Газета «Новости медицины и фармации» 17 (430) 2012

В настоящее время врачебная практика диктует прямую необходимость комплексного подхода к изучению клиники и течения различных заболеваний, так как различные болезни у одного и того же пациента имеют разную степень взаимосвязи и влияния на течение друг друга. Поэтому именно комплексный подход может обеспечить наиболее адекватную терапию, а главное — профилактику болезней.

Ревматические заболевания являются лидирующей причиной хронической нетрудоспособности и существенного снижения качества жизни пациентов. Их спектр достаточно широк, однако остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее актуальную проблему в общетерапевтической практике. Это самое часто встречающееся заболевание суставов с ассоциированной с возрастом распространенностью: ОА составляет 40–60 % дегенеративных заболеваний костно-мышечной системы, в целом им страдает около 15 % населения в мире, причем из этого числа приблизительно 65 % пациентов — в возрасте 60 лет и более.

В общей практике физическая нетрудоспособность пациентов с остеоартрозом имеет тесную связь с коморбидностью — наличием двух или более синдромов заболеваний у одного и того же пациента, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени.

Остеоартроз относят к заболеваниям с высоким уровнем коморбидности (Gaporiel et al., 2005), причем установлено, что у пациентов с ОА значительно более высокий риск развития коморбидных состояний, чем у пациентов, им не страдающих (Gabriel S.E., 1999). Британские исследователи Kadam et al., изучив в общей практике 11 375 пациентов в возрасте старше 50 лет с клиническими признаками ОА в сопоставлении с контрольной группой (11 780 пациентов, не страдающих ОА), установили, что специфический индекс счета болезней (Specific disease morbidity counts) был существенно выше у пациентов с ОА. У них выявлялся преимущественно высокий (6 и более болезней) и средний индекс счета болезней (5–6 болезней), что составляло 31 и 25 % соответственно. В контрольной группе высокий и средний индекс счета болезней был в 21 и 22 % случаев. В другом исследовании R. Mares еt al. (2002) показали, что число болезней у пациентов с IV сте-пенью остеоартроза бедра ассоциируется с ограничением активности. В популяционном исследовании, проведенном M.A. Cimmino et al. (2005), была продемонстрирована связь между числом болезней, болью и качеством жизни у пациентов с остеоартрозом кистей, колена и бедра.

Клинический опыт и данные многочисленных рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что остеоартроз часто сочетается с другими скелетно-мышечными заболеваниями, в том числе с остеопорозом, а также с соматической патологией: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью, ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями легких и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Наибольшее внимание исследователей привлекает распространенное сочетание остеоартроза с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), что обусловлено как общими патогенетическими механизмами возникновения воспалительного процесса в перихондральных тканях и в эндотелиальной оболочке сосудов, так и ограничением физической активности, усугубляющим течение данной группы заболеваний. Кроме того, хронический болевой синдром у пациентов с заболеваниями суставов, вызывая нейроэндокринный ответ, нередко является причиной развития осложнений артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Установлено, что уровень смертности больных с остеоартрозом от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у людей без него в аналогичных возрастных группах. Monson и Hall в 1976 году опубликовали данные по изучению причин смертности у пациентов с ОА в США. Ими были проанализированы уровень и причины смерти 617 пациентов с остеоартрозом. Установлено, что смертность в 40 % случаев (156 человек) была обусловлена атеросклерозом сосудов сердца и в 6 % (37 человек) — заболеваниями желудочно-кишечного тракта. R. Lawrence, по данным отчетов NHEFS с 1982 по 1984 год, изучил уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных суставов по сравнению с людьми аналогичного пола и возраста без признаков ОА. Было выявлено, что уровень смертности у пациентов с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных суставов на 15 % выше по сравнению с людьми без признаков ОА, особенно выраженная статистическая разница наблюдалась у женщин в возрастной группе 55–59 лет.

Hochberg (2004) указывает, что при ОА повышенный показатель смертности от ИБС может быть частично объяснен значительной сниженной физической активностью среди пациентов с ОА суставов нижних конечностей, а также использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для симптоматического лечения. Более высокий уровень смертности от заболеваний желудочно-кишечного тракта, по мнению автора, также связан с их применением.

