Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2012

Согласно современным исследованиям, среди всех больных людей в возрасте до 65 лет почти половина страдает от психических заболеваний [1]. Другими словами, психические заболевания нарушают здоровье почти так же, как и все физические болезни, вместе взятые. При этом в структуре распространенности расстройств психики и поведения в Украине число расстройств психики непсихотического характера превышает вдвое количество психотических расстройств [2].

Исходя из этих данных, специалистов, занимающихся психическим здоровьем, должно быть почти столько же, как и всех остальных врачей. И две трети этих специалистов должны заниматься психотерапевтической помощью. Несмотря на кажущуюся абсурдность этого утверждения, в нем есть рациональное зерно, так как человек не бывает здоров, если он нездоров психически, к тому же для системы здравоохранения психотерапевтическая помощь значительно менее затратна по сравнению с медицинским/физическим лечением. Европейская практика все больше стремится к тому, чтобы или государственная, или страховая медицина обеспечивала психотерапевтическую помощь населению. При этом, как и в остальной медицине, финансово поддерживаются методы, которые доказано приносят результат.

Доказательная медицина (англ. еvidence­based medicine) — преобладающий в последние 20 лет подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных. В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методов диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных по результатам клинических исследований, в повседневной клинической работе врача. Существует большая группа медицинских препаратов, широко используемых только в странах СНГ, терапевтическая эффективность которых не доказана. Техники и методы психотерапевтической практики также все больше исследуются с точки зрения доказательного подхода.

В умах как обычных граждан, так и врачей­интернов психотерапия чаще ассоциируется с гипнозом. И зачастую врачи не информированы о возможностях психотерапевтической помощи разным больным. В нынешней ситуации реформирования здравоохранения в Украине, с концентрацией внимания на первичной медицинской помощи, становится важным информировать семейного врача как о методах психотерапии, так и о тех проблемах, которые специалисты­психотерапевты могут помочь решить.

Сегодня насчитывают от 365 до 600 методов психотерапии [2, 3]. В Европе широко практикуются и признаны около 20 методов, которые обычно группируют в 6 основных направлений:

1. Психодинамическая терапия (Фрейд, Лакан, Юнг, Адлер, Мелани Кляйн и др.). Составляет от 10 до 30 % объема психотерапии, который предоставляется в Европе. Психодинамический подход утверждает, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Фрейд сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, — бессознательное. В психоанализе лечение основано на свободных ассоциациях, выделяется важность бессознательного, особенно сексуальных влечений, определяющее влияние детского опыта и переноса. Психоанализ (и любой другой метод в рамках психодинамического подхода) ставит перед собой задачи добиться у пациента осознания (инсайта) внутреннего конфликта и проработать этот конфликт, то есть проследить, как он влияет на поведение и на межличностные отношения. Психоанализ часто длится много лет (от 2 до 15), с периодичностью несколько сеансов в неделю, и стремится к реструктуризации всей личности. С начала ХХ века до конца Второй мировой войны, в течение почти пятидесяти лет, психоанализ был практически главным видом психотерапии в Европе, особенно в германских и англо­саксонских странах. В 1980­х он завоевал Францию и Италию. В последние десять лет количество психодинамически ориентированных психотерапевтов в Европе медленно убывает [3]. В Украине с 1994 года начались 5­летние проекты обучения групповому анализу под эгидой Украинского союза психотерапевтов [4]. С 1999 года началось становление юнгианского анализа в Украине [5]. Есть аналитики, получившие образование в Австрии и Германии.

2. Когнитивно­поведенческая терапия (КПТ) базируется на положении о влиянии мышления человека на его эмоциональное состояние, поведение и соматические нарушения, состоит в выявлении и коррекции у клиентов иррациональных стратегий мышления, а также оказания им помощи в формировании более адаптативных моделей поведения. Она направлена на улучшение состояния пациентов при психических проблемах, на изменение дисфункционального поведения. Это лечение, как правило, краткосрочное (10–20 сеансов в течение 1–2 месяцев). Различные формы когнитивно­поведенческой терапии сегодня представляют собой от 10 до 30 % всех видов психотерапии в Европе [3]. Именно этот вид психотерапии чаще всего оплачивается страховыми компаниями. В Украине обучающие программы по КПТ начали проводиться только последние несколько лет [6].

