Газета «Новости медицины и фармации» 17 (430) 2012

Окончание.

Начало в № 16 (426), 2012

Другие виды лечения

Другие виды лечения ЭД представлены психотерапией, вакуумными помпами и хирургическими методами. Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца наличие симптомов возбуждения и депрессии в отношении сексуальной активности должно оцениваться у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями (класс I, уровень доказательности В). Очень часто у пациентов после установления диагноза сердечно-сосудистого заболевания, перенесенного инфаркта миокарда, оперативного вмешательства на сердце и сосудах, лечения аритмий, особенно установки кардиостимулятора или кардио­вертера, наблюдается снижение сексуальной активности именно в результате психологических проблем — боязни умереть, опасения, «что кардиовертер как-то повлияет на партнера», что нарушится положение кардиостимулятора. Отказ от сексуальной активности может приводить к значительному снижению качества жизни, семейным проблемам, что, в свою очередь, усугубляет состояние депрессии и сексуальную дисфункцию. Возникает замкнутый круг. И в данной ситуации необходима специальная помощь психолога и сексопатолога с вовлечением в процесс лечения партнеров пациента. С партнерами очень важно обсуждать вопросы сексуальной активности и предоставлять им максимальную информацию.

Вакуумные помпы (рис. 4) используются несколько реже, чем медикаментозное лечение. Однако этот метод характеризуется высокой приверженностью и относительной дешевизной. В основе лежит улучшение притока крови к кавернозным телам за счет создания отрицательного давления внутри резервуара помпы. При этом после достижения состояния эрекции у основания пениса накладывается кольцо для снижения оттока и таким образом создаются условия для поддержания эрекции. Недостатком данного метода являются побочные явления в виде местных реакций. Эффективность может достигать 80 %.

Одним из хирургических методов лечения является вживление резервуара с воздухом, из которого с помощью помпы перекачивается воздух в искусственные цилиндры, имплантированные в половой член. Помпа размещается рядом с яичком так, что пациент сам, сжимая мошонку, накачивает воздух. При открытии клапана воздух выходит из цилиндров обратно в резервуар и эрекция прекращается (рис. 4).

Возможно также проведение хирургических вмешательств на сосудах полового члена. Чаще проводят реваскуляризацию вен, когда они не в состоянии удерживать кровь и таким образом поддерживать эрекцию. Рассечение глубоких дорсальных вен позволяет улучшить ситуацию. Как правило, такие операции оказывают эффект у мужчин до 50 лет, некурящих, не имеющих сосудистых заболеваний.

Существуют также данные об использовании факторов роста, стволовых клеток и генной терапии для лечения ЭД [67], однако это в основном экспериментальные исследования.

Медикаментозное лечение женщин

Для лечения сексуальной дисфункции у женщин пытались применить несколько специфических препаратов, в частности тиболон. Тиболон — это синтетический стероид, который применяется в Европе и Австралии для лечения постменопаузального остеопороза. В клиническом исследовании данный препарат уменьшал дистресс. FDA не утвердило данный препарат в США из-за настороженности относительно увеличения риска рака молочной железы и инсульта. Есть сообщения об исследованиях с флибансерином, повышающим либидо, однако в 2010 году FDA не утвердило этот препарат к использованию.

Были также исследования по оценке влияния силденафила на сексуальную функцию у женщин. Так, в исследовании H. Nurnberg с соавторами назначение силденафила женщинам, которые страдали депрессией, приводило к уменьшению сексуальной дисфункции, которая сопровождает прием антидепрессантов в 30–70 % случаев [68]. В других исследованиях применение силденафила у женщин показало увеличение влагалищного кровотока и кровенаполнения в области гениталий в ответ на сексуальную стимуляцию [10, 11, 52, 53]. Однако в ряде исследований были получены обратные данные, что объясняется трудностями оценки сексуальной дисфункции у женщин. Компания Pfizer в 2004 году заявила, что они прекращают клинические исследования селективных ингибиторов ФДЭ-5 в области лечения женских сексуальных дисфункций [76], однако они будут продолжать исследовать женские сексуальные дисфункции, а также их деятельность будет направлена на создание новых препаратов. Блокаторы ФДЭ-5 (силденафил) могут назначаться при генитальном нарушении возбуждения и при дисфункции на фоне лечения селективными ингибиторами серотонина (терапия депрессий).

