Газета «Новости медицины и фармации» 17 (430) 2012

19–21 сентября 2012 года в г. Днепропетровске под эгидой Национальной академии медицинских наук Украины и Министерства здравоохранения Украины состоялась V Украинская гастроэнтерологическая неделя. Организаторами форума выступили ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» и Украинская гастроэнтерологическая ассоциация. В работе гастроэнтерологической недели приняли участие более 1300 врачей из Украины и других стран: ведущие гастроэнтерологи, главные внештатные специалисты по гастроэнтерологии, врачи-гастроэнтерологи, хирурги, врачи общей практики (семейные врачи, терапевты, педиатры) и другие. На торжественном открытии V Украинской гастроэнтерологической недели были заслушаны приветственные слова от Национальной академии медицинских наук Украины, Украинской гастроэнтерологической ассоциации и облгосадминистрации Днепропетровской области.

Научный руководитель форума, директор института гастроэнтерологии НАМН, главный специалист НАМН Украины по гастроэнтерологии и диетологии, вице-президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, д.м.н., профессор Юрий Миронович Степанов открыл первое заседание, выступив с докладом «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины: реалии и перспективы».

Профессор Ю.М. Степанов напомнил присутствующим, что институт был основан в 1964 году. В стенах института работали ученые, внесшие значительный вклад в отечественную теоретическую и клиническую гастроэнтерологию, работы которых известны не только в Украине, но и за рубежом: П.Ф. Крышень, Ю.И. Рафес, П.А. Канищев, В.Г. Ананьев, В.П. Спивак, Я.С. Березницкий, Ю.А. Филиппов, Т.В. Смирнова, Т.П. Шамшонкова, И.И. Шелекетина, И.Т. Кругликов, А.А. Кривицкий и другие. В настоящее время в институте работают 9 докторов наук, 26 кандидатов, 38 врачей высшей категории.

В институте разработаны и применяются оригинальные методики:

Повышение неспецифического иммунитета — АЦКТ.

Диагностика аутоиммунных гепатитов I и II типов:

• выявление аутоантител к антигенам клеточного ядра (ANA);
• антигенам цитоплазмы гладкомышечных клеток (SMA);
• печеночно-почечным антигенам (LKM-1, LKM-3);
• антигенам против клеточной мембраны гепатоцитов (LMA).

Диагностика аутоиммунного панкреа­тита.

Определение литогенности желчи.

Определение факторов агрессии и защиты слизистой оболочки органов пищеварительного тракта.

К приоритетным направлениям научной деятельности относятся:

• изучение механизмов прогрессирования воспалительных и фиброзных процессов при хронических диффузных заболеваниях печени и поджелудочной железы (ПЖ), их осложнений и оптимизация диагностики и лечения;
• усовершенствование ранней диагностики предраковых изменений органов пищеварения и разработка эффективных лечебных программ для торможения патологического процесса;
• разработка эффективных методов диагностики и лечения неспецифических воспалительных заболеваний кишечника на основании изучения патогенетических механизмов их развития с учетом внекишечных изменений и адаптационных возможностей больных;
• разработка и усовершенствование миниинвазивных хирургических технологий при заболеваниях органов гепато­панкреатобилиарной системы и их осложнениях.

Разработаны и выполняются органосохраняющие операции (холецистолитотомия), дренирующие миниинвазивные операции под сонологическим контролем (чрескожные чреспеченочные холангио- и холецистостомии). Усовершенствованы методики оперативных вмешательств при осложненных формах хронического панкреатита (ХП).

В настоящее время взят курс на реорганизацию и переоборудование института. За последний год, несмотря на значительные финансовые трудности, институтом приобретено оборудование общей стоимостью более 800 тыс. грн — это видеогастроскоп и видеоколоноскоп, плазменный хирургический комплекс для резки, коагуляции и сварки живых тканей при хирургических операциях, хирургический инструментарий, бытовая техника, оборудование для КДЛ (анализатор биохимический, анализатор электролитов крови, коагулометр). Приобретено 9 единиц компьютерной техники, создан интернет-кабинет, установлена программа для дистанционной связи с учреждениями НАМН.