Действительно, практически каждый пациент с клиническими признаками остеоартроза принимает тот или иной НПВП. Эти средства названы в рекомендациях Европейской лиги ревматологов EULAR (2003) и Международной организации по изучению остеоартроза — OARSI (2008). Роль НПВП в лечении остеоартроза трудно переоценить: они эффективно снимают боль, облегчая страдания и улучшая качество жизни пациента. Несомненными достоинствами НПВП являются доказанная эффективность, удобство использования и финансовая доступность. Однако данные препараты не только обладают позитивным лечебным действием, но и имеют довольно большой спектр нежелательных явлений, что определяется широкой фармакологической активностью. Прием НПВП может вызывать повреждение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с развитием эрозий, язв и их осложнениями — кровотечениями, перфорациями и нарушением проходимости (НПВП-гастропатии), а также поражение тонкого и толстого кишечника. Риск развития желудочно-кишечных кровотечений и перфорации язвы у больных, регулярно принимающих НПВП, по сравнению со всей популяцией выше более чем в 4 раза. Так, среди людей в возрасте 65 лет и старше от 20 до 30 % всех госпитализаций и смертей в связи с язвенной болезнью обусловлены лечением НПВП (J. Fries, 1991, Smalley W.E., 1996). Кроме этого, их применение может приводить к дестабилизации артериальной гипертензии, прогрессированию сердечной недостаточности, а также ассоциироваться с повышением риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркта миокарда, инсульта и внезапной коронарной смерти). Гипертензивный эффект НПВП, с одной стороны, связан с подавлением фильтрации и усилением проксимальной канальцевой реабсорбции натрия, увеличением внепочечной и внутрипочечной сосудистой резистентности за счет ингибиции синтеза простагландинов с вазодилататорной активностью. С другой стороны, его возникновение осуществляется за счет усиления высвобождения норадреналина из нервных окончаний и увеличения чувствительности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных субстанций, снижения почечного кровотока и клубочковой фильтрации с активацией ренин-ангиотензиновой и симпатической систем. По этой же причине использование НПВП ассоциировано с повышением риска развития и декомпенсации застойной сердечной недостаточности. J. Page, D. Henry, изучив 365 пациентов с сердечной недостаточностью и 658 пациентов без нее (контрольная группа), выявили прямую зависимость между приемом НПВП и историей кардиальной патологии у пациентов с первым эпизодом сердечной недостаточности. Краткосрочный прием (в течение 7 дней) НПВП удваивал вероятность госпитализации по поводу сердечной недостаточности, а у пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе увеличивал эту вероятность в 10 раз.

Тот факт, что у больного остеоартрозом, как правило, одновременно отмечают несколько соматических заболеваний, и в первую очередь ССЗ, обусловливает необходимость жесткой оценки предполагаемой пользы и возможного риска от применяемой противоартрозной терапии. На фоне коморбидности избыточное и нерациональное назначение лекарств без учета их взаимодействия приводит к резкому возрастанию вероятности развития нежелательных эффектов терапии и усугублению течения заболевания. Поэтому выбор должен быть в пользу максимально безопасной и эффективной терапии.

Сегодня во врачебной практике имеется класс препаратов, способных оказать реальную помощь больным ОА, но при этом обладающих высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Это медленнодействующие препараты со структурно-модифицирующим эффектом, в первую очередь хондро­итина сульфат и глюкозамин. Их действие направлено на патофизиологические процессы, задействованные в развитии и прогрессировании остеоартроза, что особенно важно для сохранения физической активности и высокого качества жизни пациентов. Суммируя результаты клинических исследований хондро-итина сульфата и глюкозамина, можно сделать заключение, что характерными для них являются противовоспалительный эффект, сравнимый с НПВП и позволяющий снизить дозу последних, возможность их сочетания с НПВП, длительное сохранение лечебного эффекта и отсутствие серьезных побочных действий, а также замедление прогрессирования остеоартроза (по данным рентгенологических исследований). С точки зрения доказательной медицины уровень доказательности, в соответствии с рекомендациями EULAR и OARSI, для них при лечении ОА — 1А. По данным L. Lippielo et al. (1999, 2000, 2003), совместное применение хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида увеличивает продукцию гликозаминогликанов на 96,6 % по сравнению с 32 % при монотерапии, что способствовало созданию комбинированных препаратов на основе данных веществ.

