Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Ожиріння є найбільш частою патологією обміну речовин та зміни маси тіла [9, 12, 17]. Воно частково відображає деякі соціально-гігієнічні аспекти сучасного суспільства [2, 9, 12, 17]. Великий інтерес проблема ожиріння привертає також через зростання її частоти серед жінок репродуктивного віку [8, 12, 17, 19]. Згідно з повідомленнями вітчизняних та зарубіжних авторів, ожиріння у вагітних трапляється в 7–35 % випадків [13, 15, 21, 22]. Разом із цим із загальної кількості цих випадків 90 % становить аліментарно-конституціональна форма ожиріння [3, 18]. Незважаючи на той факт, що у жінок з аліментарно-конституціональним ожирінням (АКО) спостерігається великий відсоток акушерських і перинатальних ускладнень [3, 8–10, 13, 15, 18], на сьогодні недостатньо з’ясовані їх патогенетичні чинники.

Мета: визначити основні ланки патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень у жінок з АКО на підставі комплексного клініко-анамнестичного, психологічного та лабораторного досліджень.

Матеріали та методи

Проведено обстеження 128 вагітних з АКО (індекс маси тіла становив від 30 і більше кг/м²) і 30 практично здорових вагітних із нормальною масою тіла.

Уміст загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ) оцінювали методом колориметричного аналізу з використанням наборів фірми DiaSys (Німеччина); холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) — з використанням оса-джуючого реактиву фірми DiaSys (Німеччина); аполіпопротеїни А1 і В (апо-А1 і -В) — за допомогою біохімічного аналізатора Vitalab Flexor (Австрія). Вираховували холестериновий коефіцієнт атерогенності (К_хс). Для визначення загального білка сироватки крові використовувався біуретовий метод за допомогою біохімічного аналізатора BS-2002 фірми Mintray (Китай). Білкові фракції й фракції ліпопротеїнів визначались на електрофоретичному обладнанні фірми Helena (Франція), обчислення проводилось на денситометрі Process 24 VISU. Активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глютамілтранспептидази (ГГТП), сечовини, креатиніну та сечової кислоти досліджували за допомогою наборів реактивів LaChema (Чехія) кінетичним методом.

Інсулінорезистентність оцінювали за допомогою розрахункових показників Caro і НОМА-IR. Рівень глікемії в крові оцінювали на фотоколориметрі «КФК-3» (Росія) за допомогою набору реактивів фірми «Філісіт-Діагностика» (Україна). Уміст інсуліну та лептину визначали імуноферментним методом з використанням стандартних комерційних наборів реактивів DRG (США).

Визначення вільних фракцій тироксину (вТ₄) і трийодтироніну (вТ₃) здійснювали з використанням наборів «Хема-Медика» (Росія), вмісту тиреотропного гормону (ТТГ) — «Тироид ИФА-ТТГ» (Росія), естріолу (Е₃) і прогестерону (П) — Assay designs (США), плацентарного лактогену (ПЛ) — ALPCO Diagnostics (США), кортизолу — «Алькор-Био» (Росія) імуноферментним методом на фотометрі Multiscan. Екскрецію катехоламінів (дофаміну, норадреналіну (НА), адреналіну (А)) в добовому об’ємі сечі визначали флюорометричним методом за Є.Ш. Матліною на апараті «БИАН-130» (Росія).

Для визначення стану вегетативної нервової системи використовували оціночні параметри шкали вегетативних симптомів за А.М. Вейном з обчислюванням вегетативного індексу Кердо. Для ідентифікації психоемоційного стану використовувалась методика визначення особистісної й реактивної тривожності за Ч.Д. Спілбергером у модифікації Ю.Л. Ханіна та адаптований варіант кольорового тесту М. Люшера, на підставі застосування якого були розраховані вегетативний коефіцієнт Шипоша і коефіцієнт Вольнефера.

