Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

Соматизированные депрессии составляют существенную часть соматизированных психических расстройств. Больные с таким диагнозом длительное время получают лечение у врачей­интернистов и неврологов по поводу сопутствующих заболеваний.

В то же время эффективная помощь этим пациентам возможна только при правильной диагностике этих состояний специалистом­психиатром и после проведения многомесячной непрерывной терапии антидепрессантами.

Пациенты относятся к сложным больным в плане установления комплайенса. Это связано с предвзятым отношением населения к психиатрической службе, деонтологической важностью получения положительного эффекта через 3 недели лечения на фоне малой курабельности, «буферности» соматизированной депрессии к психофармакологической терапии в сочетании с плохой переносимостью этого лечения с большим количеством побочных явлений антидепрессантов.

Задачей статьи является последовательное изложение вопросов этиологии, нейродинамических и нейро­химических аспектов патогенеза, клинической картины, синдромологической и операциональной диагнос­тики, терапии этих состояний в соответствии с утвержденными протоколами.

Данные изложены с учетом условий практической деятельности врачей первичного звена медицинской помощи: врачей общей практики — семейной медицины, участковых терапевтов, педиатров и неврологов.

Распространенность. Проблемы оказания медицинской помощи в первичном звене общемедицинской практики

Депрессия является одной из самых распространенных патологий [5, 6, 17, 18]. Так, распространенность депрессивных расстройств в популяции на момент исследования составляет до 6 % [13, 14, 18]. Риск заболеть депрессией в течение жизни — до 20 %. В течение жизни депрессию переносят до 10 % мужчин и до 20 % женщин [6, 13, 14, 18].

При этом от 60 до 80 % этих больных лечатся у врачей общей практики [5, 17, 24]. Больные с соматизированными психическими расстройствами составляют от 20 до 40 % амбулаторного приема врача общей практики [5, 6, 17, 24].

Распространенность депрессивных расстройств среди больных хроническими заболеваниями внутренних органов составляет около 25 %, что значительно выше, чем в популяции [4, 9, 13, 17].

Диагноз депрессивного расстройства у этих больных устанавливается в среднем через 3 года после начала заболевания. До этого больной проходит повторные длительные, сложные, дорогостоящие и малоэффективные курсы обследования и лечения у врачей разных специальностей по поводу сопутствующих заболеваний [5, 13, 17, 24].

Нейродинамические и нейрохимические аспекты патогенеза соматизированныхдепрессий

Сочетание депрессии и соматоформных расстройств (коморбидность) [13–15] определяется общностью патогенетических механизмов [6, 13, 24].

Так, депрессивная симптоматика связана с нарушением функции нейроморфологического комплекса структур мозга, известного как лимбико­диэнцефальный круг Папеца — Мак­Линнея, включающего: диэнцефальные структуры, кору лобных долей, комиссуры и полосатое тело, глубинные области височных долей и лимбико­ретикулярные образования [6, 23–26].

В соответствии с концепцией Н.П. Бех­теревой [3] клиническая картина депрессии определяется формированием системы устойчивого патологического состояния, основанной на энграммах долгосрочной, в том числе патологической, памяти. В обеспечении стабильной памяти существенную роль играют таламо­кортикальные связи [3, 12, 23, 24].

Тип нарушений аффекта при депрессии зависит от нарушений межполушарно­диэнцефального взаимодействия с участием лимбико­ретикулярных структур [8, 23, 25, 26].

Интероцептивные нарушения связаны с расстройством протопатической чувствительности, в обеспечении которой существенную роль играют диэнцефальные структуры. Соответственно, по данным нейрофизиологических исследований, в патогенезе соматосенсорных феноменов участвуют нарушения функции диэнцефальных отделов и диэнцефально­межполушарного взаимодействия [25, 26].

С характерными для патогенеза депрессии диэнцефально­гипоталамическими нарушениями связаны расстройства вегетативной и эндокринной регуляции, в том числе деятельности систем внутренних органов [6, 12, 23, 24].

Таким образом, сочетание в структуре соматизированной депрессии соматоформных и собственно аффективных расстройств определяется формированием патологической детерминантной системы, включающей диэнцефальные отделы и внутренние органы [12, 24, 25].