Несистемное (локальное или топическое) использование эстрогенов для лечения диспареунии у женщин с кардиоваскулярными заболеваниями является возможным (класс IIa, уровень доказательности С). Сухость влагалища и боль во время полового акта чаще встречаются у женщин в постменопаузе. Введение эстрогенов вагинальным путем является эффективным и одобренным FDA лечением симптомов атрофии эпителия влагалища. Топикальные эстрогеновые гели или лосьоны могут наноситься на область вульвы для лечения болей. Существуют данные об увеличении риска кардиоваскулярных событий на фоне эстрогеновой терапии, однако это касается комбинации эстрогенов и прогестерона, а не чистых эстрогенов [2, 21, 41, 78]. Кроме того, системная абсорбция эстрогена минимальна при вагинальном введении, что минимизирует увеличение кардиоваскулярного риска [19].

Известно, что тестостерон важен для сексуальной функции как у мужчин, так и у женщин [82]. Некоторые исследования подтверждают, что терапия тестостероном в небольших дозах оказывает позитивный эффект у женщин, в то время как другие исследования говорят об отсутствии эффекта. Тестостерон может назначаться в виде кожного крема или в комбинации с эстрогенами в таблетках. Побочные эффекты возникают в виде акне, гирсутизма, увеличения клитора, смены настроения. Не существует длительных исследований, в которых бы оценивалось влияние тестостерона на сексуальную активность женщин и частоту возникновения побочных реакций, в том числе негативных событий (кардиоваскулярные, онкологические). Андрогенсодержащие пластыри, которые были созданы компанией Procter&Gamble для женщин с пониженным сексуальным желанием, также не были одобрены к применению FDA.

В настоящее время рассматриваются следующие рекомендации по медикаментозному лечению сексуальной дисфункции у женщин:

 - локальная эстрогенная терапия при диспареунии, ассоциированной с атрофией вагинального эпителия (уровень доказательности С) [6–8];

 - терапия тестостероновыми препаратами как добавление к гормональной терапии после хирургической или физиологической менопаузы (уровень доказательности В) [15, 13, 26, 83, 82, 86];

 - при болях во время полового контакта нужно обследование у нескольких специалистов (уровень доказательности С) [23].

Для женщин большое значение имеет психотерапия, которая лучше всего проводится специалистами именно в области сексуальных нарушений.

Следует отметить, что ни терапия блокаторами ФДЭ-5, ни гормональная терапия не способны решить все проблемы женской сексуальной дисфункции. Потому что данное нарушение — это, как правило, комплексная проблема. И даже если какой-то препарат устраняет одну причину, то останутся нерешенными эмоциональные и социальные факторы.

Влияние сердечно-сосудистых препаратов на сексуальную функцию у мужчин и женщин

Когда говорят о влиянии препаратов на сексуальную функцию, необходимо учитывать несколько факторов [20]. Во-первых, регулярный прием терапии чаще начинается в возрасте 50 лет и старше, то есть в то же время, когда начинает появляться ЭД. И эти два события могут идти параллельно, независимо друг от друга. Во-вторых, у людей старше 60 лет любое значительное снижение АД может приводить к снижению притока крови к половому члену. Поэтому любая АГТ способна ухудшить эректильную функцию в данном возрасте. Как правило, это ухудшение кратковременное и при стабильном контроле АД ситуация может улучшиться, что необходимо объяснять пациенту, дабы он не отказался от терапии вообще. В-третьих, действительно, прием некоторых препаратов может ассоциироваться с ЭД точно так же, как и с увеличением сексуальной активности. В-четвертых, очень часто после того, как пациент узнает о наличии у него кардиоваскулярного заболевания, он сам или по совету не совсем компетентных врачей начинает ограничивать свою половую активность, в то время как есть четкие рекомендации, что низкий и умеренный (при хорошей переносимости физической нагрузки) риск осложнений не является противопоказанием для сексуальной активности у таких пациентов. В-пятых, существуют пероральные препараты для лечения ЭД, которые могут широко применяться у пациентов с низким и умеренным риском кардиоваскулярных осложнений. В-шестых, как правило, причиной ЭД являются не препараты, поэтому замена одного препарата другими не всегда приводит к восстановлению эректильной функции. Восстановление возможно лишь при психогенной причине или действительно негативном влиянии самого препарата [50].