Вице-президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, профессор Н.В. Харченко выступила с докладом «Современное состояние гастроэнтерологической службы МЗ Украины: задачи и пути их решения».

В своем докладе профессор Н.В. Харченко рассмотрела подходы к повышению качества оказания гастроэнтерологической помощи больным в Украине. В рамках данного мероприятия было проведено 4 пленарных и 6 секционных заседаний, где рассматривались наиболее важные аспекты этиологии, патогенеза, организации диагностики и лечения патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Параллельно в нескольких залах проходили пленарные заседания, посвященные проблемам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, современным аспектам гепатопротекции и кислотосупрессивной терапии, секционные заседания с акцентом на проблемах детской гастроэнтерологии, в частности на заболеваниях кишечника, и сателлитный симпозиум о роли дефицита селена в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта. Освещались аспекты коррекции кислотообразующей функции желудка, лечения воспалительных заболеваний кишечника, проблемы панкреатологии. Большое внимание было уделено диагностике и лечению сочетанной патологии и функциональных нарушений.

Ярким было выступление профессора Ю.М. Степанова и профессора С.М. Ткача, которые в форме диалога представили на обсуждение проблему применения кислото­супрессивной терапии в гастро­энтерологии.

Открытие и внедрение в клиническую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) — одно из весомых достижений гастроэнтерологии ХХ века. ИПП в настоящее время применяют приблизительно 5 % населения развитых стран. Ввиду своей высокой эффективности и безопасности некоторые ИПП перешли в разряд безрецептурных препаратов. Показания к применению ИПП: диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее внепищеводных проявлений, предупреждение развития осложнений ГЭРБ (язвы, кровотечения, стриктуры, аденокарцинома пищевода). ИПП применяются также для лечения пептических язв, эрадикации инфекции Н.pylori, профилактики и лечения гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами, эмпирического лечения диспепсии, профилактики стрессовых язв. В форме «вопрос – ответ» были рассмотрены вопросы диагностики ГЭРБ, основная стратегия лечения функциональных диспепсий, рекомендации по применению ИПП в высоких дозах при лечении доброкачественных язв желудка, при эрадикации Н.pylori с целью уменьшения частоты рецидивов, при лечении патологических гиперсекреторных состояний, для пробной 2-недельной эмпирической терапии как диагностического теста. ИПП как при монотерапии, так и в сочетании с прокинетиками являются эффективным методом лечения функциональных диспепсий. Таким образом, стандартные ИПП, применяемые в различных режимах, по-прежнему остаются основными препаратами для лечения кислотозависимой патологии.

В связи с тем, что в последние годы отмечается четкая тенденция к повышению доз ИПП, особенно в составе эрадикационной терапии Н.pylori, при применении ИПП, особенно длительном, всегда следует помнить о соотношении «риск – польза».

Один из докладов члена-корр. НАМН Украины, профессора Н.В. Харченко (кафедра гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии НМАПО им. П.Л. Шупика) был посвящен современным стандартизированным подходам к диагностике внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и хронического панкреа­тита.

В 2012 году были опубликованы рекомендации Польской рабочей группы в области гастроэнтерологии. В этих рекомендациях содержатся 34 положения, касающиеся терминологии, проявлений, критериев диагностики, а также правил терапевтических действий при хроническом панкреатите.

Профессор подчеркнула, что руководство заслуживает внимания в связи с четкостью и простотой формулировок и рекомендаций. Большое внимание в нем уделено аспектам диагностики — важному этапу курации больных с хроническим панкреатитом. Важна практичность и применимость в Украине предложенных методик.

