Журнал «Почки» 02(2012)

Практичні рекомендації KDOQI
для діабету І ХХН: оновлення 2012

У цитуванні документу притримуйтесь такого формату: National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetesand CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. 2012; 60(5): 850-886.

Частина 1. Використання клінічних настанов

Клінічні настанови базуються на систематичному літературному пошуку, який включає статті, опубліковані з жовтня 2010 р., та найповнішу інформацію, доступну з нових публікацій і наукових презентацій до квітня 2012 року. Настанови розроблені з метою надання інформації та допомоги в прийнятті рішення. Вони не визначають стандартів лікування та не можуть бути відповідно витлумачені, а також не можуть бути інтерпретовані як ексклюзивний курс ведення хворих. Варіації в практиці неминуче виникають, коли клініцисти беруть до уваги індивідуальність пацієнта, наявні можливості та обмеження залежно від типу лікувального закладу. Кожний фахівець використовує ці рекомендації залежно від умов та дотримується їх згідно з конкретною клінічною ситуацією. Рекомендації для досліджень, що містяться в цьому документі, є узагальненими і не є офіційним протоколом.

Частина 2. Інформаційне підґрунтя

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) докладає всіх можливих зусиль для уникнення будь-яких явних або прихованих конфліктів інтересів, що можуть виникати як наслідок сторонніх втручань або персональних, професійних чи ділових інтересів членів робочої групи. Від усіх учасників робочої групи вимагались вичерпні завірені інформаційні подання та атестаційні форми, що відображали всі взаємовідносини, що могли сприйматися або бути фактичними ознаками конфлікту інтересів. Цей документ щорічно оновлювався, а інформація відповідно корегувалась. Вся наведена інформація відкрита та утримується у файлі National Kidney Foundation (NKF).

Члени робочої групи

Співголови робочої групи

Robert G. Nelson, MD, PhD

National Institutes of Health

Phoenix, AZ, USA

Katherine R. Tuttle, MD, FASN, FACP

Providence Medical Research Center

University of Washington School of Medicine Spokane, WA, USA

Робоча група

Rudolph W. Bilous, MD

The James Cook University Hospital

Middlesbrough, UK

J. Michael Gonzalez-Campoy, MD, PhD, FACE

Minnesota Center for Obesity, Metabolism and Endocrinology, PA (MNCOME)

Eagan, MN, USA

Michael Mauer, MD

University of Minnesota Medical School

Minneapolis, MN, USA

Mark E. Molitch, MD

Northwestern University

Chicago, IL, USA

Kumar Sharma, MD, FAHA

University of California San Diego

La Jolla, CA, USA

Члени координаційної ради

Judith E. Fradkin, MD

National Institutes of Health

Bethesda, MD, USA

Andrew S. Narva, MD

National Institutes of Health

Bethesda, MD, USA

KDOQI група аналізу доказовості

University of Minnesota Department of Medicine

Minneapolis VA Center for Chronic Disease Outcomes Research. Minneapolis, MN, USA:

Timothy J. Wilt, MD, MPH, Professor of Medicine and Project Director

Areef Ishani, MD, MS, Chief, Sectionof Nephrology, Associate Professor of Medicine

Thomas S. Rector, PhD, Pharm D, Professor of Medicine

Yelena Slinin, MD, MS, Assistant Professor of Medicine

Patrick Fitzgerald, MPH, Project Manager

Maureen Carlyle, MPH, PIVOT Coordinator

Керівництво KDOQI

Michael V. Rocco, MD, MSCE

KDOQI Chair

Jeffrey S. Berns, MD

Vice Chair, Guidelines and Commentary

Joseph V. Nally, Jr, MD

Vice Chair, Public Policy

Holly Kramer, MD

Vice Chair, Research

Michael J. Choi, MD

Vice Chair, Education

Співробітники по розробці настанов NKF-KDOQI

Kerry Willis, PhD, Senior Vice-President for Scientific Activities

Emily Howell, MA, Communications Director

Michael Cheung, MA, Guideline Development Director

Sean Slifer, BA, Guideline Development Manager

Резюме рекомендацій

Настанова 2. Контроль гіперглікемії при наданні медичної допомоги за наявності діабету при ХХН

