Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

Название в полной мере отражает суть настоящей публикации. Она адресована врачам общей практики — семейной медицины и призвана напомнить то ключевое, что они, безусловно, знают о бронхиальной астме. Но кроме этого, мы хотим обратить их внимание на некоторые нюансы и детали, без знания и учета которых невозможно достичь успеха, курируя пациента с этим заболеванием. 

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее узнаваемых заболеваний человека. Еще со времен Гиппократа приступ удушья ассоциировался у врачей и у несведущих в медицине обывателей с бронхиальной астмой, а задыхающегося человека называли астматиком.

Но вот парадокс! Несмотря на свою демонстративность и узнаваемость, бронхиальная астма до настоящего времени является заболеванием, которое в Украине плохо диагностируется и, несмотря на огромный прогресс в фармакологии, недостаточно эффективно лечится!

Доказательств тому множество. Согласно данным мировой статистики, БА болеют 5–7 % населения Земли [2], в Украине же этот показатель в 10 раз меньше и составляет 0,5–0,7 % [5]. Обследовав 2456 школьников 7–14 лет с помощью специального опросника ISAAC, аллергологических проб и исследования функции внешнего дыхания, мы диагностировали заболевание у 3 % детей [4]. По данным официальной статистики, БА диагностируется лишь у 1,3 % детей. Подавляющее большинство обследованных и не подозревали, что имеют столь грозное заболевание. И это не мудрено. Ведь чаще всего от дебюта болезни до стойкого появления ее главного и манифестного признака — удушья — проходит достаточно много времени. Как правило, лишь задыхающиеся люди попадают в фокус внимания врачей, их ставят на диспансерный учет, и именно они определяют ту цифру регистрируемой заболеваемости, которая попадает в статистические отчеты. Вне поля зрения врачей остаются десятки тысяч пациентов, у которых имеются эквиваленты бронхиальной астмы или ее дебютные проявления. Им ставят какие угодно диагнозы, но не астму. Почему? Во­первых, врачи не знают эквивалентов, во­вторых, страшно брать на себя ответственность первому выносить такой «приговор», в­третьих, долгие годы в Украине диагноз бронхиальной астмы имел право выставить лишь пульмонолог или аллерголог, но не участковый врач, хотя именно участковый, а ныне семейный врач, как правило, первым контактирует с пациентом. Каков выход из сложившейся ситуации?

Необходимо принципиально изменить врачебную психологию! Не бояться ставить диагноз бронхиальной астмы! Понять, что в новой ситуации, складывающейся в медицине, пульмонологи и аллергологи, число которых стало значительно меньшим, чем раньше (и еще не вечер!), должны лишь приходить на помощь семейному врачу. То есть они не должны первыми выставлять диагноз. Это должен делать врач, который первым увидел такого пациента. Они не должны лечить «типичного» больного БА, так как существует общепринятый протокол [1, с. 31­62] (Приказ МЗ Украины № 128 (2007)), где все предельно ясно прописано, и врач общей практики и семейной медицины, подглядев в него или вспомнив его, может с успехом лечить большинство больных. Врач­специалист нужен лишь в сложных клинических ситуациях, когда семейный врач исчерпал себя, курируя больного астмой.

То есть первое — ломать стереотип! Не хочется, неудобно, неспокойно! Удобнее и спокойнее, когда этим занимается кто-­то, а не ты. Но пришло другое время, и так не будет!

Еще очень важный аспект — распо­знать болезнь в дебюте! Респираторные симптомы столь распространены, что человек очень часто к ним привыкает и считает, что если он периодически кашляет или ощущает одышку при ходьбе или незначительное удушье при контакте с чем­либо или при переходе из холодного помещения в теплое, то ничего в этом страшного нет. Он сам себе все объясняет: «Это связано с возрастом! Это потому, что я курю! Это из­-за веса! Это из­-за гриппа и простуды!» Нередко и врачи предъявляемые пациентами жалобы объясняют аналогично, выставляя при этом какой угодно диагноз, но не астму, назначая все что угодно, но не антиастматические препараты. Как изменить ситуацию? Ситуацию можно изменить, вооружившись знаниями. Если врач уяснит и запомнит цитату из GINA (Руководство по лечению бронхиальной астмы) о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не доказано обратное», то он, что чрезвычайно важно, будет настроен на этот диагноз и не будет его бояться. А если врач еще и целенаправленно расспросит пациента, задав ему ряд простых вопросов, и получит утвердительные ответы, то он еще больше утвердится в своем предположении, что у пациента бронхиальная астма:

 - бывают ли у вас эпизоды свистящих хрипов в грудной клетке?

