Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Актуальность

Сахарный диабет (СД) — это наиболее значимая в перинатальном периоде неакушерская патология. Это означает, что ни одно другое хроническое заболевание не оказывает столь частого и выраженного неблагоприятного влияния на течение беременности и состояние плода, как СД. Соответственно, перинатальная заболеваемость и смертность при сахарном диабете выше, чем при других, даже самых тяжелых заболеваниях — сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, хроническом гепатите, гломерулонефрите и др. [1].

СД 1-го типа относится к группе наиболее опасных хронических заболеваний для беременных [2]. До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих СД 1-го типа, была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44 %) и перинатальной (до 60 %) смертностью. Беременность и СД находятся в антагонистических отношениях [3]. Это в первую очередь обусловлено крайне отрицательным влиянием заболевания на течение беременности и состояние плода, что в конечном итоге проявляется тяжелыми перинатальными осложнениями (перинатальная смертность, врожденные уродства, врожденный СД). Вместе с тем беременность ухудшает течение СД, способствует развитию его декомпенсации [2, 4].

В современных условиях беременность и роды у больных СД ставят перед эндокринологами и акушерами ряд серьезных проблем [5]. С одной стороны, беременность осложняет течение заболевания, затрудняя нормальное внутриутробное развитие плода, что требует постоянного наблюдения за состоянием беременной. С другой — СД является причиной разнообразной акушерской патологии [6, 7].

Некоторые осложнения беременности, являясь характерными не только для диабета, чаще наблюдаются у женщин именно с данным заболеванием.

У беременных с СД 1-го типа чаще встречается ранний токсикоз, связанный с развитием кетоацидоза и тяжелой гипогликемией в I триместре. Преэклампсия отмечается в 4 раза чаще даже при отсутствии предшествующих сосудистых осложнений. Чаще развиваются инфекции мочевых путей, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременные роды [2]. Последние осложнения, возможно, связаны с наличием многоводия и инфекцией. Наличие сосудистых осложнений СД, макросомия плода, гестоз и нарушение функционального состояния плода являются показаниями к более частому родоразрешению беременных с СД 1-го типа путем операции кесарева сечения. Чаще отмечается и послеродовое кровотечение, что может быть связано с перерастяжением матки при многоводии и крупными размерами плода.

Цель исследования — оценить особенности становления репродуктивного здоровья, а также риска гестационных и перинатальных осложнений у женщин с сахарным диабетом 1-го типа.

Материалы и методы

Для оценки особенностей становления репродуктивного здоровья, а также риска гестационных и перинатальных осложнений у беременных с СД 1-го типа на базе ДРЦОМД были проанализированы 20 131 история родов. Методом случайной выборки были отобраны 60 историй, содержащих диагноз СД 1-го типа (60 женщин) — группа А. Таким же способом была сформирована группа В — 275 женщин без тяжелой акушерской и соматической патологии. Данные из истории родов были занесены в специально разработанную статистическую карту и обработаны на персональном компьютере с использованием стандартного программного средства Excel пакета Office 2007 (в ОС Windows 2007) и пакета прикладных статистических программ Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение

Анализ историй выявил, что у 103 женщин (0,5 %) беременность протекала на фоне СД 1-го типа.

Возраст родильниц группы А колебался от 18 до 39 лет и в среднем равнялся 20,8 ± 2,5 года и статистически не отличался от возраста беременных группы В. Возраст дебюта СД варьировал от 6 до 29 лет и в среднем составил 15,79 ± 2,30 года. Из всей группы 42 женщины (70 %) имели возраст дебюта СД до 18 лет, длительность заболевания в среднем составила 14,5 (от 7,5 до 21) года. Степень компенсации СД 1-го типа оценивали по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c), который составил 6,3 % (6,1–6,8 %). Инсулинотерапия осуществлялась ультракороткими аналогами инсулина и пролонгированными инсулинами НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) или инсулином детемир (16 женщин). Остальные 44 находились на постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием ультракоротких аналогов.

Средняя степень тяжести СД наблюдалась у 25 % пациенток, тяжелая — у 75 % беременных.

Женщины группы А имели от 1 до 8 беременностей. Первобеременными из них были 56,7 %, первородящими — 70 % пациенток. Статистических отличий этих показателей в сравнении с группой В не было выявлено (p < 0,05).

Соматический анамнез большинства беременных группы А характеризовался наличием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний в 95 % случаев.

Тонзиллит чаще встречался у беременных груп-пы А — в 28,3 % случаев, заболевания женских половых органов — в 48,3 % случаев, патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, хронический колит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит) — в 16,6 % случаев, заболевания легких — в 8,3 % случаев, патология сердечно-сосудистой системы — в 10 % случаев (p < 0,05).

Следует отметить, что 30 % беременных группы А имели до беременности заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь), чаще в сравнении с группой В (p < 0,05).

