Газета «Новости медицины и фармации» 18 (431) 2012

Лечение нарушений ритма и проводимости, особенно на догоспитальном этапе, представляет собой достаточно большие сложности. Это объясняется не только достаточно ограниченным набором современных антиаритмических средств, доступных на догоспитальном этапе, не всегда адекватной оценкой ЭКГ, особенно врачами линейных бригад СМП, наличием определенных стереотипов лечебной тактики, но и недо­оценкой возможных проаритмических эффектов антиаритмических препаратов (ААП).
Термин «проаритмия» применительно к ААП используют в случаях появления новых аритмий или учащения течения ранее имевшихся аритмий после назначения данных препаратов.

Механизм проаритмического действия антиаритмических средств неизвестен. Аритмогенный эффект препаратов наиболее часто имеет место у больных с тяжелыми аритмиями (постоянная желудочковая тахикардия, эпизоды фибрилляции желудочков) и нарушенной функцией левого желудочка (фракция выброса менее 35 %), следовательно, логичным является заключение, что аритмогенный эффект ААП чаще возникает, с одной стороны, при структурных изменениях миокарда, с другой стороны, определяется фармакологическими и электрофизиологическими свойствами конкретного антиаритмического средства. Однако трудно объяснить, почему препараты одного и того же класса оказывают различные эффекты: один из них оказывает аритмогенный эффект, другой препарат с такими же электрофизиологическими свойствами не только не вызывает, но и подавляет аритмию и хорошо переносится.

Типы проаритмического действия препаратов, согласно классификации P.J. Podrid (1989), делятся следующим образом:

I. Ухудшение течения существующих аритмий:

А. Увеличение числа желудочковых экстрасистол (ЖЭ) или появление ЖЭ или коротких эпизодов пароксизмальных желудочковых тахикардий (ЖТ).

Б. Переход коротких пароксизмов ЖТ в более длительные периоды ЖТ.

В. Увеличение частоты длительных периодов ЖТ или наджелудочковых тахикардий (НЖТ).

Г. Увеличение продолжительности периодов длительной ЖТ или НЖТ.

Д. Появление аритмий, которые стало труднее или вообще невозможно купировать.

II. Появление новых аритмий:

А. Наджелудочковых аритмий.

Б. Полиморфных ЖТ.

В. Типа torsade de pointes.

Г. Развитие фибрилляции желудочков.

III. Развитие брадиаритмий:

А. Появление синусовой брадикардии и остановки синусового ритма или развитие синоатриальной блокады.

Б. Развитие АВ­блокады.

Какие же из антиаритмических препаратов и в каких клинических ситуациях могут быть небезопасны для больного? Для некоторой систематизации существующих к настоящему моменту научных знаний остановимся на особенностях групп ААП.

В клинической практике используется классификация антиаритмических средств V. Williams, согласно которой выделяется 4 группы ААП.

Общим свойством для препаратов I класса является блокада быстрых входящих натриевых ионных каналов. Все группы препаратов данного класса угнетают автоматизм клеток водителя ритма, причем в большей степени — подчиненных водителей ритма. В токсических дозах некоторые из препаратов угнетают активность всех водителей ритма, что может привести к остановке сердца. Внутри этого класса выделяют три подкласса.

Подкласс IА

Наиболее применяемыми препаратами данного подкласса являются хинидин, новокаинамид, дизопирамид.

Показаниями к применению хинидина являются: поддерживающая терапия при восстановленном синусовом ритме после кардиоверсии, пароксизмы наджелудочковой тахикардии или желудочковой тахикардии, АВ­узловая тахикардия, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий, реже — желудочковая экстрасистолия и предсердная экстрасистолия. На догоспитальном этапе данный препарат используется не столь часто, хотя существует не только пероральная его форма, но также раствор, содержащий 80 мг/мл хинидина глюконата. Ограничения его применения связаны с отрицательным инотропным эффектом, снижением АД и минутного объема. Необходимо помнить, что в высоких концентрациях хинидин может вызвать остановку синусового узла, блокаду АВ­узла высокой степени, нарушение автоматизма. С учетом способности хинидина удлинять интервал QT его не следует назначать больным с синдромом удлинения интервала QT или при желудочковой двунаправленной веретенообразной тахикардии типа torsade de pointes. Кроме того, хинидин противопоказан при блокаде ветвей пучка Гиса, гиперчувствительности, аберрантных ритмах. Кроме противопоказаний, врачу необходимо помнить о побочных эффектах препарата (головокружение, нарушение зрения, бронхиальная астма, головная боль, шум в ушах, лихорадка, желудочно­кишечные расстройства, отеки, волчаночноподобный синдром).