3. Феноменологический подход (гуманистические методы: гештальт, клиент­центрированная терапия, транзактный анализ и экзистенциальная терапия) направлен на коррекцию и интеграцию всей личности в современных условиях жизни. Он оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, как сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. Важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала — в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не может по­настоящему понять другого человека или его поведение, если он не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Эти методы, как правило, средней продолжительности (от 1 до 3 лет, с частотой один сеанс в неделю) и проводятся индивидуально или в небольших группах. Все вместе они представляют сегодня в Европе от 20 до 40 % всех видов психотерапии [3].

Гештальттерапия (от нем. gestalt — фигура, образ, целостность, личность) — направление психотерапии, основные идеи и методы которого разработал Фредерик Перлз. Основными принципами являются актуальность (работа в настоящем), стремление к развитию осознанности и развитие способности принимать ответственность за свою жизнь. Гештальттерапия в со­временной практике — подход, построенный на основе философской феноменологии и гештальтпсихологии (теории поля), с начала 1970­х быстро развивалась в Западной Европе — в Германии, Нидерландах, Бельгии, затем во Франции, Италии и Испании. Сегодня гештальт практикуется в 26 европейских странах, включая Украину, и достигает третьего места в Европе после психодинамических подходов и когнитивно­поведенческой терапии [3]. Гештальттерапевт фокусирует внимание клиента на осознании процессов, протекающих «здесь и теперь», в каждый момент настоящего времени. Посредством этого гештальттерапия развивает осознанность, ответственность и восстанавливает способность к переживанию своих реальных эмоций и чувств. Методы гештальттерапии направлены на развитие целостности в физической, эмоциональной, рациональной, социальной и духовной сферах жизни человека. Основные приемы работы и техники гештальттерапии — осознавание, фокусировка энергии, принятие ответственности, работа с полярностями, монодрама. Основными результатами гештальттерапии являются расширение осознавания и способность присваивать собственный опыт. В Украине гештальттерапию можно назвать наиболее популярным методом, развивающимся благодаря многочисленным проектам и школам, в основном под эгидой Украинского филиала Московского гештальт института [7]. К сожалению, количество таких специалистов не переходит в качество помощи больным: обучающиеся совершенствуются, начинают обучать других, а помогать клиентам вне рамок обучающих проектов начинают единицы.

Клиент­центрированная терапия в 1970­е годы считалась революционной по отношению к ранее использовавшейся психоаналитической концепции, она быстро распространялась, и сегодня в англосаксонских странах около 12 тысяч специалистов­практиков (6000 в Германии, 2500 в Великобритании, 1500 в Австрии; 1000 в Швейцарии и т.д.) [3]. Фундаментом теории Карла Роджерса является создание отношения, характеризуемого тремя важными и взаимосвязанными позициями (триада Роджерса): безусловным позитивным отношением, эмпатией и конгруэнтностью. Терапевт показывает, что он искренне заботится о клиенте, принимает его как человека и доверяет его способности изменяться. Терапевт не просто сообщает: «Я знаю, что вы сейчас чувствуете», он передает эмпатию, вступая в контакт с клиентом с помощью глаз, проявляя другие знаки активного внимания, используя тактику отражения. Конгруэнтность — это согласованность между тем, что терапевт чувствует, и тем, как он ведет себя по отношению к клиенту. Это значит, что безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатия являются настоящими, а не деланными. Конгруэнтность терапевта позволяет клиенту увидеть, что открытость и честность могут быть основой человеческих отношений. В Украине это направление активно развивается с 2000 года в Харьковской мастер­школе клиент­центрированной психотерапии [8] и Киевской школе психотерапии [9].

Транзактный анализ практикуется сегодня в 23 странах Европы. Европейская ассоциация транзактного анализа (EATA) включает в себя около 6000 членов [3]. Этот подход был развит Эриком Берном, который заметил, что люди часто ведут себя так, словно внутри них есть несколько разных личностей. Эти различные внутренние «я» по­разному взаимодействуют с другими людьми, и такие взаимодействия (транзакции) могут быть проанализированы. Основные грани личности в транзактном анализе были названы состояниями: Я­родитель, Я­взрослый, Я­ребенок. Транзактный анализ состоит из анализа отдельной личности: анализа транзакций — того, как люди ведут себя и что говорят друг другу; анализа игр — скрытых транзакций, ведущих к расплате; анализа индивидуального жизненного сценария, который люди бессознательно воспроизводят. Эрик Берн утверждал, что целью транзактного анализа является установление «как можно более открытых и настоящих взаимодействий между эмоциональными и интеллектуальными компонентами личности». Когда это происходит, личность способна использовать как свои эмоции, так и интеллект, благодаря чему человек может больше доверять себе, думать за себя, принимать самостоятельные решения и открыто выражать свои чувства. В Украине транзактный анализ развивается благодаря образовательным проектам Украинской ассоциации транзактного анализа, в которых преподавали ведущие специалисты из США и Европы [10].