Нейрохимической основой коморбидно­клинического сочетания соматоформных и депрессивных расстройств является идентичность нарушений в нейрохимических системах нейромедиаторно­нейрорецепторного взаимодействия в патогенезе этих состояний [1, 6, 15, 19].

В первую очередь это нарушения в серотонинергической, норадренергической и дофаминергической системах, которые являются фармакодинамической мишенью действия антидепрессантов [15, 18, 19].

Локализация соматосенсорных феноменов и вегетативных нарушений определяется в большинстве случаев наличием определенных патологических изменений со стороны систем органов по типу «места наименьшего сопротивления» [5, 16, 24, 25].

Операциональная диагностика соматизированных депрессий в международных статистических классификациях и диагностических руководствах

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам и нарушениям поведения (DSM­IV­R) и Американский синопсис по психиатрии постулируют операциональный (по стандартизированным критериям) принцип многоосевой (мультиаксиальной) характеристики таких состояний:

 Ось 1. Клинические (психопатологические) синдромы (симптомокомплексы рубрик).

 Ось 2. Аномалии личности и нарушения развития (симптомокомплексы рубрик).

 Ось 3. Характеристика органной патологии внутренних органов или нервной системы.

 Ось 4. Действие психосоциальных стресс­факторов.

 Ось 5. Снижение уровня социальной адаптации [7, 9, 27].

Используя эти принципы, Международная классификация болезней, травм и причин смерти 10­го пересмотра (IСD­10) в разделе F «Психические расстройства и нарушения поведения» отдельно оценивает компоненты этих состояний в классах рубрик (симптомокомплексов операциональной диагностики):

 F3. Аффективные расстройства.

 F4. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства.

Кроме того, некоторые из этих состояний могут оцениваться отдельными рубриками классов:

 F2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

 F0. Органические и симптоматические психические расстройства [4, 10, 11].

Исследовательские диагностические критерии рубрик IСD­10 [10] легли в основу Критериев диагностики и лечения психических расстройств и нарушений поведения, директивно утвержденных для задач практического здравоохранения Украины [10, 20] и Российской Федерации [22].

Основные понятия в синдромо­логической диагностике соматизированных депрессий

Синдромологическая диагностика предполагает учет патогенетических особенностей и течения психопатологических симптомокомплексов [6, 15, 23].

Так, обобщающим для группы скрытых депрессий было понятие маскированной депрессии. Мы говорим о маскированной депресии, когда на первый план в клинической картине выступает так называемая симптоматика «фасада» (по сути, факультативная симптоматика), характерная для других заболеваний. Облигатная для депрессии симптоматика как бы отходит на второй план и выявляется только при направленном клинико­психопатологическом исследовании [5, 6, 17, 24].

К маскированным депрессиям, наиболее значимым в общемедицинской практике, относятся такие состояния [5, 6, 17, 24]:

- Сенестопатическая депрессия, когда доминируют жалобы на вычурные, необычные, гетерономные ощущения со стороны тела.

- Вегетативные депрессии с преобладанием в структуре факультативной симптоматики вегетативных нарушений, чаще приступообразного характера.

- Соматизированные, или ларвированные, депрессии характеризуются доминированием относительно простых, гомономных, типичных для заболеваний внутренних органов жалоб, выходивших на первый план в клинической картине депрессии.

Особенности облигатной симптоматики при соматизированных депрессиях

Особенностью облигатной симптоматики при соматизированных депрессиях было сниженное настроение с чувством тревоги и угрюмого недовольства. Скорбный характер носили поза, мимика, интонации. Пациенты испытывали пессимизм, отсутствие перспективы на будущее, преувеличивали проблемы, когда «песчинка казалась горой». Отмечалось снижение аппетита, полового влечения, притупление оргазма. Нарушалась формула сна с появлением ранних пробуждений во вторую половину ночи перед рассветом. Характерной является суточная динамика настроения с ухудшением состояния по утрам. Нарушалась координация тонкой моторики с появлением бытовой неловкости, определяемой крылатыми выражениями «война с вещами» или «слон в посудной лавке». Больные постоянно высказывали сверхценные идеи и страхи ипохондрического содержания о наличиии у них «спазмов» или «рака». Значительно изменялся характер больных с появления эгоцентризма и капризности, холодности к близким, снижения энергии с утратой интересов. Пациенты постоянно требовали к себе внимания, были недовольны медобслуживанием. От холодности и жесткости больного страдали дети пациента, критически ухудшались отношения с родственниками. Не случайно существует крылатое выражение: «Депрессия — это экзамен для семьи» [5, 6, 24].