Новокаинамид наиболее часто из препаратов IА группы применяется на догоспитальном этапе. Его важным свойством является увеличение порога фибрилляции в миокарде желудочков, угнетение активности синусового узла или «выскальзывающей» активности другого водителя ритма, т.е. данный ААП эффективен при аритмиях, вызванных повышенным автоматизмом. Новокаинамид в терапевтических дозах вызывает увеличение интервалов PR и QT, но не изменяет ширину комплекса QRS. Новокаинамид достаточно универсален как антиаритмик. Он применяется при продолжительной ЖТ, парных, политопных, ранних желудочковых экстрасистолах, причем данный препарат лучше переносится пожилыми больными, чем лидокаин, и, кроме того, он более эффективен для купирования длительных пароксизмов ЖТ, чем лидокаин (исключение составляют больные с инфарктом миокарда). Новокаинамид применяется при наджелудочковых нарушениях ритма, хотя необходимо отметить, что согласно последним рекомендациям Европейского общества кардиологов (2006) по лечению фибрилляции предсердий данный препарат не рекомендован для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW) с клиническими проявлениями фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии также является показанием к применению новокаинамида, так как данный препарат подавляет антеградную и ретроградную проводимость по дополнительным путям проведения. В то же время он противопоказан при аритмии типа torsade de pointes, АВ­блокадах II и III степени. Во время введения новокаинамида необходимо четко контролировать АД, способность препарата вызывать острую гипотонию диктует в ряде случаев необходимость одновременного введения больному мезатона. Если у больного во время введения новокаинамида возникает острая слабость, это может быть первым проявлением гиперчувствительности к препарату.

Дизопирамид (ритмилен) в последние годы входит во многие схемы лечения аритмий. Если ранее основными показаниями к применению являлись угрожающие жизни желудочковые тахикардии и желудочковые экстрасистолии высокой градации, то в настоящее время он рекомендован при тахикардиях, обусловленных синдромом WPW, суправентрикулярных тахикардиях, в том числе фибрилляции предсердий. Однако необходимо помнить, что у больных ИБС возможно развитие коронароспазма и повышение потребности миокарда в кислороде. Кроме того, ограничением к применению препарата являются кардиогенный шок, АВ­блокада II–III степени, тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, синдром удлинения интервала PQ. Дизопирамид имеет также проаритмический эффект, состоящий в появлении желудочковых аритмий или их усугублении. При сердечной недостаточности велик риск возникновения гипотонии. Признаками передозировки препарата являются остановка дыхания, потеря сознания, аритмии и смертельный исход. Необходимо помнить, что дизопирамид специальных антидотов не имеет.

Подкласс IB

Основной препарат данного подкласса — лидокаин – является одним из самых применяемых ААП, особенно на догоспитальном этапе. Необходимо оговориться, что данный препарат выпускается с различным его содержанием в ампулах (1 % — 10,0; 2 % — 2,0 и 10,0; 10 % — 2,0 и т.д.), поэтому врачу всякий раз необходимо обращать на это внимание. Показаниями для назначения лидокаина являются желудочковые аритмии при остром инфаркте миокарда, желудочковые аритмии при дигиталисной интоксикации, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, аритмии, возникающие при инвазивных исследованиях и хирургических операциях на сердце. Однако лидокаин может быть причиной возникновения желудочковой аритмии типа torsade de pointes. Препарат не назначают больным с наджелудочковыми аритмиями из­за риска учащения желудочковых сокращений (при трепетании и мерцании предсердий) и при синдроме WPW. Если у больного имеется тахикардия с широкими комплексами QRS (допустим, наджелудочковая тахикардия при нарушениях внутрижелудочковой проводимости или на фоне синдрома WPW) и врач не уверен в точной трактовке ЭКГ, лидокаин применять не следует. С учетом широкого применения лидокаина у больных инфарктом миокарда иногда возникает желание использовать его у больных, не имеющих желудочковых нарушений ритма для профилактики последних. Это является серьезной ошибкой, так как основным проаритмическим эффектом препарата является асистолия вследствие остановки синусового узла. Не следует забывать и о возможных аллергических реакциях, самой тяжелой из которых является анафилактический шок. Данный препарат в числе метаболитов имеет хиноинимин, обладающий антигенными свойствами. Во время введения лидокаина у больного могут проявиться неврологические нарушения — парестезии, двоение в глазах, тремор, сонливость, головная боль, дезориентация, судороги, спутанность сознания, кома.