Гіперглікемія, одна з переконливих ознак діабету, є основною причиною судинних ускладнень із боку органів-мішеней, одним із проявів яких є діабетична хвороба нирок (ДХН). Інтенсивне лікування гіперглікемії запобігає приросту альбумінурії або затримує її прогресування, але пацієнтам, які отримують лікування згідно із заходами для досягнення нормальних (або близьких до норми) рівнів глікемії, може загрожувати підвищений ризик тяжкої гіпоглікемії. Доказові дані щодо впливу інтенсивного лікування на втрату швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) є недостатніми.

2.1. Ми рекомендуємо цільовий рівень A1c (HbA1c) 7,0 % для запобігання або призупинення прогресування мікросудинних ускладнень діабету, включаючи ДХН (1А).

2.2. Ми рекомендуємо не доводити лікування до зниження цільового HbA1c < 7,0 % у пацієнтів, які мають ризик гіпоглікемії (1В).

2.3. Ми пропонуємо наявність рівня цільового HbA1c понад 7,0 % у пацієнтів із наявністю коморбідності або життєвими загрозами і ризиком гіпоглікемії (2С).

Настанова 4. Контроль дисліпідемії при діабеті і ХХН

Дисліпідемія є поширеною в людей з діабетом та ХХН. Кардіоваскулярні ускладнення є частою причиною захворюваності та смертності таких пацієнтів. Зниження вмісту ліпопротеїдів низької щільності за допомогою статинів зменшує ризик значних атеросклеротичних проявів, але не впливає на смертність від усіх причин у пацієнтів із ХХН, включаючи хворих на діабет.

4.1. Ми рекомендуємо використання препаратів, що знижують рівні ЛНЩ, таких як статини, або комбінації статин/езетиміб для зниження ризику значних атеросклеротичних ускладнень у пацієнтів із діабетом і ХХН, включаючи хворих із нирковим трансплантатом (1В).

4.2. Ми рекомендуємо не розпочинати лікування статинами пацієнтів із діабетом, які лікуються діалізом (1В).

Настанова 6. Контроль альбумінурії у нормотензивних пацієнтів з діабетом

Лікування, що сприяє тривалому зниженню екскреції альбуміну, може сповільнити прогресування ДХН навіть за відсутності гіпертензії. Проте у більшості людей з діабетом і альбумінурією має місце гіпертензія. Контроль альбумінурії прописано в настанові 1 (KDOQI, 2007). Контроль гіпертензії наведений у настанові 3 (KDOQI, 2007) та клінічних настановах KDIGO з контролю артеріального тиску при ХХН.

6.1. Ми рекомендуємо не використовувати ІАПФ або БРА для первинної профілактики ДХН у нормотензивних нормоальбумінуричних пацієнтів із діабетом (1А).

6.2. Ми пропонуємо використовувати ІАПФ або БРА у нормотензивних пацієнтів із діабетом і альбумінурією понад 30 мг/добу з високим ризиком ДХН або її прогресування (2С).

Переклад настанови здійснено групою фахівців у складі:
Іванов Д.Д., Пиріг Л.А., Іванова М.Д.

У пацієнтів із цукровим діабетом ішемічна хвороба серця є однією з основних причин захворюваності й смертності. Порівняно з пацієнтами без діабету хворі на діабет мають гірші результати при проведенні коронарної ангіопластики та стентування, у тому числі стентами з лікарським покриттям. Причинами цієї тенденції, мабуть, є менший калібр судин у пацієнтів із цукровим діабетом, атеросклеротичні зміни та збільшена гіперплазії неоінтими. Питання довгострокової ефективності й безпеки різних стентів (із лікарським покриттям і голих металевих) у пацієнтів із цукровим діабетом залишаються досить спірними.

