Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Вирусная инфекция Эпштейна — Барр (EВV) распространена по всему миру. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — острая форма EВV-инфекции, которая была описана еще в 1884 году известным российским педиатром Н.Ф. Филатовым и представляет собой доброкачественный лимфомонобластоз, который описан под различными названиями: «железистая лихорадка», «идиопатическое воспаление желез». При этом заболевании лимфоциты, поглотившие вирус, превращаются под влиянием его антигена в своеобразные «лимфомоноциты» — клетки Н.Ф. Филатова или атипичные мононуклеары, которые встречаются в большом количестве в костном мозге, пораженных лимфатических узлах, крови, а также в печени и селезенке. Интерес к инфекционному мононуклеозу в последние годы связан с повышением заболеваемости у детей и большим разнообразием клинических проявлений.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения инфекционного мононуклеоза.

Материал и методы

Нами проанализировано 34 истории болезни детей, которые находились на стационарном лечении в инфекционном отделении ГКБ № 1 г. Донецка. Диагноз ИМ был выставлен на основании характерных клинико-лабораторных данных. Для подтверждения диагноза ИМ определялись иммунологические маркеры — ДНК в полимеразной цепной реакции, иммуноглобулины М, G в иммуноферментном анализе. Для исключения микст-инфекции детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определялись маркеры вирусного гепатита.

Полученные результаты статистически обработаны с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Статистически значимыми были данные с уровнем вероятности p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Из 34 детей в возрасте до 3 лет было 14 (41,2 %), от 4 до 6 лет — 6 (17,7 %), 7–14 лет — 11 (32,3 %) и старше 14 лет — 3 (8,8 %). В анамнезе жизни у всех детей отмечался неблагоприятный преморбидный фон: частые ОРВИ (73,5 %), аллергический дерматит (8,8 %), хронический тонзиллит (14,7 %), дискинезия желчевыводящих путей (5,9 %).

У половины детей в амбулаторных условиях диагностирована ангина, у 14,7 % — аденовирусная инфекция, у 5,9 % — острый вирусный гепатит, у 11,8 % — лихорадка неясной этиологии и только у 17,7 % (в первые дни болезни) заподозрен инфекционный мононуклеоз. Разнообразие клинических диагнозов свидетельствует о трудностях диагностики данного заболевания на ранних этапах — в первую неделю болезни.

При анализе жалоб и данных объективного обследования детей при поступлении в стационар было установлено, что у всех детей, независимо от тяжести инфекции и возраста ребенка, отмечался интоксикационный синдром, который проявлялся общей слабостью (у 47,1 %), снижением аппетита (у 47,1 %), головной болью (у 44,1 %), тошнотой (у 41,2 %), рвотой (у 11,8 %). Степень выраженности интоксикации зависела от тяжести заболе-вания.

Лихорадка как первый и основной симптом выявлялась у 94,1 % больных, и длительность ее до госпитализации составила в среднем 10,1 ± 2,1 дня. Заболевание начиналось остро, с повышения температуры тела до 37,5–38 °С у 35,3 % детей, 38,1–39 °С — у 41,2 %, 39–40 °С — у 17,7 % детей. Нормальная температура тела была зафиксирована у 5,9 % больных.

У 91,2 % детей начало заболевания было острым и только лишь у 8,8 % — постепенным.

Поражение лимфоидной ткани как один из характерных клинических симптомов выявлено у всех больных. Системный характер лимфаденопатия имела у 50 % больных. Преимущественно отмечалось увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

С первых дней болезни проявлялось поражение носоглотки заложенностью носа у 88,2 % детей, отеком лица и век — у 52,9 %, затрудненным носовым дыханием — у 73,5 %, выделениями из носа у 52,9 %, аденоидит отмечался у 47,1 %. У детей наблюдалось «храпящее» дыхание открытым ртом. Склерит и конъюнктивит имели место у 23,5 % детей.