Фенитоин (дифенин) обладает свойствами ААП IВ подкласса, хотя был создан как противосудорожный препарат. В отличие от лидокаина данный препарат применяется как при желудочковых, так и при наджелудочковых нарушениях ритма, вызванных интоксикацией дигиталисом или другой этиологии в случаях неэффективности иных антиаритмических препаратов, при синдроме врожденного удлинения интервала QT, у больных с эпилепсиями и аритмиями. В то же время гиперчувствительность к препарату, гипотония, высокая степень АВ­блокады, выраженная сердечная недостаточность являются противопоказаниями к назначению дифенина. Необходимо помнить, что при введении данного ААП возможны неврологические нарушения — головная боль, хорея, тремор, атаксия, дизартрия, спутанность сознания и др. Данный препарат не следует назначать при тяжелых заболеваниях печени.

Эффективность мексилетина (мекситила) обусловлена, помимо торможения быстрого натриевого тока, мембраностабилизирующим и местноанестезирующим свойствами. Он эффективен при желудочковых нарушениях ритма у больных с острым инфарктом миокарда в такой же степени, как новокаинамид, хинидин, и мало уступает лидокаину. В то же время данный ААП имеет значительный спектр побочных действий. Прежде всего это сердечно­сосудистые побочные эффекты — гипотония, брадикардия, приступы стенокардии, нарушения АВ­проводимости, предсердная аритмия и даже кардиогенный шок. Врачи могут столкнуться с такими явлениями при введении мексилетина, как кратковременная потеря сознания, галлюцинации, психозы и судороги. Необходимо сказать, что длительное применение мексилетина как ААП не показано, так как примерно у 40 % больных отмечаются различные побочные действия препарата. При применении данного ААП на догоспитальном этапе с целью купирования опасных для жизни аритмий осложнения со стороны ЖКТ, ЦНС, сердечно­сосудистой системы не столь часты, как при длительном назначении препарата.

Подкласс IC

Из препаратов данного подкласса в настоящий момент широкий спектр показаний для применения имеет лишь пропафенон (ритмонорм). Применение остальных ААП подкласса ІС (энкаинида, флекаинида) рекомендуется ограничивать, за исключением только наиболее опасных для жизни желудочковых аритмий, протекающих с выраженной симптоматикой и резистентных к остальным ААП. Это связано со значительным проаритмическим эффектом этих препаратов вследствие выраженного угнетающего действия на проводимость.

Пропафенон, относясь к ААП подкласса ІС, имеет свойства местного анестетика, слабого бета­адреноблокатора и антагониста кальция. Данный препарат рассматривается как относительно без­опасный для купирования и предупреждения как желудочковых, так и наджелудочковых аритмий. Пропафенон входит в число немногих препаратов, рекомендованных Европейским обществом кардиологов (2006) для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий. Данный препарат с успехом используется при синдроме WPW, причем при тахикардиях как с узким, так и с широким комплексом QRS. Его эффективность при синдроме предвозбуждения связана со способностью препарата удлинять рефрактерный период в дополнительных проводящих путях как в антеградном, так и ретроградном направлениях, полностью блокировать проведение в любом направлении.

Вместе с тем пропафенон может вызвать неблагоприятные гемодинамические изменения: увеличение давления в правом предсердии, легочной артерии, давления заклинивания легочных капилляров, что ограничивает его использование у больных с тяжелыми обструктивными заболеваниями легких и при бронхоспазмах. Отрицательный инотропный эффект пропафенона, особенно выраженный при снижении фракции выброса до 50 % и менее, обусловливает такие противопоказания к применению препарата, как кардиогенный шок, неконтролируемая сердечная недостаточность. Данный ААП не применяется при синусовой брадикардии, синдроме слабости синусового узла, АВ­блокаде II–III степени.

Кроме противопоказаний, у пропафенона имеется достаточный спектр побочных эффектов. Данный препарат может вызвать трепетание предсердий, АВ­диссоциацию, остановку сердца, наджелудочковую тахикардию, усугубить удлинение интервала QT при его остром применении для купирования опасных для жизни аритмий. Другие побочные эффекты (нервно­психические — нарушение сна, галлюцинации, потеря памяти, психоз, маниакальное состояние, головокружение; желудочно­кишечные — поражение печени, гастроэнтерит; гематологические — анемия, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцито­пения; прочие — облысение, нефротический синдром, мышечная слабость, судороги и др.) более характерны при длительном ­применении пропафенона в качестве антиаритмического препарата.

В І класс антиаритмических препаратов входят также этмозин и этацизин. Данные препараты часто относят к подклассу IB–IC.