Метою дослідження Бангалоре зі співавт. (Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22 844 patient years of follow-up from randomized trials // BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e5170) була оцінка ефективності й безпеки використовуваних у цей час стентів із лікарським покриттям, порівняння 4 основних типів таких стентів один з одним і порівняння стентів із лікарським покриттям проти голих металевих стентів у пацієнтів із цукровим діабетом.

Як показує метааналіз Бангалоре зі співавт., усі стенти з лікарським покриттям більш ефективні у хворих на цукровий діабет, при цьому цілком імовірно, що еверолімус-стент є найбільш ефективним із числа стентів із лікарським покриттям [1].

С. Бангалоре (Нью-Йоркський університет, Нью-Йорк) і його колеги проаналізували 42 дослідження, що порівнюють чотири основних типи стентів із лікарським покриттям (сиролімус, паклітаксел, еверолімус і зотаролімус) один з одним і з чистим металевим стентом для лікування де-ново уражень коронарних артерій у пацієнтів із цукровим діабетом. Аналіз охоплює в цілому 76 рандомізованих контрольованих досліджень із 22 844 пацієнто-років спостереження у хворих із діабетом. Всі дослідження, обрані для цього метааналізу, включали принаймні 50 хворих на цукровий діабет.

На підставі проведених порівнянь автори визначили з імовірністю 87 %, що еверолімус-стенти є найбільш ефективними порівняно з усіма іншими, оцінивши в 62 % менший шанс розвитку будь-якого тромбозу стента.

С. Бангалоре є членом консультативної ради Boehringer Ingelheim і Daiichi Sankyo. Інформація про співавторів зазначена у статті.

Посилання:

Bangalore S., Kumar S., Fusaro M. et al. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22 844 patient years of follow-up from randomized trials // BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e5170.

Дослідники провели метааналіз по базах PubMed, EMBASE, CENTRAL, оцінивши рандомізовані клінічні дослідження до квітня 2012 року.

Первинні результати оцінені за ефективністю (реваскуляризація цільової судини) і безпекою (смерть, інфаркт міокарда, тромбоз стента).

Результати показали, що порівняно з голими металевими стентами всі використовувані в цей час стенти з лікарським покриттям характеризуються значним скороченням реваскуляризації цільової судини (37 проти 69 %). Однак ефективність варіювала залежно від типу стента.

Наприклад, сиролімус-стенти були більш ефективні, ніж зотаролімус-стенти, але були подібні за ефективністю з паклітаксел- або еверолімус-стентами.

Крім того, сиролімус-стенти більш ефективні, ніж паклітаксел-стенти, і еверолімус-стенти більш ефективні, ніж паклітаксел-стенти або зотаролімус-стенти.

Імовірність того, що еверолімус-стенти були найбільш ефективні проти всіх інших стентів, становила 87 %.

Еверолімус-стент показав імовірність 62 % як найбезпечніший стент за критерієм «будь-який» тромбоз стента і ймовірність 57 % із низькою смертністю.

Клінічне значення:

Серед пацієнтів із цукровим діабетом використання коронарних елютинг-стентів, особливо еверолімус-стентів, є більш ефективним, ніж голих металевих стентів і черезшкірної транслюмінальної коронарної ангіопластики без шкоди для безпеки у зв’язку з меншим калібром судин, атеросклерозом і значною гіперплазією неоінтими.

Дослідження UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) довело, що зниження активності бета-клітин є постійним процесом при цукровому діабеті 2-го типу. При цьому ні дієта, ні застосування інсуліну самостійно або разом не продемонстрували надійний контроль рівня НbA1c протягом понад 3 роки.

Рекомендації NICE (2009) пропонують застосування гліптинів у комбінації з метформіном або препаратами сульфонілсечовини. Згідно зі шляхом виведення нирки/печінка препарати наведені в табл. 1.

Пройти тестовое задание к симпозиуму