Журнал "Нирки" 02(2012)

Обоснование. Вполне возможно, что дефицит эстрогенов может быть этиологическим фактором в развитии недержания мочи у женщин. Перед вами обновление Кокрановского обзора, впервые опубликованного в 2003 году и впоследствии пересмотренного в 2009 году.

Цель: оценить влияние местных и системных эстрогенов, используемых для лечения недержания мочи у женщин.

Методы. Проведен поиск в Кокрановском регистре по недержанию мочи (на 21 июня 2012), который включил в себя базы данных MEDLINE, Кокрановского центрального регистра контролируемых испытаний (CENTRAL) и ручной поиск в журналах и материалах конференций, а также списки литературы соответствующих статей.

Критерии отбора: рандомизированные или квазирандомизированные контролируемые испытания, которые включали использование эстрогенов по крайней мере в одной ветви исследования у женщин с симптоматическим или уродинамическим диагнозом стрессового, ургентного или смешанного недержания мочи или других мочевых симптомов в постменопаузе.

Сбор и анализ данных: испытания были оценены по риску на пригодность для включения авторами обзора. Данные были получены по крайней мере от двух авторов с перекрестной проверкой. Анализ подгрупп проводили члены группы с участием системной администрации. Где было возможно, использовали метаанализ.

Основные результаты. Было отобрано тридцать четыре исследования, включавших 19 676 женщин с недержанием мочи, из которых 9599 получили терапию эстрогенами (1464 участвующие в испытаниях использовали местное вагинальное введение эстрогена). Размер выборки составил от 16 до 16 117 женщин. В испытаниях использовались различные комбинации эстрогенов, дозы, длительность лечения и продолжительность наблюдения.

Комбинированный результат шести исследований при системном приеме эстрогенов показал худшие результаты, чем в группе плацебо (отношение рисков (ОР) 1,32, 95% доверинтельный интервал (ДИ) 1,17–1,48). Этот результат был сильно отягощен подгруппой женщин из исследования Hendrix, в котором было большое количество участниц и длительность наблюдения в один год. Все женщины прошли гистерэктомию и в лечении использовали конъюгированные лошадиные эстрогены. Результаты у женщин с интактной маткой и сочетанной терапией «эстроген/прогестерон» также показали статистически значимое ухудшение в симптомах недержания мочи (ОР 1,11; 95% ДИ 1,04–1,18). Получен ряд доказательств, что локально используемые эстрогены (например, вагинальные кремы или свечи) могут улучшать состояние при недержании мочи (ОР 0,74; 95% ДИ от 0,64 до 0,86). В целом отмечено за 24 часа на 1–2 эпизода недержания мочи меньше у женщин, получавших лечение с местными эстрогенами, у них также реже отмечали ургентность при меньшей частоте мочеиспусканий. Никаких серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было, хотя некоторые женщины испытывали вагинальные кровянистые выделения, болезненность в груди или тошноту. По результатам одного большого исследования, женщины, получавшие системную терапию эстрогенами с прогестагенами или без них, по иным причинам, чем недержание мочи, чаще сообщали о появлении новых эпизодов недержания мочи. Одно небольшое исследование показало, что женщины с большей вероятностью имеют улучшение в уменьшении недержания мочи после тренировки мышц тазового дна, чем при местной терапии эстрогенами (ОР 2,30; 95% ДИ 1,50–3,52). Собранных данных было слишком мало для решения вопросов о сравнении эстрогенов с другими комбинациями или методами лечения, в том числе различными видами и формами эстрогенов.

Выводы. Симптомы недержания мочи могут быть уменьшены с помощью местного лечения эстрогенами. Тем не менее существует недостаточно доказательств, когда после отмены эстрогенов заканчивается их клинический эффект и нет никакой информации о долгосрочных эффектах такой терапии. Наоборот, системная заместительная гормональная терапия с использованием конъюгированных лошадиных эстрогенов может ухудшить симптомы недержания мочи. Существует слишком мало данных для обоснованного решения о других аспектах терапии эстрогенами, таких как тип, дозы, пути введения эстрогена. Имеется возможный риск рака эндометрия и молочной железы после длительного использования системных эстрогенов, что предполагает ограничение периода времени назначения эстрогенов, особенно у женщин с интактной маткой.