Основной антиаритмический эффект этмозина направлен на желудочковые аритмии, включая длительную желудочковую тахикардию. Необходимо отметить, что данный препарат нельзя сочетать с другими ААП, более того, при назначении этмозина предшествующую анти­аритмическую терапию отменяют заранее, за 2–4 периода полувыведения этих препаратов. Частота проаритмических эффектов этмозина увеличивается с возрастом и достигает у пожилых 13,9 %. Препарат противопоказан при АВ­блокаде II–III степени, гемифасциальной блокаде, синдроме слабости синусового узла, инфаркте миокарда с бессимптомной желудочковой аритмией, кардиогенном шоке. Этмозин может вызвать преходящий подъем АД и увеличение ЧСС. На догоспитальном этапе врач медицины неотложных состояний может столкнуться с наиболее серьезными побочными эффектами препарата со стороны сердечно­сосудистой системы (инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, тромбофлебит, остановка сердца) и легочной системы (остановка дыхания, бронхоспазм, гипервентиляция).

Этацизин по своим свойствам достаточно сходен с этмозином, однако обладает более длительным антиаритмическим эффектом по сравнению с этмозином за счет того, что он действует на часть натриевого канала, расположенную как на внешней поверхности клеточной мембраны, так и на внутренней ее поверхности, что обусловливает формирование так называемых инактивационных ворот и дополнительных мест связывания этацизина. Особенностью данного препарата является его эффективность при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препаратам. Так как данный препарат практически не вызывает брадикардии, он может быть применен при желудочковой экстрасистолии высоких градаций при тенденции к брадикардии, когда применение других ААП (кордарона, бета­адреноблокаторов) невозможно. Данный препарат имеет практически тот же спектр противопоказаний и побочных эффектов, что и этмозин.

Суммируя данные об ААП I класса, можно сделать вывод о том, что препараты данного класса, являясь ингибиторами быстрых натриевых ионных каналов, обладают значительными различиями в отношении как показаний и противопоказаний к их применению, так и проаритмических и побочных эффектов. Необходимо учитывать, что ААП I класса, за исключением лидокаина, мексилетина, удлиняют интервал QT и не могут быть использованы при желудочковой двунаправленной веретенообразной тахикардии. Синдром WPW является противопоказанием к применению препаратов IB подкласса, равно как и фибрилляция предсердий. Следует отметить, что ААП I класса не должны использоваться для длительного лечения нарушений ритма, так как в основной массе увеличивают смертность вследствие прежде всего проаритмических эффектов.

Класс II (бета­адреноблокаторы)

Бета­адреноблокаторы (БАБ) относятся к ААП благодаря их способности подавлять возбудимость и проводимость посредством специфической блокады адренергической стимуляции потенциалов как водителей ритма сердца синусового узла, так и экто­пических водителей ритма. Антиишемический эффект БАБ способствует снижению автоматизма и торможению механизма re­entry в миокарде. В больших дозах БАБ оказывают мембраностабилизирующий эффект подобно хинидину и местным анестетикам. Это приводит к повышению порога возбуждения, уменьшению скорости проведения импульса. БАБ могут вызывать в отличие от препаратов класса I небольшое укорочение интервала QT.

Показания к применению БАБ в качестве ААП чрезвычайно широки. Это практически все наджелудочковые нарушения ритма — синусовая тахикардия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, синдром WPW в случаях повышения симпатического тонуса как инициатора пароксизмов, в том числе мерцания и трепетания предсердий, фибрилляция и трепетание предсердий (в основном для урежения ЧСС, профилактики пароксизмов). БАБ применяются также при желудочковых нарушениях ритма. Они показаны при желудочковой экстрасистолии, особенно при дигиталисной интоксикации, пролапсе митрального клапана, врожденном синдроме удлинения интервала QТ, гипертрофической кардиомиопатии, при стойкой желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков в случаях интоксикации дигиталисом или гиперкатехоламинемии, при проведении электрической дефибрилляции, для снижения риска развития фибрилляции желудочков и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Необходимо отметить, что БАБ значительно проигрывают в анти­аритмическом эффекте в отношении тахикардий у больных с синдромом WPW препаратам IA, IC подклассов и III класса ААП, в частности пропафенону и амиодарону.

БАБ противопоказаны при АВ­блокаде II–III степени, кардиогенном шоке, бронхообструктивных заболеваниях, бронхоспазме, брадикардии, гипотонии, синдроме слабости синусового узла.

Необходимо отметить, что БАБ, как и другие ААП, имеют про­аритмогенные эффекты, о которых не следует забывать. Они могут вызывать желудочковую бигеминию, паро­ксизм желудочковой тахикардии типа дву­направленной веретенообразной с удлинением интервала QT и с развитием синкопальных состояний (приступы типа Морганьи — Адамса — Стокса). Фактором риска вышеуказанных проаритмогенных эффектов БАБ является сочетание их с другими ААП, поэтому комбинировать БАБ с антиаритмическими препаратами нужно крайне осторожно.

