ККИ было показано, что рофекоксиб увеличивает риск развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта (Topol E.J., 2004a). В истории EBM это самый масштабный конфуз (со времени основания FDA в 1906 г.), которого можно было избежать, если бы в 1999 году были учтены результаты ряда настораживающих публикаций относительно побочных эффектов данного препарата (Topol E.J., 2004b). Для урегулирования ситуации потребовалось вмешательство сената США, на рассмотрение которого была внесена поправка к федеральному законодательству о запрете членам с правом решающего голоса консультативных комитетов FDA коммерческой деятельности в течение бюджетного года (Robert Steinbrook, 2005; Okie 2005, Eve E., 2005).

Читайте также статью «Подход к медицине с точки зрения доказательств»