В докладе была дана характеристика современных диагностических методов, к которым относятся магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ); эндоскопическая ультрасонография. Перспективными методами являются тонкоигольная аспирационная биопсия под эндосонографическим контролем, эластография поджелудочной железы. Обзорные рентгеновские снимки брюшной полости являются дешевым и легкодоступным способом получения изображения, обеспечивающим обнаружение кальцинатов в проекции поджелудочной железы.

Трансабдоминальная ультрасонография — неинвазивный, широко распространенный и хорошо переносимый метод, позволяющий диагностировать хронический панкреатит со значительной чувствительностью (48–96 %) и специфичностью (75–90 %). Наиболее распространенным является применение компьютерной томографии (КТ) для дифференциальной диагностики очаговых поражений поджелудочной железы. Чувствительность и специфичность спиральной КТ с болюсным введением контрастного вещества при диагностировании ХП составляют соответственно 56–95 и 85–100 %. Функциональные тесты могут использоваться в диагностике внешнесекреторной недостаточности при ХП, в частности измерение активности эластазы-1 в кале. Чувствительность метода при диагностировании среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности достигает 100 %.

Целью терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) является коррекция симптомов и нормализация нутритивного статуса. В основе лежит заместительная ферментная терапия (ЗФТ). Роль диетических рекомендаций, безусловно важных при проведении стандартной терапии, в настоящее время пересматривается. Доказанная ВНПЖ (определение уровня фекальной эластазы-1 и стеаторея более 15 г/сутки) — абсолютное показание для начала ЗФТ. Наличие клинической симптоматики (абдоминальный дискомфорт, вздутие, тяжесть после еды, диарея, стеаторея) также является показанием к назначению ферментной терапии. Диагностическим тестом является эмпирическое назначение больших доз эффективного ферментного препарата. Следует применять препараты ферментов поджелудочной железы в форме капсул, усваиваемых в кишечнике, содержащих чувствительные к рН среды минимикросферы с высокой концентрацией липазы. Рекомендуемая минимальная доза составляет 25 000 единиц липазы, принимаемых во время или непосредственно после каждого приема пищи.

Опыту лечения внешнесекреторной недостаточности при хронических панкреатитах был также посвящен доклад д.м.н., профессора О.Я. Бабака (Институт терапии им Л.Т. Малой НАМН Украины).

Ферментные препараты при патологии поджелудочной железы назначают для лечения боли и в качестве заместительной терапии, что обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы и кишечника и коррекцию нарушений переваривания. Прием ферментов обес­печивает функциональный покой ПЖ, уменьшение выработки холецистокинина и, соответственно, собственных панкреатических ферментов, способствует снижению давления в панкреатических протоках и уменьшению/устранению боли. Как правило, пациентам с ХП назначают либо только таблетированные, либо только микрокапсульные (микропеллетные) формы ферментных препаратов. Для одновременного и максимально эффективного купирования болевого и диспептического синдромов наиболее обоснованным может быть именно параллельное применение таблетированной и капсульно-микропеллетной форм.

Профессор А.Э. Дорофеев в своем докладе остановился на тактике врача при сочетанных функциональных поражениях желудочно-кишечного тракта.

Функциональные заболевания ЖКТ в настоящее время являются одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний системы пищеварения. Патогенез функциональных расстройств независимо от уровня поражения связан с нарушением двигательной функции, сенсорными отклонениями, нарушением гуморальной регуляции. Было уделено внимание сочетанным функциональным расстройствам. Наиболее частой функциональной патологией ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК) — 20–60 %, функциональная диспепсия — 40% случаев, функциональные расстройства пищевода и ГЭРБ составляют 12–18 %, и функциональные билиарные нарушения — около 20 % случаев.

Профессор Т.Д. Звягинцева, заведующая кафедрой гастро­энтерологии ХМАПО, выступила с докладом «Дивертикулярная болезнь кишечника: современное состояние проблемы».

ДБТК для широкого круга врачей остается малоизвестной патологией. Различные заболевания толстой кишки с нарушением моторной и эвакуаторной функций рассматриваются как СРК или неинфекционный колит. Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки — это ­морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки кишки (дивертикулов).