В настоящее время в арсенале врача имеются формы БАБ для парентерального введения. Так, отечественный препарат пранолол содержит в 5 мл 5 мг пропранолола.

Необходимо помнить, что при использовании БАБ, и в частности пропранолола, нельзя целевую дозу препарата вводить одномоментно.

Так, пропранолол вводится в дозе 0,5–1,0 мг через каждые 5 мин, максимальная нагрузочная доза составляет при этом 0,2 мг/кг.

Класс III

Основным препаратом данного класса ААП является амиодарон (кордарон). Кордарон по праву считается наиболее сильным анти­аритмическим препаратом. Его антиаритмический эффект является чрезвычайно сложным и включает в себя некоторые электрофизиологические свойства всех четырех классов антиаритмических средств. Он тормозит быстрый входящий ионный натриевый ток, блокируя подобно лидокаину как открытые, так и инактивированные ионные натриевые каналы. Кордарон является неконкурентным ингибитором альфа­ и бета­адренорецепторов, причем его действие ограничивается преимущественно сердцем. Кордарону свойственны также некоторые качества антагонистов кальция. Как препарат класса III кордарон изменяет электрофизиологические параметры миокарда. Кордарон обладает выраженным антифибрилляторным действием, причем единственный из ААП не повышает порог дефибрилляции. Он эффективен у 60 % больных, рефрактерных к другой антиаритмической терапии при повторных желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков. Очень важным эффектом кордарона является удлинение рефрактерного периода не только в АВ­узле и системе Гиса — Пуркинье, но также в дополнительных путях проведения, что делает его препаратом выбора у больных с синдромом WPW как при узком, так и при широком комплексе QRS. При пароксизме фибрилляции предсердий данный препарат значительно удлиняет рефрактерный период в предсердиях. Считается, что кордарон в ряду других ААП является идеальным антиаритмиком. Тем не менее он неприменим при желудочковых тахикардиях типа torsade de pointes, так как удлиняет интервал QT. Кордарону в меньшей, чем другим антиаритмикам, степени свойственен проаритмический эффект. Тем не менее достаточно редко, но все же данный препарат может спровоцировать развитие полиморфной желудочковой тахикардии.

Кордарон противопоказан при синдроме слабости синусового узла, синусовой брадикардии, АВ­блокаде II и III степени, при снижении фракции выброса до 40 % и менее, гипокалиемии вследствие диуретической терапии, синдроме удлинения интервала QT. Что касается побочных эффектов, то при грамотном длительном назначении кордарона они могут быть сведены к минимуму. Так, пневмониты или фиброз легких, изменения со стороны глаз, изменения фоточувствительности, поражение ЖКТ, щитовидной железы и ЦНС при назначении кордарона в поддерживающей дозе 100–200 мг/сут возникают у 1–5 % больных. На догоспитальном этапе врач скорее может столкнуться с развитием аллергической реакции в виде анафилактического шока и кардиальными осложнениями. Необходимо помнить, что при введении в периферическую вену и превышении концентрации раствора 2 мг/мл кордарон может вызвать развитие флебита. Из ААП кордарон практически не взаимодействует только с лидокаином. Сочетание с другими ААП нежелательно.

Очень интересным антиаритмиком III класса является бретилия тозилат (бретилиум). Он оказывает прямое действие на клеточные мембраны сердца и непрямое воздействие на адренергические нейроны. Его взаимодействие с адренергическими нейронами приводит к химической симпат­эктомии благодаря накоплению его в симпатических ганглионарных и постганглионарных адренергических нейронах, а также блокаде высвобождения норадреналина, в основном из пресинаптических нервных окончаний. В отличие от других анти­аритмических препаратов бретилия тозилат в начальной фазе вызывает положительный инотропный эффект, во второй фазе его действия сократимость возвращается к исходному уровню. В первой фазе действия препарат приводит к кратковременному, но значительному укорочению рефрактерного периода в желудочках, что определяет его быстрый антифибрилляторный эффект в первые 10–15 мин инфузии препарата. Данные свойства бретилия тозилата обеспечивают такое показание к применению, как фибрилляция желудочков, в том числе рефрактерная к электрической дефибрилляции. Как препарат III класса он оказывает действие в основном на активность волокон Пуркинье, но не влияет на ткань миокарда предсердий. При предсердных нарушениях ритма назначение бретилия тозилата не практикуется, данный ААП применяется при желудочковой тахикардии, рефрактерной к другим антиаритмическим препаратам, особенно у больных с острым инфарктом миокарда, при желудочковой аритмии после хирургического вмешательства, пароксизмальной двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с удлинением интервала PQ. Необходимо помнить, что при фибрилляции желудочков или гемодинамически значимой нестабильной желудочковой тахикардии препарат вводится путем быстрой инфузии неразведенного раствора.