Психодрама — метод терапии, в процессе которого клиент с помощью ведущего и группы воспроизводит в драматическом действии сцены, имеющие отношение к его проблеме. При этом эти сцены разыгрываются так, как будто они происходят в данный момент, что придает им особую интенсивность и релевантность, позволяет изменить свою жизнь здесь и сейчас. С помощью специальных техник реконструируются и раскрываются чувства, которые до сих пор не проявлялись, и неосознанные установки, что обеспечивает новое видение, новый взгляд на ситуацию и свои возможности. Стратегическая цель психодрамы — развитие той части психики, которая дирижирует всем множеством ролевых функций человека в интересах личностного роста, достижением более полной интегрированности и целостности. В Украине это направление является популярным, развиваясь с 1995 года в рамках обучающего проекта «Трускавец­1». Затем в 1996 году в Киеве стартовал проект подготовки психодраматистов под эгидой Европейского института психодрамы (PIfE), а в 1999 году в Киеве была создана школа психодрамы под эгидой Московского института гештальта и психодрамы [11]. В Европе психодрама сегодня редко используется на практике как монотерапия в лечении больных, чаще — в виде отдельных сессий в учреждениях для детей или душевнобольных или в различных тренингах [3].

4. Системная семейная терапия — направление в современной психотерапии, которое рассматривает семью как живой организм, единое целое, которое больше суммы своих элементов и которое непрерывно и динамично приспосабливается к миру в каждый конкретный момент времени. Любой поступок кого­то из членов семьи понимается в этой концепции как связанный с поступками всех остальных домочадцев по принципу замкнутой причинно­следственной цепи. Помогая прояснить отношения и системы связи в семье, эта терапия предлагает ее членам добровольно сменить разыгрываемый патологический сценарий на другой, более жизнеутверждающий. Это лечение, как правило, кратковременно (несколько месяцев, несколько сессий в месяц часто проводятся двумя терапевтами). Частота обращения за системной семейной терапией в Европе — примерно 10–15 %. Европейская ассоциация семейной терапии (EFTA) представлена в 31 стране и включает несколько тысяч практикующих психотерапевтов [3]. В Украине это направление развивается благодаря Украинскому институту системной и семейной психотерапии, харьковскому обучающему проекту по системной семейной психотерапии [12] и журналу «Системний погляд» [13].

5. Трансперсональные методы (голотропное дыхание, трансцендентальная медитация, арт­терапия и т.п.), которые подчеркивают духовные и энергетические аспекты, занимают 5–10 % психотерапевтической практики. В последние годы в Европе vegetotherapy (оргон­терапия) Вильгельма Райха, биоэнергетический анализ Александра Лоуэна и терапия первичного крика Артура Янова становятся все менее популярными [3]. В Украине активно и спонтанно развивается арт­терапия — метод психотерапии, использующий для лечения и психокоррекции художественные приемы и творчество, такие как рисование, лепка, музыка, фотография, кинофильмы, книги, актерское мастерство, создание историй и пр. [14].

6. Эклектическая (или интегративная) психотерапия пытается объединить приемы из разных областей, перечисленных выше. На нее приходится 10–20 % психотерапии в Европе [3]. В Украине эклектическими психотерапевтами зачастую называют себя те, кто не имеет системной подготовки в каком­либо одном направлении, смешивая не только техники психотерапии, но и их теоретические основы.

При всем многообразии методов психотерапии, представленных в Украине, есть определенные сложности в оказании психотерапевтической помощи страдающим от психических заболеваний.

В Украине нормативно закрепленное право заниматься психотерапевтической практикой имеют лишь врачи­психотерапевты, которые прошли специализацию по психотерапии в Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), Львовском национальном медицинском университете им. Данила Галицкого (ЛНМУ), Донецком национальном медицинском университете им. М. Горького (ДонНМУ), Крымском государственном медицинском университете имени С.И. Георгиевского (КГМУ) или Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (НМАПО). Ряд других медицинских вузов преподают психотерапию в ходе циклов тематического усовершенствования и предаттестационных циклов, но не проводят циклы специализации. По данным Б.В. Михайлова с соавторами (2004), в Украине насчитывается около 480 физических лиц врачей­психотерапевтов [15]. При этом расчетная потребность в психотерапевтах в Украине — около 45 тысяч человек [16].