Наиболее часто ЭД встречается на фоне приема тиазидных диуретиков и спиролактона. На втором месте стоят препараты, влияющие на центральную нервную систему (клонидин, альфа-метилдопа, резерпин, гунетидин, бретилий). На третьем — бета-адреноблокаторы (БАБ).

Препараты, приводящие к эректильной дисфункции (Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al.):

 - тиазидные диуретики;

 - спиронолактон;

 - клонидин;

 - альфа-метилдопа;

 - резерпин;

 - гуанетидин;

 - бретилий;

 - бета-адреноблокаторы (1 cлучай на 199 пролеченных в год).

Вообще, определение влияния препарата на ЭФ очень сложно и должно быть стандартизированным. Очень часто проводятся исследования, в которых задается один вопрос: имеете ли вы проблемы с эректильной функцией? Потом полученный ответ ассоциируют с препаратом без учета сопутствующих состояний и факторов. В результате получаются противоречивые данные. Так, общепринятым является мнение экспертов, которое подтверждено рядом экспериментальных и рандомизированных клинических наблюдений, что блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) улучшают эректильную функцию, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не влияют, а БАБ и диуретики ухудшают. Однако в исследовании Shiri с соавторами [84] опрос 2837 мужчин показал, что на протяжении 5 лет приема различных антигипертензивных препаратов (АГП) наиболее часто ЭД ассоциировалась с приемом БРА, неселективных БАБ и антагонистов кальция. В другом наблюдении (рис. 5) монотерапия и БАБ, и тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом вызывала меньшую ЭД, чем плацебо, антагонисты кальция и ингибитор АПФ [72].

В 2003 году было проведено оригинальное исследование частоты возникновения ЭД на фоне приема БАБ в зависимости от информированности пациента о возможных побочных явлениях [85]. Пациенты были рандомизированы на три группы. Одна группа не знала, что принимает лекарство, другая группа — знала, что принимает, третья — знала, что принимает препарат, который может вызвать ЭД. Оказалось, что наибольшая частота ЭД была в третьей группе — 30 %. В то же время у тех мужчин, которые не знали о приеме препарата ничего, частота ЭД была достоверно меньше, чем во второй и третьей группах. Когда же всем мужчинам дали таблетку и сказали, что это улучшит их потенцию, то улучшение наступило почти у всех, несмотря на то что только половина получила силденафил, а другой половине досталось плацебо.

Результаты данного исследования говорят о том, что очень важна психологическая подготовка пациента, которому назначаются препараты практически пожизненно, для увеличения его приверженности. То, что наши пациенты читают инструкцию, которая написана в основном для врача, — отрицательный момент. Они могут и не спросить врача о возможных сексуальных изменениях, а просто нерегулярно принимать лекарства или искать так называемые натуральные препараты без побочного действия. Во многих странах существуют инструкции отдельно для врача и отдельно для пациента, в последней не указывается, что препарат может быть причиной каких-то нарушений, а говорится, что если у вас возникли перечисленные симптомы, то обратитесь к врачу.