Противопоказаниями к применению бретилия тозилата являются выраженная легочная гипертензия, стеноз аорты, неконтролируемая сердечная недостаточность, острые нарушения мозгового крово­обращения.

Данный ААП обладает проаритмическими эффектами, связанными с особенностями механизма действия, обусловленными преходящим высвобождением норадреналина из конечных нейронов при первой фазе действия и симпатомиметическим действием бретилия тозилата. Кроме того, препарат может вызвать гипотонию, брадикардию, учащение приступов стенокардии и загрудинные боли. Бретилия тозилат взаимодействует практически со всеми антиаритмиками (хинидин, новокаинамид, лидокаин, фенитоин, бета­адреноблокаторы, антагонисты кальция), а также с препаратами наперстянки, поэтому комбинировать его с ААП не рекомендуется.

Соталол, являясь бета­адреноблокатором, входит в III класс анти­аритмических препаратов. Дело в том, что данный препарат имеет два изомера: левовращающий изомер в очень малых дозах обладает бета­блокирующим свойством, правовращающий таких свойств не обнаруживает. Оба же изомера соталола в больших дозах обнаруживают антиаритмические свойства, позволяющие отнести данный препарат к III классу.

Показаниями к применению соталола являются желудочковые аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим средствам, пароксизмальная и длительная желудочковая тиахикардия, наджелудочковые аритмии (соталол наряду с кордароном резервируются для лечения постоянной формы фибрилляции предсердий), тахикардия у больных тиреотоксикозом. При стенокардии напряжения соталол назначается достаточно редко, в основном при сопутствующей желудочковой экстрасистолии или аритмии. Данный препарат не применяется у больных, перенесших инфаркт миокарда, для длительного приема. Необходимо помнить о возможности возникновения у больных синдрома отмены в случаях резкого прекращения приема препарата.

Противопоказаниями к применению соталола являются блокады сердца II–III степени, кардиогенный шок, неконтролируемая сердечная недостаточность, синдром удлинения интервала QT, синусовая брадикардия, обструктивные заболевания легких, наличие в анамнезе бронхоспазмов, бронхиальная астма.

Проаритмические осложнения при применении соталола достаточно серьезны: полиморфная веретенообразная двунаправленная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, особенно у больных с наджелудочковой тахикардией. Синдром отмены проявляется в виде различной тяжести аритмий. Соталол несовместим с большинством других анти­аритмических препаратов различных классов.

Дофетилид, ибутилид по своим свойствам и спектру осложнений достаточно схожи с кордароном.

Класс IV(антагонисты кальция)

Антагонисты кальция действуют в качестве антиаритмических средств благодаря их способности блокировать медленные входящие кальциевые каналы. В качестве антиаритмических антагонистов кальция используются группы верапамила и дилтиазема. Что касается дигидропиридиновых антагонистов кальция (группа нифедипина), то они в качестве антиаритмических препаратов не применяются.

Антагонисты кальция, блокируя медленные входящие кальциевые каналы, угнетают синоатриальный автоматизм, проведение в синусовом и АВ­узле. Это приводит к замедлению синусового ритма, удлинению интервала PQ, снижению частоты желудочковых сокращений при предсердных аритмиях. В то же время препараты группы верапамила и дилтиазема оказывают незначительное влияние на волокна Пуркинье и кардиомиоциты желудочков в нормальных условиях, и хотя описано их влияние на эти структуры при патологии, применение данных препаратов для лечения желудочковых нарушений ритма, как правило, не практикуется.

Верапамил (изоптин) является очень часто используемым препаратом для купирования нарушений ритма, особенно на догоспитальном этапе, и чрезвычайно популярен среди врачей скорой помощи. Здесь уместно напомнить, что верапамил наиболее эффективен при наджелудочковых тахикардиях, обусловленных преимущественно механизмами внутриузлового re­entry или круговым движением импульса, но в случаях эктопической предсердной тахикардии активность препарата обнаруживается в 2/3 случаев. Следовательно, не у всех больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахикардиями данный препарат эффективен. Что касается фибрилляции/трепетания предсердий, существует стереотип оказания неотложной помощи при таких нарушениях ритма со стремлением во что бы то ни стало восстановить синусовый ритм. Необходимо оговориться, что благодаря способности верапамила увеличивать степень АВ­блокады данный препарат способен снизить частоту желудочковых сокращений. Если удалось тахисистолическую форму фибрилляции предсердий перевести в нормосистолическую или правильную форму трепетания предсердий 2 : 1 перевести в 4 : 1, значительно при этом уредив ЧСС, то это является достаточным успехом проведенной терапии.