Важные факторы развития ДБТК:

• дистрофические изменения в мышечной стенке ободочной кишки;
• сосудистый фактор: нарушения гемодинамики кишечной стенки;
• вещества эндогенного происхождения (желчные кислоты — кишечные «спазмогены»);
• нарушение (дискоординация) моторики толстой кишки;
• врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, связанная с нарушением синтеза кол­лагена.

Были рассмотрены клинические варианты течения дивертикулита, прогностически значимые критерии для формирования группы пациентов с высоким риском возникновения рецидива воспаления, а также варианты диагностики и лечения этой патологии.

Профессор И.Н. Скрипник в своем докладе рассказал о дифференцированном подходе к лечению синдрома раздраженного кишечника.

СРК — наиболее частое функциональное заболевание ЖКТ. Распространенность СРК — 11–35 % (M. Schmulson, 2011). СРК составляет 10–15 % всех обращений к врачам общей практики. 1/3 всех пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога, — больные с этой патологией. Были рассмотрены патогенетические механизмы развития СРК и дифференцированная терапия различных подвидов заболевания. При СРК с диареей: лоперамид; агонисты периферических опиоидных рецепторов (тримебутина малеат); спазмолитики (отилония бромид, пинаверия бромид, альверин). При СРК с обстипацией: слабительные; прокинетики; агонисты периферических опиоидных рецепторов (тримебутина малеат). При СРК с болевым синдромом: холиноблокаторы, спазмолитики; агонисты периферических опиоидных рецепторов (тримебутина малеат). При СРК с метеоризмом: симетикон; диосмектин. При комбинированных формах назначают антидепрессанты. Были представлены результаты европейского рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования пациентов, страдающих СРК, давшего оценку эффективности и безопасности комбинации альверина цитрата и симетикона согласно условиям протокола, составленного на основании рекомендаций ROME III, регла-ментирующих терапию пациентов с СРК (T. Wittmann, L. Paradowski, P. Ducrottй, L. Bueno, M. Andro-delestrain, J. Grouin). Было установлено, что эффективность терапии с применением комбинации альверина цитрата и симетикона подтверждена достоверным снижением боли в животе и дискомфортных ощущений у пациентов, страдающих любым из подвидов СРК.

Актуальные вопросы панкреатологии (по материалам DDW-2012) были представлены в докладе профессора С.М. Ткача (Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца).

У пациентов клинические проявления хронического панкреатита развиваются при употреблении более 80 г алкоголя в день (что эквивалентно примерно 2 литрам пива) на протяжении в среднем 18 ± 11 лет для мужчин и 11 ± ± 8 лет для женщин. У пациентов с умеренным потреблением алкоголя (до 20 г этанола/день) риск развития панкреатита меньше. Хотя риск панкреатита логарифмически увеличивается при более высоком количестве потребляемого алкоголя, симптомы панкреатита обнаруживаются только у 5–10 % официально зарегистрированных алкоголиков. Для развития повреждения ПЖ, кроме алкоголя, необходимы другие дополнительные факторы, такие как экология, генетика, расовая принадлежность, курение и питание. Курение является независимым фактором риска развития как острого, так и хронического панкреатита, играющим не менее важную роль, чем злоупотребление алкоголем. Была дана характеристика диагностической эффективности различных методов исследования поджелудочной железы.

Диагноз хронического панкреатита, особенно на ранних стадиях, может быть достаточно проблемным. Кроме непосредственного диагноза ХП, во всех случаях крайне желательно устанавливать его этиологию, поскольку это влияет на выбор лечебных мероприятий, на исходы и прогноз. Во всех случаях для подтверждения ХП также желательно определение функции ПЖ и выявление ее нарушений. Эндосонография — наиболее чувствительный на сегодняшний день метод диагностики хронического панкреатита, приемлемой альтернативой можно считать МРТ и МРХПГ. Большие перспективы имеют эластография, биопсия поджелудочной железы, а также генетические исследования. Эндоскопические панкреатические функциональные тесты могут помочь в ранней диагностике заболеваний ПЖ, когда эндосонография не дает определенных результатов.