У всех детей отмечалось поражение ротоглотки, проявляющееся болью в горле при глотании, умеренной гиперемией слизистой оболочки, отеком и зернистостью мягкого неба, дужек, бугристостью задней стенки глотки, а через 2–3 дня на миндалинах появлялись наложения — развивалась ангина.

На момент госпитализации наложения на миндалинах отмечались у 82,3 % больных, причем у 67,6 % они были творожистого характера, у 14,7 % — пленчатые. Это вызывало необходимость срочно проводить дифференциальную диагностику с дифтерией ротоглотки (пленчатой формой). У 17,7 % детей наложения на миндалинах отсутствовали. При бактериологическом обследовании посева с миндалин выявлена патогенная флора: у 47,1 % — золотистый стафилококк, у 2,9 % — грибы рода Candida, у остальных результаты были отрицательными.

Гепатомегалия отмечалась у всех больных. Увеличение печени до 2–3 см отмечалось у 73,5 % детей, до 4–5 см — у 26,5 % и достигало максимального развития у 76,5 % детей к 9–11-му дню болезни, что требовало решения вопроса о наличии вирусного гепатита. Выраженность этого синдрома четко зависела от возраста больного: чем меньше возраст ребенка, тем больше размеры печени: у детей до 3 лет печень выступала из-под края реберной дуги на 3,0 ± 1,0 см, у детей старшего возраста — на 2,0 ± 0,5 см. Повышение уровня билирубина и трансаминаз имело место у 14,7 % больных, при этом желтушности кожи и слизистых оболочек у них не отмечалось. Спленомегалия выявлена у 67,6 % больных. Боль в животе отмечалась у 3 (8,8 %) детей и чаще всего локализовалась в эпигастральной области и правом подреберье, имела непостоянный характер и была умеренно выраженной.

Значительно чаще, нежели в прошлые годы, регистрировалась экзантема, которая имела место у 16 (47,1 %) больных, причем у половины из них — в острый период болезни на фоне лечения ампициллином и его производными. У большинства детей высыпания появлялись на 3–5-й день лечения и сохранялись в течение 7–14 дней. Высыпания имели пятнисто-папулезный интенсивный характер на всей поверхности тела, у 4 детей высыпания имели геморрагический характер.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявлялось умеренной тахикардией, глухостью сердечных тонов, наличием систолического шума разной интенсивности.

Особенностью течения инфекционного мононуклеоза на современном этапе является превалирование среднетяжелых форм болезни, которые составили 94,1 %, тяжелые формы зарегистрированы только у 2 (5,9 %) детей. Как правило, наблюдались в основном типичные формы болезни. К особенностям болезни необходимо отнести и длительность сохранения гнойного процесса в миндалинах — тонзиллита, с которым связана длительность лихорадки и необходимость назначения антибиотиков в 79,4 % случаев.

Изучение лейкоцитограмм позволило выявить у 73,5 % больных лейкоцитоз — до 24,4 ± 2,5 10⁹/л — в сочетании с лимфомоноцитозом, который выявлялся на первой неделе болезни и сохранялся на этом уровне на протяжении 2-й и 3-й недели от начала заболевания, у 17,7 % детей количество лейкоцитов на протяжении всей болезни сохранялось в пределах возрастных показателей. Атипичные мононуклеары были выявлены у 88,2 % больных, причем их количество в периферической крови варьировало от 5 до 46 % и могло достигать 65 % при тяжелых формах болезни.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости было выявлено, что размеры печени увеличены, эхоструктура однородна или уплотнена. Венозные сосуды у 5,9 % детей были расширены, желчные протоки сохранялись нормотоничными. Маркеры вирусного гепатита отсутствовали. Активность АлТ колебалась в небольших пределах: 0,84–1,4 мкмоль/л у 17,7 %, и только у 5,9 % она составила 2,4–3,5 мкмоль/л.

Выводы

Таким образом, особенностью течения инфекционного мононуклеоза на современном этапе является превалирование среднетяжелых форм болезни, преобладание в структуре заболеваемости детей до 3 лет. Значительно чаще, чем в прошлые годы, регистрировалась экзантема, более длительно сохранялись явления тонзиллита.