Есть много государственных и частных вузов, где преподают медицинскую и практическую психологию, а также общественных объединений, содержащих в своих названиях термины «институт» и «психотерапия» и обучающих различным направлениям психотерапии, но на сегодняшний день в Украине психологи ограничены правом предоставления только психокоррекционной помощи. Чаще всего эти психологи не имеют представления о клинике психических расстройств и при наличии психотерапевтического образования ориентированы на «решение психологических проблем» или на «личностный рост клиентов». Это не значит, что заниматься личностным ростом плохо, просто такая помощь имеет мало отношения к реальным психиатрическим расстройствам, даже непсихотического уровня. И, соответственно, мало влияет на общественное здоровье.

А если проанализировать представление видов психологической помощи в Украине на психологических фестивалях, то вообще складывается впечатление, что среди направлений преобладает психологически декорированное шаманство. Мастер­классы «Чакры как энергетические центры», «Тантра­пробуждение», «Гармония чакр», «Контакт с архетипом духа, медитация с арканом таро», «Связь психологии, здоровья и кармы», «Презентация школы шакти, мастер классы по йоге и боевым искусствам сатсанг», «Краткий обзор техники тибетских пульсаций и чтения радужки глаза», «Знакомство с тантрическими практиками», «Скандинавские психотехнологии исполнения желаний», «Кармический менеджмент», «Магия индийских раг и мантр для самосовершенствования», участие «пара­психолога XXI века», неопсихологов, специалистов по суфийским методам исцеления на психологических конференциях и фестивалях вызывают удивление и разочарование [17]. И причина здесь не в составителях фестивалей, а в том, что иррационализация общественной жизни приводит к увеличению спроса на магов и экстрасенсов. В нынешней России, например, 300 000 колдунов поглощают обильные финансовые потоки, которые могли бы питать как науку, так и практику, на ней базирующихся [18].

С 2000 года в Украине в Национальном медицинском университете, Буковинском государственном медицинском университете и Винницком национальном медицинском университете началась подготовка специалистов по специальности «медицинская психология». Предполагается, что подготовленные врачи­психологи будут оказывать консультативную помощь в районных поликлиниках. Хорошая идея обеспечения медицины подготовленными психологами [15], к сожалению, привела к конфликту между врачами­психологами и практическими психологами и к вытеснению представителей психологической науки из области медицины [19].

В Европе психотерапевты не обязательно врачи или психологи. Около десяти стран Европейского союза (из 27) издали специальные законы, связанные с психотерапией. В некоторых из них (Германия, Италия, Швеция, Нидерланды) доступ к профессии имеют психологи и врачи, в других (Австрия, Финляндия и др.) — обучение психотерапии разрешается кандидатам других профессий: социальным работникам, педагогам, медсестрам, физиотерапевтам, социологам, философам, священникам, а в ряде стран — даже молодым людям, которые только закончили среднее образование [16].

Подготовка таких специалистов в Европе очень тщательная: Всемирный совет по психотерапии и Европейская ассоциация психотерапии (EАP) требует 3200 учебных часов в течение 7 лет, включающий минимум 3 года базового обучения, а также 4 года специализированной последипломной подготовки, в том числе 250 часов личной психотерапии, теории психопатологии, практики, супервизии и т.д. Также EAP требует в среднем 250 часов постоянной подготовки каждые пять лет на супервизии и коллоквиумах, а также публикации и участие в профессиональных организациях и т.п. [20].

По данным Украинского союза психотерапевтов (УСП), около 300 членов выполнили требования, соответствующие евросертификату по психотерапии (психотерапевты секций психоанализа, психодрамы, системной семейной психотерапии, клиент­центрированной психотерапии, гештальттерапии, индивидуальной психологии по Адлеру и секции позитивной психотерапии) [21].

Однако до 2009 года проектов длительного обучения с курсом КПТ, несмотря на ее распространенность в Европе, в Украине не было. И это при том, что в Европе развитие именно КПТ активно поддерживается государственными системами здравоохранения. Так, в Великобритании в 2007 году правительство выделило 170 млн фунтов на обучение 3000 когнитивно­поведенческих терапевтов для работы в государственной системе здравоохранения, которая в Великобритании является бесплатной [22].