Если говорить о возможности применения верапамила при синдроме WPW, то препарат может быть использован, когда имеет место наджелудочковая тахикардия, так как он действует благодаря замедлению проведения в АВ­узле, но оказывает минимальное действие на антеградное и ретроградное проведение в дополнительных путях проведения. Поэтому верапамил не оказывает эффекта при фибрилляции предсердий при синдроме WPW. Более того, в этом случае он приводит к парадоксальному ускорению проведения через дополнительные пути как из­за ограничения скрытой ретро­градной проводимости, так и вследствие вызываемого им рефлекторного симпатического эффекта, приводящего к укорочению рефрактерности в дополнительных путях проведения. При желудочковой тахикардии препарат клинического эффекта не имеет.

Если у больного на фоне суправентрикулярной тахикардии наблюдается нестабильность гемодинамики, верапамил, ввиду того что он вызывает снижение АД, вводить крайне рискованно. Отрицательный инотропный эффект препарата ограничивает его применение в качестве антиаритмического средства у больных с левожелудочковой недостаточностью, кардиогенным шоком, а также сочетание с бета­адреноблокаторами. Противопоказаниями к введению верапамила являются также синдром слабости синусового узла, АВ­блокада II–II степени.

Дилтиазем обладает высоким сродством к медленным кальциевым каналам, не влияет на проведение в синусовом узле, удлиняет время проведения и увеличивает функцио­нальный и эффективный рефрактерный периоды АВ­узла. Данный препарат не влияет на антеградную и ретроградную проводимость дополнительных проводящих путей, следовательно, у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков и мерцательной аритмией дилтиазем может вызвать увеличение частоты желудочковых сокращений. Показания, противопоказания, осложнения терапии дилтиаземом сходны с таковыми для верапамила. Необходимо оговориться, что дилтиазем лучше не применять у больных со стенокардией Принцметала, так как препарат может привести к развитию асистолии в небольшой дозе (60 мг). У больных с гипертиреоидным состоянием дилтиазем можно использовать при наджелудочковых и желудочковых аритмиях.

В арсенале врача имеются препараты, не относящиеся к группе анти­аритмических средств, но обладающие антиаритмическими свойствами.

Препараты магния

Магний необходим для нормального функционирования натрий­калий­АТФазного и протонового насосов, участвует в контролировании баланса основного внутриклеточного иона — калия. Магний необходим как кофактор для переноса, хранения и утилизации энергии, для синтеза белка и нуклеиновых кислот, митохондриальных процессов. При дефиците магния в организме отмечаются учащение ЧСС, небольшое непостоянное замедление АВ­проведения, уширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение зубца Т. Снижение уровня магния в крови ниже 0,8 ммоль/л ассоциируется с большей частотой возникновения желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Именно со снижением уровня магния связывают желудочковые аритмии при интоксикации дигиталисом. Кроме антиаритмического эффекта у больных инфарктом миокарда магний оказывает кардиопротективное действие, профилактическое в отношении коронароспазма, вазодилатирующее (приводящее к умеренному снижению сопротивления в коронарных сосудах и увеличению коронарного кровотока).

Исходя из данных свойств магния его препараты показаны для купирования желудочковой двунаправленной веретенообразной аритмии типа torsade de pointes с удлинением интервала QT и желудочковой аритмии при интоксикации препаратами наперстянки. Его эффект значительно слабее при политопной предсердной тахикардии, при рефрактерной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. Как правило, из препаратов магния в качестве антиаритмического средства используется магния сульфат, причем если 20% раствор препарата применяется для внутримышечного и внутривенного введения, то 25% раствор пригоден только для внутримышечного введения. При внутривенном введении можно столкнуться с угнетением дыхания. Необходимо помнить, что в таком случае необходимо ввести хлорид кальция.

Аденозин

Применение в некоторых случаях аденозина в качестве антиаритмического препарата связано со способностью данного препарата замедлять проведение через АВ­узел, вызывает перерыв в механизме re­entry в АВ­узле и может восстановить синусовый ритм при пароксизмах наджелудочковой тахикардии, в том числе и при синдроме WPW, однако у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий при наличии дополнительного пути проведения аденозин повышает проводимость по этому пути. В обычных дозах аденозин не оказывает действия на системную гемодинамику, однако в больших дозах вызывает снижение периферического кровотока, вследствие этого снижает АД. Аденозин неэффективен при трепетании/мерцании предсердий и при желудочковых аритмиях. Необходимо помнить, что аденозин не назначается при инфаркте миокарда из­за возможного синдрома обкрадывания.