 - беспокоит ли вас кашель в ночное время?

 - наблюдали ли вы свистящие хрипы и кашель после физической нагрузки или это у вас появилось после перенесенного гриппа или ОРВИ?

 - отмечали ли вы свистящие хрипы, чувство скованности в грудной клетке или приступообразный кашель при контакте с пылью, дымом, аэрозолями, при переходе из теплого помещения в холодное?

 - имели ли вы в течение года частые повторы бронхита, ОРВИ, которые сопровождались упорным кашлем?

Не бойтесь гиперболизировать ситуацию и поставить рядом с диагнозом бронхиальной астмы знак вопроса. Следует давать себе отчет, что среди читателей будет достаточно оппонентов и противников данной позиции. БА — диагноз, ассоциирующийся с самыми негативными прогностическими моментами. Такой диагноз является и значительной психологической травмой.

Но, во­-первых, на то мы и врачи, чтобы объяснить понятно, этично, дабы не довести человека до тревожно­депрессивного расстройства.

Во-­вторых, в конце словосочета­ния «бронхиальная астма» стоит знак вопроса.

В­-третьих, и это тоже надо учесть как врачам, так и пациентам, гиподиагностика БА значительно более опасна, чем гипердиагностика. Несвоевременно поставленный диагноз и, как следствие, отсроченное лечение приводят к прогрессированию болезни и уже в результате этого — к дезадаптации человека в обществе, снижению качества жизни, инвалидизации.

Как подтвердить или отвергнуть диагноз БА?

Начну с азбучной истины! Если перед вами пациент, который жалуется на кашель, одышку или удушье, следуйте общепринятому стандарту диагностики: общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардио­грамма, анализ мокроты — общий и на ВК, сахар крови, общий анализ мочи. Защитите себя! Не пропустите туберкулез легких, опухоль легких, тромбоэмболию легочной артерии, сердечную недостаточность, фиброзирующий альвеолит и другие более редкие заболевания, проявлениями которых могут быть вышеперечисленные респираторные жалобы.

Теперь конкретно о диагностике БА. Золотым старндартом ее верификации остается спирография. Ее должен проводить подготовленный специалист. Он должен научить пациента готовиться к исследованию. Следует подчеркнуть, что спирометрия должна быть выполнена только утром, временной интервал с 7 до 11 утра, натощак; больным должно быть рекомендовано не принимать быстродействующие b₂­агонисты (сальбутамол) по меньшей мере в течение 6 часов до начала спирометрии, короткодействующие холинолитики (ипратропиум бромид, фенотерол/ипратропиум бромид) — по меньшей мере в течение 8 часов до начала исследования, не принимать пролонгированные b₂­агонисты в течение 12 часов до исследования, фиксированные комбинации пролонгированного b₂­агониста и ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС), пролонгированные теофиллины — в течение 24 часов до визита в клинику и проведения спирометрического исследования, избегать физических нагрузок/упражнений в течение как минимум 12 часов, переохлаждения, сильных запахов, запыленности, не употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, чай, шоколад, колу и др.), в день визита в клинику.

Специалист должен проинформировать пациента о том, как следует вести себя во время процедуры. В частности, подчеркнув, что регистрация спирограммы является неинвазивным методом диагностики и поэтому вполне безопасна для больного, следует акцентировать внимание на том, что результаты всецело зависят от качества проведенного маневра дыхания и усилий пациента. В связи с этим процедура выполняется в положении сидя, после извлечения из ротовой полости зубных протезов, леденцов, жвачек и пр. Важна полная кооперация пациента и врача, производящего спирометрическое исследование.