Результати дослідження та їх обговорення

Вагітні з ожирінням — це одна з категорій жінок, вагітність і пологи в яких настають на тлі хронічного стресу та перебігають із підвищеною активністю симпатичної нервової системи [6]. Хронічний стрес, обумовлений соціоетичними наслідками надлишкової маси тіла, суттєво порушує формування гестаційної та пологової домінанти [1].

Незважаючи на те, що клінічні прояви акушерських ускладнень у жінок з ожирінням реєструються під час вагітності, формування основних ланок їх патогенезу відбувається ще задовго до цього строку [2, 7, 8, 19, 20]. Ці жінки часто дискриміновані на роботі та в соціальній сфері, частіше займаються самопринижуванням і маніакально зосереджуються на зниженні маси тіла. У них знижена якість життя та збільшена схильність до негативних психоемоційних впливів. Жінки з ожирінням частіше мають істеро-іпохондричні та астенічні розлади, відзначаються образливістю, вразливістю, схильністю до утворювання тривожних реакцій, помисливістю [7, 9, 20].

Хронічний стрес призводить до інертності центральної нервової системи та послаблення адаптаційних можливостей у вагітних [1]. У свою чергу, вагітність, що настає на тлі ожиріння, та майбутні пологи ще більше погіршують існуючу ситуацію та опосередковано впливають на перебіг гестаційного процесу [1]. Тому розвиток гестаційних ускладнень у жінок з ожирінням розглядається як зрив адаптації — неможливість жіночого організму адекватно відповісти на вагітність, що розвивається.

Проведеними дослідженнями, до яких входили невагітні жінки репродуктивного віку, встановлено, що жінки з ожирінням перебувають у стані хронічного стресу, який приводить до порушення гомеостазу [2, 17, 19]. Враховуючи цей факт, а також дані, отримані особисто, ми припускаємо, що стрес виступає пусковим механізмом або тригером цілого каскаду метаболічних порушень, які лежать в основі багатьох акушерських і перинатальних ускладнень і проявляються змінами ліпідного та білкового обмінів, підвищенням рівня лептину та інсуліну, зниженням плацентарних і тиреоїдних гормонів, що свідчать про порушення гомеостазу з розвитком гормональної дисфункції. У свою чергу, ці розлади зумовлюють виникнення ускладнень перебігу вагітності та пологів (рис. 1).

Результати власних досліджень також вказують, що порушення вуглеводного обміну у вагітних з АКО супроводжуються посиленням стану інсулінорезистентності, про що свідчили індекси інсулінорезистентності, які в жінок із АКО суттєво відрізнялися від показників контрольної групи (НОМА-IR у разі АКО дорівнював 6,93 ± 0,42 проти 2,31 ± 0,25 у контролі, p < 0,05; Caro — 0,24 ± 0,02 проти 0,39 ± 0,02 відповідно, p < 0,05). Ступінь ожиріння мав прямий кореляційний зв’язок з індексами інсулінорезистентності (з НОМА-IR, r = 0,64; з Caro, r =  0,51). На нашу думку, головну роль у виникненні інсулінорезистентності відіграє хронічний стрес, на тлі якого розвивається вагітність у жінок з АКО.

Ожиріння є важливим фактором, що знижує чутливість тканин до інсуліну [11]. Виникнення інсулінорезистентності відбувається через підвищення під час вагітності контрінсулярних гормонів (кортизолу, катехоламінів), надлишкове споживання жиру та гіподинамію [11, 16]. Зниження чутливості периферичних тканин і печінки до інсуліну (інсулінорезистентність), у свою чергу, призводить до посилення секреції інсуліну в а-клітинах підшлункової залози, результатом чого є компенсаторна гіперінсулінемія, яка виступає основним ланцюгом, що запускає цілу низку патологічних процесів в нирках, серцево-судинній та ендокринній системах. Це сприяє активації симпатоадреналової системи, ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, порушує метаболізм ліпідів, систему гемостазу, підвищує в крові рівні лептину та кортизолу, знижує рівні плацентарних гормонів і лежить в основі патогенезу тяжких ускладнень — гіпертензивних розладів та цукрового діабету. За принципом зворотного зв’язку ці зміни сприяють посиленню інсулінорезистентності (рис. 1). Дані процеси, у свою чергу, приводять до ушкодження ендотелію, а отже, можуть сприяти розвитку плацентарної дисфункції, прееклампсії, іншої патології вагітності [16].