В исследовании А.В. Наумова была изучена эффективность и безопасность лечения комбинированным препаратом Терафлекс (400 мг хондроитина сульфата + 500 мг глюкозамина гидрохлорида) у 60 больных с остеоартрозом коленных суставов II–III стадии и соматической патологией. Одной из задач данного исследования явилась оценка сердечно-сосудистой системы (60 % больных страдали АГ и 19 % — ИБС). Оценивалась динамика систолического артериального давления (САД) и частота болевой ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования (в начале и через 6 месяцев исследования). Выявлено, что у больных, получавших Терафлекс, отмечалась положительная динамика САД. Разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 месяцев наблюдения составила в 1-й группе 7,3 мм рт.ст. (р < 0,05), во 2-й группе (получавшей только НПВП) — 3,6 мм рт.ст. (р > 0,05). ­Также у пациентов, принимавших Терафлекс, отмечалось уменьшение эпизодов как болевой, так и безболевой ишемии ­миокарда.

При выраженном болевом синдроме у пожилых людей с сопутствующей патологией и повышенным риском побочных эффектов особого внимания заслуживает применение комбинированных хондропротекторов с НПВП. Такой подход позволяет влиять не только на различные звенья патогенеза воспалительно-деструктивных заболеваний суставов, но и на токсикодинамику противовоспалительных веществ, что приводит к усилению их фармакологических эффектов, расширяет их спектр действия и снижает токсичность противовоспалительного компонента. Так, в исследовании R.J. Tallarida et al. (2005) убедительно показано потенцирующее влияние глюкозамина сульфата на анальгетические свойства ибупрофена, что позволяет снизить дозу последнего в 2,4 раза, а соответственно и риск побочных эффектов у лиц старших возрастных групп.

На базе МСЧ № 14 г. Саратова было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности препаратов Терафлекс и Терафлекс Адванс (100 мг ибупрофена + 250 мг глюкозамина сульфата + 200 мг хондроитина сульфата) у пациентов, страдающих ОА и сопутствующей гипертонической болезнью (ГБ). В течение двух лет — с февраля 2009 по апрель 2011 г. были проанализированы две группы диспансерных больных — пациенты, состоявшие на диспансерном учете (2-я и 3-я группы) с диагнозом «остеоартроз» (267 человек), и пациенты из 3-й диспансерной группы с диагнозом «гипертоническая болезнь» (318 человек). Сочетание ОА и ГБ встречалось у 218 человек, что составило 13,2 % от всего населения территориального участка (1668 человек).

Все пациенты с ГБ в сочетании с ОА получали следующие антигипертензивные препараты и их комбинации: ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Только в случаях сочетания ГБ с ОА предпочтение отдавалось блокаторам кальциевых каналов — препарату нифедипин ретард, эффект которого не снижался при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Первой группе пациентов (ГБ в сочетании с ОА) при обострении остеоартроза назначалась минимальная дозировка НПВП, предпочтительно селективных (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид), до уменьшения болевого синдрома либо не более 3–4 недель, затем (или вместе с НПВП) — хондро-протекторы длительным курсом 4–6 месяцев (Терафлекс по 1 капсуле 2 раза в сутки).

Второй группе пациентов с умеренной интенсивностью болевого синдрома либо со злокачественным течением ГБ назначался препарат Терафлекс Адванс на 2–3 недели до купирования болевого синдрома, а затем Терафлекс тем же курсом по 1 капс. 2 раза в сутки 4–6 месяцев. Из двух групп пациентов с ГБ в сочетании с ОА более выраженный обезболивающий эффект и достижение целевого уровня АД (по дневникам пациентов) наблюдались в группе больных, получавших Терафлекс Адванс с переходом на Терафлекс. В этой же группе, по данным МРТ и рентгенологических исследований, отмечалось улучшение состояния тканей пораженного сустава. Переносимость Терафлекса оценили как хорошую 38,7 % пациентов, большая часть (45,2 %) признала переносимость препарата удовлетворительной. Симптоматические побочные эффекты у пациентов не отмечались.

По результатам исследования был сделан вывод о целесообразности включения в терапию пациентов с ОА и сопутствующей ГБ препаратов Терафлекс и Терафлекс Адванс, что позволяет:

• уменьшить боль и улучшить функциональное состояние суставов;
• улучшить состояние тканей пораженного сустава (по данным МРТ и рентгенологических исследований);
• обеспечить высокую эффективность лечения при минимальном риске развития побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий;
• снизить риск осложнений фармакотерапии ОА в сочетании с другой патологией;
• свести к минимуму факторы риска ССЗ и ГБ;
• сократить затраты на лечение.

Подготовила Татьяна Чистик