Введение аденозина не является безопасным для больного. Так, наиболее значимым проаритмическим эффектом аденозина является асистолия. Также препарат может привести к развитию желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, аритмии типа torsade de pointes, особенно у больных с синдромом ­удлиненного интервала QT. Врач может столкнуться с психоневрологическими побочными эффектами — нарушение психики, головокружение, двоение в глазах и т.д. Хотя данный препарат практически не входит в перечень ААП, рекомендованных при наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях, тем не менее продолжает использоваться на догоспитальном этапе, особенно в случаях нехватки других антиаритмических препаратов.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды постепенно утрачивают свое значение как препараты для купирования пароксизмальных нарушений ритма. Анти­аритмический эффект данной группы препаратов обусловлен их способностью уменьшать скорость проведения через АВ­узел и удлинять эффективный рефрактерный период благодаря увеличению активности блуждающего нерва, либо путем прямого действия на АВ­узел, либо из­за симпатолитического эффекта. Сердечные гликозиды у больных с наджелудочковой тахикардией при синдроме WPW повышают скорость проведения по дополнительному пути, что может привести к желудочковой тахикардии и даже к фибрилляции желудочков. Последними рекомендациями Европейского общества кардиологов (2006) их применение при пароксизмальной и персистирующей форме фибрилляции предсердий для купирования последних не показано. При фибрилляции/трепетании предсердий сердечные гликозиды могут применяться для контроля числа желудочковых сокращений, причем часто их приходится сочетать с бета­адреноблокаторами или антагонистами кальция.

Сердечные гликозиды противопоказаны при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, синдроме WPW, значительно выраженной АВ­блокаде, указании в анамнезе на приступы Морганьи — Адамса — Стокса, изолированной правожелудочковой недостаточности (легочное сердце, стеноз клапана легочной артерии), не следует их применять при изолированном митральном стенозе, в ранний период инфаркта миокарда и постинфарктный период при отсутствии фибрилляции предсердий и значительного снижения фракции выброса (35 % и ниже), синдроме слабости синусового узла. Особенно хочется предостеречь от введения сердечных гликозидов при желудочковой тахикардии, так как пароксизм может удлиниться и закончиться фибрилляцией желудочков. Если при тахикардии с широкими комплексами QRS врач не уверен в диагнозе наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, в отсутствии синдрома WPW или не может распознать желудочковую тахикардию, сердечные гликозиды вводить категорически не следует. Механизм аритмогенного действия сердечных гликозидов заключается в нарушении образования импульсов и/или проводимости, при этом могут возникать почти все известные аритмии, в том числе и несколько аритмий у одного и того же больного. Развитию интоксикационной аритмии при лечении сердечной недостаточности способствует гипокалиемия, сопутствующая пожилому возрасту, вызванная приемом диуретиков и длительно декомпенсированной недостаточностью кровообращения.

Из вышесказанного можно сделать вывод о том, что абсолютно безопасных антиаритмических препаратов не существует. Каждый из ААП имеет четкие показания и противопоказания к применению, спектр побочных действий, который не всегда учитывается врачами при оказании неотложной помощи. Кроме того, синтезируются новые антиаритмические препараты, проводятся многочисленные многоцентровые исследования, которые определяют Европейские и национальные (Украинские) рекомендации лечения тех или иных видов аритмий.

Отдельно необходимо остановиться на вопросе комбинации антиаритмических препаратов. Казалось бы, сочетание двух или более ААП с различными электрофизиологическими свойствами должно вызывать синергический антиаритмический эффект и снижать дозы входящих в комбинацию препаратов, что предполагает уменьшение риска побочных эффектов. Однако комбинация антиаритмических препаратов, как правило, приводит к повышению токсичности и развитию проаритмических эффектов. В связи с этим по возможности следует назначать один антиаритмический препарат в индивидуально подобранной дозе с учетом показаний и противопоказаний к применению данного препарата. Комбинировать при наджелудочковых аритмиях можно бета­адреноблокаторы с сердечными гликозидами, хинидином; антагонисты кальция — с сердечными гликозидами, хинидином. При желудочковых аритмиях не комбинируют препараты одного и того же подкласса. В случае необходимости при рефрактерных желудочковых аритмиях возможна комбинация хинидина и мексилетина, бета­адреноблокаторов и препаратов IA подкласса, кордарона с хинидином или новокаинамидом либо кордарона с мексилетином, бретилия тозилата с лидокаином. Однако как при монотерапии ААП, так и в случаях необходимости комбинации препаратов врач всегда должен оценивать соотношение возможной пользы от назначения антиаритмической терапии и риска побочных эффектов и осложнений от их применения у каждого больного. Здесь должен быть баланс между двумя основными врачебными заповедями: «Помоги!» и «Не навреди!»