Как дышать. Пациенту следует объяснить, а в некоторых случаях и продемонстрировать методику выполнения маневра форсированного выдоха. Он должен принять положение сидя, надеть на нос зажим (для создания однонаправленного движения воздуха), сделать глубокий полный вдох через рот, после чего плотно обхватить губами мундштук (загубник) устройства, соединяющего пациента со спирографом, и сделать резкий, но вместе с тем максимально продолжительный (не меньше 6 секунд) выдох в мундштук. Только при таких условиях маневр форсированного дыхания считается приемлемым и фиксируется аппаратурой как качественная попытка. Согласно требованиям рекомендаций [3, 7], производится регистрация трех попыток, две из которых должны быть воспроизводимыми (то есть практически не различаться или отличаться не более чем на 150 мл друг от друга по основным показателям спирограммы).

Базируясь на том, что бронхиальная астма — это заболевание, субстратом которого является гиперреактивность бронхов, а спирометрическим индикатором — вариабельность бронхиальной обструкции, врач­специалист обязан выполнить тест на обратимость бронхиальной обструкции. Для проведения этого теста чаще всего используются b₂­агонисты короткого действия — сальбутамол и вентолин. Важно научить пациента правильно проводить ингаляцию, синхронизировать «вдох — нажатие». Для этого необходимо не только рассказать, как это делается, но и сымитировать маневр до проведения исследования.

Пациент должен ингалироваться дозой 400 мг, т.е. по 1 вдоху (100 мкг) каждые 30 секунд с последующей регистрацией прироста основных показателей спирограммы через 15–30 минут.

И лишь потом, когда все правильно выполнено, врач анализирует результаты. Если имеет место прирост скоростного показателя ОФВ₁ (объема форсированного выдоха за первую секунду) не менее чем на 12 %, или не менее чем на 200 мл от исходной величины, то функциональный диагноз БА можно считать подтвержденным.

Теперь возникает следующий вопрос: как правильно сформулировать диагноз? Здесь нам на помощь снова приходит Приказ МЗ Украины № 128 (2007) [1], в котором описано, как БА классифицируется в зависимости от степени тяжести (табл. 1) и наличия или отсутствия контроля (табл. 2).

Однако важно понимать, что степень тяжести астмы зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Кроме того, степень тяжести астмы у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет). Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно определить объем терапии, который необходим конкретному пациенту в условиях реальной клинической практики. Недостатки классификации БА по степени тяжести:

 - степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию;

 - степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет);

 - на основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий;

 - определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента.

В 2006 г. в докладе GINA прозвучало, что у большинства больных БА может и должен достигаться и поддерживаться контроль астмы — революционное понятие в пульмонологии, которое достаточно емко отражает суть и цель современных возможностей терапии. Чтобы сделать возможным достижение этой цели, в 2006 г. Исполнительный комитет GINA рекомендовал не только включить в обновленный доклад новые научные данные, но и применить в нем подход к лечению БА, основанный на уровне ее контроля, а не на степени тяжести.

Учитывая эти сведения, ваш ди­агноз может звучать следующим образом:

1. Бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, некотролируемая. Эмфизема легких, сегментарный пневмосклероз, ЛН2, ВН2 по обструктивному типу.

2. Бронхиальная астма, интермиттирующее течение, контролируемая. ЛН0, ВН0.

3. Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая, ЛН0, ВН1 по обструктивному типу.

4. Бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести, инфекционно зависимое. Диффузная эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, декомпенсированное хроническое легочное сердце. СН2А.

И наконец, возникает следующий ключевой вопрос: как лечится бронхиальная астма? Решая эту проблему, в первую очередь врач должен сам уяснить и затем суметь убедить пациента, что бронхиальная астма — это хроническое заболевание, такое же, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца. Поэтому лечение должно быть длительным, прием препаратов должен быть постоянным, так как признаки воспаления сохраняются даже в бес­симптомный период. Гипертоник принимает гипотензивную терапию в период «спокойствия» своей болезни? Принимает! Этим он и достигает этого «спокойствия»! Пациент с ранее повышенным уровнем холестерина продолжает принимать липидоснижающие препараты при снижении? Продолжает, чем и профилактирует обострение! Так же и больной бронхиальной астмой должен принимать лечение постоянно.

Согласно руководству GINA, цель лечения астмы состоит в достижении и поддержании контроля над заболеванием на протяжении длительного времени. Врач прежде всего должен оценить текущий уровень контроля над заболеванием, а затем постепенно увеличивать объем терапии до достижения и поддержания контроля над симп­томами.