Этот беспрецедентный факт связан с осознанием важности роли КПТ в области охраны психического здоровья и с экономическими просчетами. В Велико­британии, например, подсчитали, что экономические потери при ненадлежаще диагностированной и плохо пролеченной депрессии у детей и подростков составляют 2879 млн фунтов в год, тогда как расходы на предоставление КПТ всем детям и подросткам с депрессией (в британском протоколе КПТ является основным методом помощи подросткам с депрессией) составляют 173 млн фунтов в год. Экономическая выгода от инвестиций в размере 170 млн фунтов в то, чтобы КПТ стала доступна пациентам, составила 2536 млн фунтов в год (даже если не учитывать все другие расстройства как у детей, так и у взрослых, при которых КПТ является одним из основных вмешательств) [22].

КПТ объясняет психологические проблемы как следствие некорректной переработки информации о том, что проблемы человека возникают из­за искажения восприятия реальности, основанной на неверных представлениях, которые, в свою очередь, возникли в результате неверного обучения в процессе развития личности. Смысл терапии заключается в поиске ошибочных стратегий мышления, а также в освоении альтернативного, более реалистичного способа восприятия окружающей среды.

Сегодня ряд проведенных исследований показали, что КПТ высоких результатов достигает в терапии депрессий [23–25], при лечении взрослых пациентов с зависимостью [26, 27], эффективно снимает состояние тревоги у пациентов с паническими атаками [28, 29], снижает вероятность возникновения рецидива заболевания при шизофрении [30–32].

Европейская ассоциация КПТ (EABCT) не ограничивает профессиональные группы когнитивно­поведенческих терапевтов только клиническими психологами и психиатрами. В некоторых странах перечень специалистов, которые могут быть аккредитованы в качестве терапевтов, шире и может включать в себя медсестер, консультантов, социальных работников и представителей других профессиональных групп.

Стандарт образования Европейской ассоциации КПТ предусматривает не менее 5 лет обучения от начала профессиональной подготовки до конца подготовки в когнитивно­поведенческие терапевты (но требования некоторых стран гораздо выше) и включает: базовое образование в сфере охраны психического здоровья (приобретение понимания проведения исследований, психопатологии, психологии, социальных проблем и научно обоснованной практики); минимум 450 часов теории и практики КПТ; 200 часов супервизионной клинической практики с не менее чем 8 пациентами, ведение которых осуществляется от начала и до завершения терапии, минимум с тремя различными видами проблем; оценка двух полных курсов аудио­/видео­записей сессий по шкале компетентности когнитивно­поведенческого терапевта; два письменных описания случаев (2000–4000 слов) и эссе, или научное исследование, или диссертация, или дипломная работа [33].

Это достаточно высокие требования, которые предполагают активную работу обучающегося КПТ в клинике.

Долгосрочных программ обучения КПТ на территории Украины на сегодняшний день несколько. С ноября 2009 года в киевском филиале Институт психотерапии и клинической психологии РФ начата учебная программа по когнитивно­поведенческой психотерапии, которая проходит в режиме «теория — тренинг — практикум», рассчитана на клинических психологов, психотерапевтов, психиатров [34]. Четвертая группа КПТ этого института начнет свою работу в декабре 2012 года [35]. С июня 2011 года при поддержке Оксфордского центра когнитивно­поведенческой терапии стартовал трехлетний учебный проект Украинского института когнитивно­поведенческой терапии (УИКПТ) при Украинском католическом университете [36]. Также в Киеве и Виннице начато обучение специалистов в филиале Института интегративной когнитивно­поведенческой терапии (Гессен, Германия) [37]. Из перечисленных только в программе УИКПТ заложена возможность получения выпускниками программы европейского сертификата.

Но все это капля в море необходимости такой подготовки. Необходимы, с одной стороны, разработка и внедрение долгосрочных программ обучения КПТ в государственные и частные вузы последипломного образования, а с другой — постоянная практика обучающихся КПТ в психиатрических амбулаториях и стационарах. Это возможно при объединении усилий специалистов, практикующих КПТ в Украине, и руководителей лечебно­профилактических учреждений, заинтересованных во внедрении научного подхода в работу психологов и психотерапевтов.