Повторные обследования у специалистов­интернистов не могли пояснить тяжести состояния пациентов. Длительная и сложная терапия по поводу заболеваний внутренних органов зачастую не давала ожидаемого эффекта [5, 6, 17, 24].

Классификация клинических вариантов маскированных депрессий

Существует следующая классификация клинических вариантов маскированных депрессий [5, 17]:

1. Алгически­-сенестопатическая с преобладанием неприятных телесных сенсаций:

1.1. Абдоминальная с неприятными ощущениями и функциональными нарушениями со стороны желудочно­кишечного тракта.

1.2. Кардиалгическая с сенсорными и вегетативными нарушениями со стороны сердечно­сосудистой системы.

1.3. Цефалгическая с доминированием головных болей.

1.4. Паналгическая с множественными полиморфными и изменчивыми неприятными ощущениями в разных частях тела.

2. Агрипническая с преобладанием разнообразных нарушений сна и стойкими жалобами на бессонницу.

3. Диэнцефальная с доминированием вегетативных нарушений:

3.1. Вегетовисцеральная, при которой вегетативные расстройства носят эпизодический генерализованный характер по типу вегетативных (функциональных гипоталамических) кризов.

3.2. Вазомоторно­аллергическая с симптоматикой вазомоторного ринита.

3.3. Псевдоастматическая с приступами удушья, которые сопровождаются чувством нехватки воздуха, затруднения дыхания при вдохе без признаков гипоксии.

4. Обсессивно­-фобическая с преобладанием жалоб на тягостные навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, страхи.

5. Наркоманическая с появляющимся в период депрессии злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами.

Операциональная диагностика депрессивного эпизода

В соответствии с Исследовательскими диагностическими критериями IСD­10 операциональная диагностика депрессивного эпизода осуществляется с использованием трех групп симптомов [10, 11, 18].

Основные симптомы группы Б включают:

1) депрессивное настроение, которое достигает степени выраженности, явно патологической для данного индивида, присутствует на протяжении большей части времени суток, почти ежедневно, в  основном не зависит от обстоятельств и сохраняется не менее двух недель;

2) отчетливое снижение интереса к деятельности, которая прежде всегда была приятна для данного лица, или утрата способности получать от нее удовольствие;

3) снижение энергии или повышение утомляемости.

Дополнительные симптомы группы В включают:

1) снижение самооценки и потеря уверенности в себе;

2) беспричинное порицание себя или чрезмерное и неадекватное чувство вины;

3) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве либо суицидальное поведение;

4) предъявляемые больным жалобы или объективные признаки свидетельствуют об ухудшении способности обдумывать или концентрироваться, например нерешительность и колебания;

5) изменение уровня психомоторной активности, выражающееся в заторможенности или ажитации;

6) нарушения сна любого типа;

7) изменение (повышение или понижение) аппетита с соответствующим изменением массы тела.

Симптомы соматического синдрома

Его признаки имеют особое значение — как проявления витального характера депрессии [4, 10, 18].

Операциональная диагностика соматического синдрома предполагает выявление четырех из следующих симптомов:

1) выраженная утрата интереса к деятельности, которая прежде была приятна для данного лица, или неспособность получать от нее удовольствие;

2) отсутствие реакции на события или действия, которые в норме вызывают активный отклик;

3) пробуждение по утрам на два или более часа раньше обычного времени;

4) усиление депрессии в утренние часы;

5) объективные признаки выраженной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);

6) заметное снижение аппетита;

7) потеря массы тела (на 5 % или более по сравнению с показателем, зарегистрированным в прошлом месяце);

8) явная утрата либидо.