Сочетанные функциональные поражения желудочно-кишечного тракта являются серьезной медико-социальной проблемой. Патогенез сочетанной патологии ЖКТ связан с психосоматическими нарушениями, висцеральной гиперчувствительностью, дисрегуляцией моторики ЖКТ, нарушением всасывания, изменением флоры, наличием микровоспаления. Комплексная терапия включает спазмолитики, блокаторы секреторной функции желудка, ферменты, прокинетики, пробиотики. Спазмолитики достоверно эффективны при функциональных заболеваниях (ФЗ) ЖКТ, эффективно снимают боль и показаны во всех подгруппах ФЗ ЖКТ. Отилониум бромид обладает быстрым, дозозависимым, устойчивым эффектом при абдоминальной боли и висцеральной гиперчувствительности, модулирует перемещение Са в гладкомышечные клетки, угнетает выход Са из саркоплазматического ретикулума, является антагонистом тахикининовых рецепторов. Была дана характеристика современным ферментным препаратам. Терапия сочетанных функциональных поражений желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной, с использованием высокоселективных спазмолитиков и ферментов.

В своих докладах ведущие ученые Украины затронули такие актуальные на сегодняшний день вопросы, как нон-интерферонотерапия (чл.-корр. НАМН Украины, профессор Н.В. Харченко, Киев), дисфункция сфинктера Одди и поражения печени (профессор Т.Д. Звягинцева, Харьков), алкогольная жировая болезнь печени (профессор И.М. Скрипник, Полтава), новые технологии хирургического лечения морбидного ожирения (профессор Я.С. Березницкий, Днепропетровск), известные и неизвестные факты о применении гепатопротекторов (профессор О.Я. Бабак, Харьков), трипл-терапия хронического вирусного гепатита (профессор И.А. Зайцев, Донецк) и многие другие, что вызвало неподдельный интерес участников форума.

На пленарных и секционных заседаниях также выступали ведущие ученые из Сербии: профессор A. Nagorni, ознакомивший присутствующих с результатами кокрановского анализа — сравнением традиционной и NBI-колоноскопии (narrow band imaging — узкополосное изображение) при выявлении колоректальных полипов при кислотозависимых заболеваниях гастродуоденальной зоны и их лечении, и профессор V. Pericic, который докладывал о «ловушках» в диагностике болезни Вильсона у детей. Профессор О.В. Шапошников из России (Ростов-на-Дону) рассказывал о лечении и превенции пациентов с колоректальным раком. Профессор Н.Б. Губергриц (Донецк) прочитала доклад об идиопатическом панкреатите, профессор А.В. Клименко (Запорожье) — о хроническом панкреатите как проблеме, подлежащей согласованности консервативного и хирургического лечения. Прозвучали и многие другие, не менее интересные выступления.

Впервые в рамках Украинской гастроэнтерологической недели была организована секция «Научные достижения молодых ученых в гастроэнтерологии», где молодые сотрудники института представили доклады о результатах своей научной деятельности. Модераторами данного секционного заседания — к.м.н. В.И. Диденко и к.м.н. Е.А. Крыловой — было отмечено 3 лучших устных доклада (А.А. Галинский, В.А. Макарчук и Н.Ю. Ошмянская), за что победители получили грамоты.

Во время V Украинской гастроэнтерологической недели прошел пленум Украинской гастроэнтерологической ассоциации, на котором ведущие ученые-гастроэнтерологи совместно с практиками решали важнейшие вопросы организации гастроэнтерологической службы, внедрения новейших достижений науки в практику здравоохранения, а также обсуждали проблемы структурной перестройки организации медицинской помощи населению.

Подготовила Татьяна Брандис