Результати наших досліджень свідчать, що у вагітних з АКО виявляються значні порушення метаболізму ліпідів, які роблять суттєвий внесок у патогенез ускладнень перебігу вагітності та пологів, що узгоджується з результатами досліджень інших авторів [13, 15]. Нині вчені дотримуються думки, що в основі патогенезу прееклампсії лежить дисфункція ендотелію — генералізований ендотеліоз, що є результатом порушення ліпідного обміну при ожирінні [16].

У жінок з АКО відмічено суттєве зниження рівня ЛПВЩ (18,64 ± 1,23 % проти 27,56 ± 1,69 % у контролі, p < 0,05) за одночасного прогресуючого підвищення вмісту ХС (відповідно 7,18 ± 0,30 ммоль/л і 5,24 ± 0,33 ммоль/л, p < 0,05), ТГ (3,91 ± 0,24 ммоль/л і 1,79 ± 0,19 ммоль/л, p < 0,05), ЛПНЩ (51,60 ± 1,43 % і 45,71 ± 1,53 %, p < 0,05) і ЛПДНЩ (31,96 ± 1,07 % і 27,32 ± 1,20 %, p < 0,05). Порушення ліпідного обміну призводять до виникнення тяжкої акушерської патології та є чинником високого ризику раннього початку прееклампсії. Однією з причин порушень ліпідного обміну у вагітних з АКО виступає інсулінорезистентність, через те що гіперінсулінемія спричиняє надлишкову продукцію ЛПДНЩ у печінці [11].

Результати нашої наукової праці підтверджують існування взаємозв’язку між АКО, інсулінорезистентністю та дисліпідемією й свідчать про те, що ожиріння є найважливішим механізмом або каталізатором, який запускає розвиток інсулінорезистентності й досить часто поєднується з дисліпідемією.

Враховуючи той факт, що АКО у вагітних є довготривалим стресовим чинником, який має негативний вплив на клінічний перебіг основного захворювання та виникнення акушерських ускладнень, було звернено пильну увагу на особливості психоемоційного стану вагітних з АКО. Встановлено, що у вагітних з АКО спостерігаються психовегетативні порушення, які проявляються високим рівнем особистісної й ситуативної тривожності, тенденцією до напруження за коефіцієнтом Вольнефера та до витрати енергії за коефіцієнтом Шипоша. Протягом вагітності переважає тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, що свідчить про більший рівень напруження їх компенсаторних можливостей, який супроводжується зростанням частоти акушерських і перинатальних ускладнень.

З прогресуванням вагітності та збільшенням ступеня ожиріння у вагітних відзначається напруження функціонального стану симпатоадреналової та глюкокортикоїдної систем, що проявляється підвищеним вмістом катехоламінів та кортизолу.

Таким чином, доведено, що у вагітних з ожирінням мають місце порушення, які відповідають стану хронічного стресу. Треба признати, що частота гестаційних ускладнень залежить від психоемоційного стану вагітної і що усі вагітні з ожирінням вимагають психосоціальної адаптації протягом всього періоду гестації.