Соответственно, при легком депрессивном эпизоде наблюдаются по меньшей мере два основных симптома. Кроме того, отмечаются дополнительные симптомы. Общее количество симптомов из групп Б и В должно быть не менее четырех.

При умеренном депрессивном эпизоде больной испытывает значительные затруднения при выполнении своих обычных функций. Операциональная диагностика умеренного депрессивного эпизода предполагает выявление по меньшей мере двух из трех основных симптомов группы Б и констатацию трех, четырех или более дополнительных симптомов из группы В. Суммарное количество симптомов из групп Б и В должно составлять не менее шести.

При легком и умеренном депрессивном эпизодах обязательно констатируется наличие или отсутствие соматического синдрома.

При тяжелом депрессивном эпизоде некоторые из перечисленных симптомов депрессии достигают значительной степени выраженности и причиняют значительные страдания, типичны снижение самооценки, идеи собственной ничтожности и виновности. Часто отмечаются суицидальные мысли и поступки. Обычно присутствует ряд соматических симптомов.

Течение соматизированной депрессии. Соматизированные депрессии имеют длительное течение — не менее года, в среднем от 2 до 4 лет. Отмечается тенденция к увеличению длительности депрессивных эпизодов до 5 лет. Течение волнообразное. После редукции облигатной депрессивной симптоматики длительное время сохраняются резидуальные коморбидные, в частности соматоформные, расстройства, формирующие резидуальный этап, своеобразный «хвост» эпизода [4, 6, 9, 23, 24].

Программа лечения соматизированной депрессии

Основным методом лечения является психофармакологическая терапия, включающая использование следующих групп препаратов (указан диапазон суточных доз, используемых в лечении соматизированных депрессий) [2, 6, 11, 13–15, 18, 20].

Основные антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: ципрамил (циталопрам, цитасандоз) (20–40 мг); ципралекс (эзопрам) (10–20 мг); сертралин (стимулотон, золофт, залокс, сертролофт, серлифт) (50–200 мг); флувоксамин (феварин) (75–200 мг); пароксетин (паксил, рексетин) (20–50 мг); флуоксетин (прозак, продеп) (20–60 мг).

Ингибиторы обратного захвата нор­адреналина и серотонина: венлафаксин (велаксин, венлаксор, эффексор) (150–300 мг); иксел (милнаципран) (100–250 мг).

Норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (NASA): миртазапин (ремерон, миртастадин) (15–45 мг).

Норадренергические антидепрессанты: тианептин (коаксил) (37,5 мг).

Мелатонинергические антидепрессанты: мелитор (агломелатин) (25–50 мг).

Дофаминергические и норадренергические антидепрессанты: бупропион (велбутрин) (200–400 мг).

Атипичные антидепрессанты: мапротилин (лудиомил) (50–150 мг); миансерин (миансан, леривон, миасер) (30–60 мг); пиразидол (нормазидол) (150–300 мг); инказан (75–150 мг).

Трициклические антидепрессанты: амитриптилин (саратен, эливел) (75–150 мг); кломипрамин (анафранил, клофранил) (75–150 мг); мелипрамин (имипрамин, имизин) (50–150 мг).

Анксиолитики (транквилизаторы) бензодиазепины: феназепам (0,5–2 мг); диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) (5–20 мг); медазепам (рудотель) (20–30 мг); гидазепам (15–60 мг); альпразолам (кассадан) (1,5–3 мг).

Нормотимики (тимостабилизаторы): ламотриджин (ламиктал, ламатрин, эпилептал) (50–200 мг); соли вальпроевой кислоты (вальпроком, депакин, конвульсофин, эвериден) (0,3–0,6 г); карбамазепин (финлепсин, тегретол, зептол) (200–600 мг); клоназепам (антелепсин, ривотрил) (1–2 мг), соли лития (лития карбонат, контемнол) (0,3–0,9 г).

Психотерапия соматизированной депрессии предполагает меры общей психотерапии: общение с пациентом с выражением сочувственного понимания его страданий и сопереживания.

Из методов специальной психотерапии для изменения представлений пациента о своем заболевании как об уникальном, не поддающемся диагностике и лечению, применяется рациональная психотерапия.