В соответствии с рекомендациями GINA у пациента, у которого не достигнут контроль над БА с помощью низких доз ИГКС, следует увеличить объем терапии (перейти на следующую ступень). При этом препаратами выбора будут являться комбинации низких доз ИГКС и длительно действующих b₂­агонистов (Серетид^тм). Оптимально применение фиксированных комбинаций, которые гарантируют, что бронходилататоры будут применяться только вместе с ИГКС при БА.

Наряду с этим хотелось бы сначала порассуждать о страхах, связанных с лечением бронхиальной астмы.

Страх 1.

Он бытует среди большинства больных и немалого количества врачей: «Астма — это крест, что ни делай — ничего не поможет». Абсолютно необос­нованная, ошибочная позиция. На сегодняшний день БА — заболевание, которое успешно лечится! При правильно выбранном лечении пациент может жить с БА, не ощущая ее симп­томов, не чувствуя себя ущербным в обществе.

Страх 2.

«Гормоны — это смерть! Если начнешь их принимать, то «сядут» сердце, печень, почки! Гормоны — это безысходность!» Извините за неакадемичность слога — глупость невероятная! Безграмотность, граничащая с дремучим невежеством! Глюкокортикостероиды — одни из самых выдающихся лекарств, созданных человеком. Они спасли миллионы людей, страдавших различными заболеваниями. Правильное, рациональное индивидуальное применение глюкокортикостероидов при бронхиальной астме — это очевидный прорыв в ведении данного контингента больных. А страхи, связанные с применением ингаляционных глюкокортикостероидов, вообще не обсуждаются. Действуя топически, они имеют минимальную системную биодоступность и хороший профиль безопасности. Так что это в первую очередь должен уяснить врач и уметь убедить в этом больных. «Не страшно!» — вот какое словосочетание должны упо­треблять врачи, ведя диалог с пациентом. И еще сами должны уяснить и больным рассказать, что эти лекарства обладают универсальными (!) противовоспалительными эффектами, причем на сегодняшний день эти качества у них явно выше, чем у других лекарств. Обеспечивая противовоспалительный эффект, мы сдерживаем прогрессирование болезни, «консервируем» ее и тем самым даем пациенту шанс долгие годы жить полноценно.

Теперь от страхов перейдем к конкретике.

Что же все­таки назначить больному, если у него впервые установлен диагноз? Здесь вновь приходит на помощь согласительный документ. Повторим: чтобы обратить внимание врачей на схематичность и лаконичность существующего документа, мы его детализировали (табл. 3). Это в первую очередь касается доз препаратов. Надеемся, что в таком виде он будет без особого труда воспринят коллегами. Очевидно, что препаратов­«претендентов» для лечения БА вполне достаточно и каждый врач имеет право выбирать тот, которому он более всего доверяет.

Охарактеризуем их в конспективном стиле. Разделим препараты на лекарства первой помощи и лекарства планового базисного лечения. К первым относятся b₂­агонисты короткого действия (сальбутамол), холинолитики и комбинированные препараты. Их используют лишь по требованию, когда имеются удушье, его эквиваленты — кашель, дыхательный дискомфорт доказанного респираторного происхождения, при обострениях БА. Хотя в последние 2–3 года при обострениях их оправданно вытеснил метод небулизации с использованием этих же лекарств, но в небулах.

Короткодействующие препараты важно правильно принимать (синхронизировать «вдох — нажатие») и самое главное — не превысить дозу! Если пациент произвел 8 ингаляций в течение дня и его состояние не улучшилось, необходим пересмотр терапии, добавление ИГКС. Передозировка чревата серьезными побочными эффектами: нарушением ритма, повышением артериального давления, усилением тревоги и др.

Препараты базисной терапии — ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат), которые призваны оказывать противо­воспалительный эффект. Им принадлежит главенствующая роль в лечении больных БА. Последние десятилетия ознаменовались активным использованием ингаляционных комбинированных препаратов, состоящих чаще всего из одного бронхолитика и одного глюкокортикостероида (будесонид/формотерол, флютиказон/сальметерол). Этим лекарствам отдается предпочтение. Двухкомпонентность существенно усиливает терапевтическую результативность за счет ряда взаимодополняющих эффектов. Описывать их в обзорной статье не считаем нужным, так как эта тема, во­первых, неоднократно освещалась, а во­вторых, для врачей общей практики важны не нюансы клеточного и мембранного синергизма на уровне рецепторов двух разных молекул, а важен конечный клинический результат.