У беременных группы А были выявлены микроангиопатии — в 66,7 % случаев. Ретинопатии наблюдались у 55 % пациенток, ангиопатии нижних конечностей — у 30 % пациенток. В то время как у беременных без СД данная патология не встречалась вовсе.

При изучении менструальной функции также выявлен ряд особенностей и отличий в группе А. Возраст менархе у родильниц с СД 1-го типа составил в среднем 13,6 ± 0,7 года (в группе сравнения средний возраст появления первой менструации был 12,4 ± 0,5 года).

Достоверные различия получены в продолжительности менструального цикла, который у 89,8 % родильниц группы В протекал в период от 21 до 35 дней, у женщин с СД в этот временной промежуток укладывались только 56,7 %, а у 38,3 % длительность менструального цикла составляла более 45 дней. Регулярные менструации у женщин группы В регистрировались в 82,8 % случаев, а у больных СД регулярный менструальный цикл диагностировался только у 25 % человек. Не установились регулярные менструации в течение года от первой менструации у 30,2 % женщин группы В, в то время как у больных СД этот процент оказался существенно выше и составил 48,3 % (p < 0,05).

Таким образом, у женщин, больных СД 1-го типа, отмечались различные нарушения менструальной функции, которые заключаются в том, что у них нередко происходило удлинение менструального цикла более 45 дней (38,3 %), регулярный менструальный цикл к 17 годам установился лишь у 68,3 %, у 23,3 % родильниц отмечена опсоолигоменорея, в 8,3 % случаев — аменорея.

Почти половина (48,3 %) обследованных женщин указала на затяжной процесс становления регулярных месячных после первой менструации, составлявший более одного года. Очевидно, что подобные внешние признаки замедленного и дисгармоничного становления и течения менструальной функции у женщин, больных СД, могут быть обусловлены прежде всего нарушениями гормональной функции репродуктивной системы. Вторым вероятным фактором неустойчивого развития менструальной функции у этих женщин, по-видимому, является замедленное морфофункциональное развитие матки и ее рецепторного аппарата, которые в полной мере не могут адекватно отвечать на стимулирующие гормональные воздействия.

Течение данной беременности у всех пациенток группы А характеризовалось большим числом осложнений: угроза прерывания беременности — в 63,3 %, многоводие — в 45,0 %, преэклампсия — в 41,7 %, анемия — в 43,3 % случаев в сравнении с группой В (р < 0,05).

Не выявлено достоверных отличий в частоте кольпита, острой респираторно-вирусной инфекции, токсикоза I половины беременности (р > 0,05).

При беременности на фоне СД 1-го типа в 15,0 % случаев происходило обострение хронического пиелонефрита, в 16,7 % случаев наблюдалась бессимптомная бактериурия.

Следующим этапом нашей работы стало изучение результатов беременности, характера течения родов, осложнений в их процессе, а также состояния ново-рожденных у беременных в исследуемых группах.

Срок гестации к моменту родов у женщин с СД 1-го типа колебался от 27 до 38 недель. Нормальными родами завершилась беременность только у 3,3 % пациенток с СД. Осложненные роды наблюдались у 1,7 % женщин, патологические путем операции кесарева сечения — в 95,0 % случаев.

Из 60 родильниц группы А преждевременными были роды у 48,3 % беременных, что было достоверно чаще в сравнении с группой В (4,4 %) (р < 0,05).

Обращает на себя внимание, что недоношенных детей в группе А родилось 48 %, что в 10,1 раза больше, чем в группе В.

Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы осложнило адаптацию 55,3 % новорожденных. Морфофункциональная незрелость была зарегистрирована у 18,3 % новорожденных, диабетическая фетопатия — у 65 %, респираторный дистресс — у 26,7 %, аномалии развития — у 23,3 %. Состояние на третьи сутки у 28,3 % новорожденных группы А расценивалось как удовлетворительное, 48,3 % — как средней тяжести, у 23,3 % — как тяжелое. В группе В — соответственно 96, 3,3 и 0,7 %. У 18,3 % детей группы А отмечалась конъюгационная желтуха.

Среднее пребывание в стационаре женщин груп-пы А до родов составляло 12,56 суток, после родов — 9,25 суток, женщин группы В — 0,8 и 3,7 суток. Домой были выписаны 73,3 % детей группы А, переведены на второй этап выхаживания 30,0 % новорожденных.

Выводы

Получены данные о становлении менструальной функции у женщин с СД начиная с препубертатного возраста.

СД 1-го типа проявляется более поздним наступлением менархе, затяжным установлением регулярного менструального цикла, удлинением его (более 35 дней) и нарушением менструального цикла по типу олиго- и аменореи.

Осложняя «старт» репродуктивного функционирования, СД 1-го типа затрудняет наступление и течение беременности, усугубляется специфическими осложнениями со стороны сосудистой и нервной системы, что влечет за собой более частое наступление патологических родов и тяжелое состояние плода.

Для профилактики нарушений менструальной функции у больных СД 1-го типа необходимо наблюдение у детского гинеколога начиная с препубертатного возраста.