Как указывалось выше, существует мнение экспертов, основанное на результатах экспериментальных и клинических исследований, о том, что среди основных кардиоваскулярных препаратов наиболее негативное влияние на ЭФ оказывают диуретики и БАБ, нейтральное действие оказывают антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, возможное положительное — БРА и альфа-адреноблокаторы [29, 92]. Негативное влияние тиазидных диуретиков связано с общим снижением кровотока на фоне снижения АД, с повышением активности ренин-ангиотензиновой системы (ангиотензин II играет ведущую роль в прекращении эрекции), метаболическими нарушениями (гипокалиемия — мышечная слабость, гипергликемия — снижение активности центра возбуждения). БАБ, особенно неселективные, вероятнее всего снижают периферический кровоток и способствуют альфа-адреностимуляции. Кроме того, вмешиваясь в липидный обмен, возможно, они влияют на выработку половых гормонов [36]. БАБ с вазодилатирующим эффектом редко вызывают ЭД как побочное явление, и даже есть работы, показывающие улучшение эректильной функции на фоне приема небиволола. Стимуляция альфа-адренорецепторов лежит в основе прекращения эрекции. Поэтому на фоне альфа-адреноблокаторов, как правило, наблюдается улучшение ЭФ.

Первые данные о положительном влиянии БРА на сексуальную функцию появились в 2001 году, когда были опубликованы результаты исследования С. Llisterri с соавторами, в котором наблюдались 82 мужчины в возрасте от 30 до 65 лет с АГ на протяжении 12 недель [57]. Им назначали лозартан в дозе 50–100 мг/сутки. 29 % мужчин до этого постоянно принимали или диуретики, или БАБ. В ходе лечения наблюдалось увеличение доли пациентов, которые испытывали сексуальное удовлетворение, с 7,3 до 58,5 % (p < 0,001). Частота высокой сексуальной активности увеличилась с 40,5 до 62,3 %, а частота встречаемости низкой и очень низкой половой активности достоверно снизилась (p = 0,001). В конце наблюдения 11,8 % пролеченных отметили улучшение сексуальной функции, а качество жизни улучшилось у 73,7 %. Значительно позже, уже в 2009 году, появились эксперементальные данные, демонстрирующие, что у мышей с сахарным диабетом назначение лозартана при системном снижении АД вызывало снижение давления в кавернозных телах в значительно меньшей степени, чем в группе контроля [93].

В небольшом исследовании Ruixin Ма, включавшем 160 женщин с мягкой и умеренной АГ, комбинация ирбесартан + фелодипин была более эффективна, чем фелодипин + метопролол, в улучшении сексуальной функции [79].

Валсартан очень активно исследовался в отношении влияния на ЭФ и показал положительные результаты. Так, наблюдение за 3502 пациентами с АГ (75 % имели ЭД разной степени выраженности), средний возраст которых составил 55,8 года (рис. 7), продемонстрировало, что лечение валсартаном способствует улучшению всех показателей, характеризующих ЭФ у мужчин, вне зависимости от анамнестических данных и предыдущего лечения [32].

У женщин АГТ чаще может влиять на снижение сексуальной активности через появление депрессий, ухудшение общего самочувствия (слабость) и реже через уменьшение вагинальных выделений. Терапия валсартаном может способствовать улучшению сексуальной функции. Так, в исследовании R. Fogari с соавторами назначение валсартана сопровождалось достоверным увеличением количества баллов, характеризующих степень сексуального желания, сексуальное поведение и сексуальные фантазии, то есть некоторых компонентов женской сексуальной активности [35]. В то же время на фоне лечения атенололом эти показатели достоверно ухудшились (рис. 9).

Механизм положительного влияния сартанов до конца не изучен, как и непонятно, только ли лозартан и валсартан обладают этими свойствами. В исследовании ONTARGET сравнивали влияние иАПФ рамиприла и БРА телмисартана на ЭД у мужчин высокого риска кардиоваскулярных осложнений в ходе 5-летнего наблюдения [12]. Не было обнаружено существенной разницы между препаратами, как не было разницы между плацебо и телмисартаном в исследовании TRANSCEND. Возможно, это связано с тем, что в исследование включались пациенты высокого риска с уже существующей ИБС, перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, с сахарным диабетом, то есть факторами, которые свидетельствуют о значительной дисфункции эндотелия и нарушении выработки оксида азота, что является причиной ЭД. У таких тяжелых пациентов, возможно, неспецифическая в отношении эректильной функции терапия не приводит к существенному позитивному эффекту.