Использование методов когнитивно­бихевиоральной психотерапии позволяет преодолеть пессимизм и депрессивную самооценку больного. На вегетативные нарушения эффективно влияют эриксоновские психотерапевтические технологии и аутогенная тренировка [4, 5, 13, 14, 17].

Алгоритм психофармакологической терапии депрессивного эпизода регламентирован Протоколами оказания медицинской помощи по специальности «психиатрия» [20] и Критериями диагностики и лечения психических расстройств и расстройств поведения [11,18].

Начало лечения предполагается с селективных ингибиторов обратного захвата сератонина, ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, норадренергических и мелатонинерги­ческих антидепрессантов.

При недостаточном терапевтическом эффекте применяют норадренергические и серотонинергические антидепрессанты (NASA), дофаминергические и норадренергические антидепрессанты или атипичные антидепрессанты.

Если и эти группы антидепрессантов не позволяют достичь достаточной терапевтической реакции, назначают трициклические антидепрессанты, сочетающие высокую общую антидепрессивную активность с плохим профилем переносимости [14, 15, 18–20].

Эффективность назначенной схемы лечения оценивается через 6 недель. При недостаточном лечебном эффекте принимается решение о переходе на следующий этап с назначением более действенной терапии.

При легком депрессивном эпизоде проводят лечение основными антидепрессантами.

При достижении достаточного терапевтического результата лечение продолжают в течение 6 недель. Далее назначают поддерживающее лечение тем же антидепрессантом в течение от 4 до 9 месяцев.

При недостаточной терапевтической реакции проводится лечение как при умеренном депрессивном эпизоде.

При наличии умеренного или тяжелого депрессивного эпизода с признаками выраженной тревоги или суицидального поведения проводят лечение основными антидепрессантами и анксиолитиками бензодиазепинами.

При достижении достаточной положительной терапевтической реакции продолжают лечение выбранным антидепрессантом в течение 6 недель. Одновременно проводят постепенную отмену анксиолитиков к 3–4­й неделе. Далее назначают поддерживающее лечение тем же антидепрессантом в течение от 4 до 9 месяцев.

При недостаточной терапевтической реакции назначают лечение как при рекуррентном депрессивном расстройстве.

При рекуррентном депрессивном расстройстве с повторными затяжными депрессивными эпизодами назначают лечение основными антидепрессантами и стабилизаторами настроения (нормотимики).

При достижении достаточной положительной терапевтической реакции продолжают лечение теми же препаратами в течение 6–8 месяцев с последующим назначением профилактического лечения тимостабилизаторами (нормотимиками).

При недостаточной терапевтической реакции помощь оказывается в условиях психиатрического стационара с назначением специальных схем интенсивного лечения [11, 13, 14, 18, 20].

Организация помощи и деонтологические проблемы

В соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» [21] ди­агноз психического расстройства может выставляться только врачом­психи­атром.

В силу сохраняющихся антипсихиатрических настроений населения, тесно коррелирующих с феноменом стигматизации больных с психическими расстройствами, пациенты с соматизированными депрессиями могут негативно относиться к консультации и диспансерному наблюдению у врача­психиатра [5, 13, 16, 24].

Для достижения комплайенса пациента с лечащим врачом необходимо улучшение состояния под влиянием назначенной психофармакологической терапии, желательно в течение 2–3 недель [5, 15, 24].

Для сохранения комплайенса не­обходимо информировать пациента о возможности «буферности» симптоматики к психофармакологической терапии и предупредить больного о вероятности побочных явлений [6, 8, 9, 13–15, 18, 19].

Сложной проблемой является необходимость одновременного лечения у врача­психиатра и врачей других специальностей с преодолением ошибочных положений о «депрессии от болезни внутренних органов» и «субъективных жалобах, а не нарушениях со стороны внутренних органов» [5, 6, 24].

Проблемные отношения складываются у лечащих врачей со специалистами из нетрадиционной медицины, включая так называемых народных целителей. Важной задачей лечащего врача становится убедить пациента продолжать психофармакологическую терапию даже в период прохождения лечения нетрадиционными методами [5, 24].