Так вот, если за конечную точку взять клинический результат, то комбинация «флютиказон/сальметерол» окажется в самом что ни есть выигрышном поло­жении.

В одном из крупных международных исследований (GOAL, 2004) [6] было показано следующее:

 - количество больных с полным и хорошим контролем симптомов астмы на фоне приема Серетида достигло 75 % по критериям GINA, причем частота достижения контроля не зависела от исходной тяжести астмы. У пациентов отсутствовали как ежедневные симптомы и ночные приступы, так и обострения, внезапные госпитализации;

 - еще один важный результат исследования: Серетид^тм позволяет достигать контроля БА у значительного числа больных при значительно меньшей дозе ИГКС.

Разнообразие дозировок флютиказона/сальметерола (Серетид^тм) позволяет применять его при разных ступенях БА, варьировать пошагово в зависимости от уровня контроля (рис. 1).

И, что очень важно, благодаря программе «Оранж Кард» с 2004 года это лекарство можно приобрести по либерализированной цене (рис. 2).

Для подтверждения вышесказанного приводим читателям не клинический случай (хотя таковых достаточно), а выдержки из писем пациентов, которые нередко не менее красноречивы, чем показатели ОФВ₁.

Больная Н., 37 лет. Болеет бронхиальной астмой 15 лет. Обратилась с жалобами на мучительный кашель, свистящее дыхание, интенсивность симтомов усиливалась в ночное время. Со слов пациентки, она со страхом ожидала 3 часов ночи, когда начинались приступы кашля, и, несмотря на все предпринимаемые действия для уменьшения его интенсивности, до 5 часов он не успокаивался и состояние больной не улучшалось. Дневные приступы удушья со временем участились до 4–5 раз в день. Состояние больной существенно ухудшилось после гриппа. В январе 2012 года поступила в пульмоно­логическое отделение стационара.

Был поставлен диагноз: «бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, среднетяжелое обострение. ЛН 2­й ст.».

Был назначен флютиказона пропионат/сальметерол (Серетид^тм Дискус^тм 50/500) по 1 вдоху 2 раза в день.

Через месяц состояние пациентки значительно улучшилось, впервые за много лет она перестала просыпаться по ночам от кашля, сохранялись единичные приступы удушья в дневное время реже 1 раза в неделю. Через 3 месяца достижение хорошего контроля позволило снизить суточную дозу препарата в 2 раза (Серетид^тм Дискус^тм 50/250) — по 1 вдоху 2 раза в день. Пациентка продолжает принимать его до сегодняшнего дня.

Пациент Н., 46 лет. Механизатор, сельский житель. Болеет бронхиальной астмой 23 года. Без сальбутамола в кармане не выходил из дома. За сутки пользовался им до 10–14 раз, применял и другие лекарства, народные методы, однако ничего не помогало. Появились боли в сердце, со слов пациента, жизнь стала невыносимой, бросил работу.

Врач­пульмонолог стационара поставил диагноз: «бронхиальная астма, среднетяжелое персистирующее течение, неконтролируема. ЛН 2­й ст.». Пульмонолог порекомендовал флютиказона пропионат/сальметерол (Серетид^тм ­Дискус^тм 50/250) по 1 вдоху 2 раза в день по социальной программе «Оранж Кард». В течение трех месяцев пациент регулярно принимал препарат в рекомендованной дозе, и его состояние стало постепенно улучшаться. Пациент стал реже использовать сальбутамол.

Заключение

О бронхиальной астме написаны тысячи книг и статей, издано множество инструкций и рекомендаций, предложены и постоянно совершенствуются согласительные документы. Все это, безусловно, способствует углублению знаний о таком непростом заболевании, как бронхиальная астма. Надеемся, что настоящая публикация чем­то обогатит вас, а возможно, и вызовет вопросы, на которые мы постараемся ответить.

Публикуется при поддержке

ООО «ГлаксоСмитКляйнФармасьютикалс Украина»