Считается, что положительное влияние сартанов связано с несколькими факторами. Во-первых, БРА уменьшают влияние ангиотензина II, который, вызывая сокращение кавернозной мышечной ткани, блокирует спонтанные эрекции. Во-вторых, некоторые метаболиты ангио­тензина II (возможно, ангиотензин IV) являются агонистами центральной допаминергической системы, которая играет важную роль в сексуальном поведении, а БРА, блокируя связывание с рецепторами, способствует разрушению ангиотензина II. В-третьих, возможно, сартаны влияют на уровень тестостерона. Так, в исследовании R. Fogari с соавторами на фоне лечения валсартаном наблюдалась тенденция к увеличению половой активности с 6,1 ± 2,7 до 7,3 ± ± 3,5 раз/неделю и уровня тестостерона с 17,6 ± 5,1 нмоль/л до 18,3 ± ± 5,4 нмоль/л (Р = НД) [36]. В то же время терапия атенололом сопровождалась достоверным снижением и частоты половых актов в неделю (с 6,2 ± 3,1 до 4,2 ± 1,8), и уровня тестостерона (с 18,2 ±  5,2 нмоль/л до 13,8 ± 3,6 нмоль/л). К данным пато­физиологическим факторам следует добавить, что БРА улучшают качество жизни, способствуют улучшению настроения пациента и, кроме того, в инструкции для данных препаратов нет указания, что они могут вызывать ЭД.

Следует отметить, что любая АГТ может стать причиной ЭД из-за снижения периферического кровотока на фоне системного снижения АД. Однако, как показало экспериментальное исследование [40] и клиническое исследование ТОМНS [39], при длительном и жестком контроле АД сексуальная функция улучшается. В этой ситуации АГТ можно продолжать. Если же после достижения стабильного контроля АД cохраняется ЭД, то возможны варианты (рис. 10).

Возможно назначение блокаторов ФДЭ-5 при отсутствии противопоказаний, а можно попытаться перевести больного на БРА и только при сохраняющейся ЭД назначить блокаторы ФДЭ-5. В случае же продолжающейся ЭД пациента следует направить к специалисту.

Заключение

Таким образом, сексуальная дисфункция — это распространенная проблема, которая тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сексуальная активность является важным компонентом качества жизни пациентов и их партнеров. Было бы хорошо, если бы большинство пациентов с сердечно-сосудистой патологией сохраняли свою половую активность. Для этого необходимо их тщательное обследование. При наличии стабильной симптоматики и хорошей функциональной активности пациенты имеют низкий риск побочных явлений при сексуальной активности. Пациенты с нестабильным состоянием и тяжелой симптоматикой должны быть стабилизированы, перед тем как они могут проявлять сексуальную активность. Нагрузочные тесты должны проводиться пациентам с умеренным или неясным риском для оценки возможности половой активности.

Кардиоваскулярные препараты могут быть причиной ЭД, с одной стороны, с другой стороны, они улучшают выживаемость пациентов с сердечно-сосудистой патологией и не могут отменяться. По­этому применение блокаторов ФДЭ-5 может быть полезным, но необходимо учитывать, что их нельзя назначать совместно с нитратами. Некоторые кардиоваскулярные препараты могут улучшать эректильную функцию и способствовать улучшению сексуальной функции у женщин. К таким препаратам относятся сартаны, среди которых наибольшие доказательства эффективности существуют для лозартана и валсартана.

Психологические аспекты сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин очень важны. Поэтому необходима консультация специалистов-психологов, что делается, к сожалению, нечасто даже в западных странах, где посещение психолога считается обычным делом.

Дальнейшие исследования в области сексуальной активности необходимы, особенно у женщин и пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Существуют также перспективы для исследований, в которых бы искались новые методы, способы и субстанции, улучшающие сексуальную функцию и у мужчин, и у женщин, и у молодых, и у пожилых людей и их партнеров.