Згідно власним дослідженням, у вагітних з АКО психовегетативні розлади тісно пов’язані з порушенням харчової поведінки та фізичною активністю (рис. 1). Під час з’ясування характеру харчування жінок з ожирінням виявилося, що в 100 % випадків до вагітності встановлено порушення харчової поведінки, що в майбутньому, при відсутності змін харчового раціону, у більшості жінок негативно відбилося на перебігу вагітності, пологів та стані новонародженого. Дослідження показали, що малорухливий спосіб життя і низька фізична активність перешкоджає витраченню енергії, гальмує обмін речовин, знижує термогенез [3, 12]. Обмеження фізичної активності в поєднанні з нераціональним харчуванням під час вагітності веде до патологічного збільшення маси тіла, яка достовірно підвищує частоту акушерських ускладнень.

Завдяки тому, що сучасні вчені визнали факт, що в осіб з ожирінням рівень лептину є набагато вищим, ніж в осіб з нормальною масою тіла [5], нами було вивчено вміст лептину у вагітних з АКО і з нормальною масою тіла. Через значне підвищення вмісту лептину у жінок з АКО (76,29 ± 2,70 нг/мл проти 22,90 ± 2,03 нг/мл в контролі, p < 0,05) визначена ще одна ланка патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень — гіперлептинемія. Виявлено прямий кореляційний зв’язок між вмістом лептину та ступенем ожиріння вагітних (r = 0,68), а також з ускладненнями вагітності: пре-еклампсією (r = 0,41) та плацентарною дисфункцією (r = 0,35). Ми довели існуючу думку авторів, які припускали можливу роль лептину в патогенезі артеріальної гіпертензії при патології вагітності [5], пояснюючи це тим, що гіперлептинемія може підвищувати симпатичну активність [4].

Визначені під час вагітності на тлі ожиріння знижений кровоток, затримка матково-плацентарного кровообігу та зниження концентрації плацентарних гормонів, що збігається з даними інших дослідників [3, 10, 13, 15], довели порушення стану фетоплацентарного комплексу як ланку патогенезу акушерських і перинатальних ускладнень.

З урахуванням функціональних зсувів гіпофізарно-тиреоїдної системи, якими супроводжується вагітність [14], наявність АКО, безумовно, чинить додатково впливає на функціональний стан тиреоїдної системи, тобто посилює порушення біосинтезу тиреоїдних гормонів у цієї категорії пацієнток. Зміни вмісту ТТГ (3,03 ± 0,16 мкМО/мл проти 2,21 ± 0,17 мкМО/мл в контролі, p < 0,05) та тиреоїдних гормонів (вТ₃ — 5,28 ± 0,18 пмоль/л проти 6,14 ± 0,21 пмоль/л, p < 0,05; вТ₄ — 13,00 ± 0,39 ммоль/л проти 15,43 ± 0,62 ммоль/л, p < 0,05) свідчать про те, що в більшості жінок з АКО спостерігається стан тиреоїдної недостатності, який виступає додатковим фактором ризику як екстрагенітальної, так і акушерської патології.

Отже, виявлений тісний взаємозв’язок між хронічним стресом, метаболічними розладами (інсулінорезистентністю, гіперлептинемією, дисліпідемією), нераціональним харчуванням та гіподинамією у вагітних з ожирінням доводить спільність патогенетичних механізмів розвитку гестаційних та перинатальних ускладнень.

Висновок

Вагітність у жінок з аліментарно-конституціональним ожирінням настає на фоні хронічного стресу і має перебіг з підвищеною активністю симпатичної нервової системи, що веде до інсулінорезистентності та гіперінсулінемії, які ініціюють в організмі низку патологічних процесів: напруження симпатоадреналової і гіпофізарно-тиреоїдної систем, порушення ліпідного та білкового обмінів, гормональні зміни, підвищення в крові рівня кортизолу, лептину. За принципом зворотного зв’язку ці зміни сприяють посиленню інсулінорезистентності. Поряд з цим спостерігаються психовегетативні розлади, які тісно пов’язані з нераціональним харчуванням, що призводить до патологічного збільшення маси тіла, яка веде до виникнення акушерських і перинатальних ускладнень.