Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 3-4 (том 17) 2012

Камни почек очень часто функционируют как вместилище для микроорганизмов и могут снижать эффект антибактериальной терапии, являться причиной персистирующей инфекции мочевыводящих путей (МВП) [2, 5].

Инкорпорация уреазообразующих бактерий внутри мочевых камней приводит к развитию в почке вторичного очага инфекции, резистентной к традиционной антимикробной терапии и клинически проявляющейся рецидивирующими инфекциями МВП. В связи с этим полное удаление каменной массы считают обязательным условием лечения нефролитиаза для предотвращения персистирующей бактериурии, ассоци-ированной с инфицированными мочевыми камня-ми [3, 5, 6, 10].

В настоящее время контактная нефролитотрипсия (КНЛТ) и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) являются основными конкурирующими методами лечения нефролитиаза [3, 4, 9]. Основным аргументом, позволяющим отдать предпочтение ЭУВЛ, является то, что выполнение КНЛТ связано со значительно большим временем пребывания на койке, в то время как ЭУВЛ — вмешательство одного дня. В то же время при выполнении КНЛТ значительно выше клиренс мочевых камней, особенно при их локализации в нижних отделах полостной системы почки [2, 7, 8]. Помимо этого, КНЛТ предпочтительнее при камнях больших размеров, а также при выполнении дополнительных процедур (например, эндопиелотомии) [2, 5, 9].

ЭУВЛ, как правило, позволяет эффективно разрушить почечные камни. В то же время фрагменты разрушенного камня обычно остаются в собирательной системе почки в течение недель или месяцев с высокой вероятностью того, что этот материал является вместилищем патогенных микроорганизмов [4, 7, 10].

В настоящее время многие авторы склоняются к мнению, что КНЛТ — метод выбора при лечении камней почек размерами более 2 см в связи с высокой частотой достижения статуса stone free rate (87 %) и низким количеством осложнений, в то время как наличие значительной резидуальной каменной массы после ЭУВЛ делает данный метод проблематичным в связи с тем, что оставшиеся фрагменты могут способствовать формированию новых камней или стать источником рецидивирующих инфекций МВП [3, 5, 7–9].

Цель работы: сравнение частоты персистирующей бактериурии у пациентов с нефролитиазом, лечившихся методами ЭУВЛ с последующим длительным приемом антибиотиков и КНЛТ, направленной на полную эрадикацию каменных фрагментов.

Материалы и методы

Нами проведен сравнительный анализ частоты персистирующей бактериурии среди пациентов с нефролитиазом, лечившихся с использованием ЭУВЛ и КНЛТ в зависимости от размеров конкре-мента.

С этой целью нами было обследовано 73 пациента с нефролитиазом, находившихся на лечении в клинике урологии с 2005 по 2011 год, что составило 2,1 % от всех пациентов, получивших данное лечение за исследуемый период. У всех данных пациентов отсутствовали аномалии почек и мочевых путей. Контралатеральная поч-ка функционировала нормально. Средний возраст составил 47,05 ± 2,13 года (от 25 до 63 лет), 51 мужчина и 22 женщины, у 22 пациентов имели место различные вмешательства по поводу уролитиаза, остальные 51 получали лечение первично. Средний размер камней составил 3,56 ± 0,73 см (от 1,2 до 4,6 см).

Все пациенты не получали антибактериальной терапии перед поступлением, и бактериологические посевы мочи были у всех позитивны. Выделение возбудителя у всех пациентов осуществляли путем посева 0,1 мл мочи из средней порции на кровяной агар и селективно-диагностические среды (селективный агар для энтерококков, агар Мак-Конки и Плоскирева).

Выявление различных микробов в концентрации более 10³ в моче считали признаком инфекции верхних МВП.

По локализации: камни располагались в лоханке только у 19 (26,0 %) пациентов, распространялись на нижнюю чашечку — у 28 (38,4 %) пациентов и более чем на 1 чашечку — у 26 (35,6 %) больных. Умеренная дилатация собирательной системы отмечена у 17 (23,3 %) пациентов, дилатация средней степени — у 27 (37,0 %) пациентов и выраженная дилатация имела место у 29 (39,8 %) пациентов.

Обсуждение полученных результатов

При анализе результатов бакпосевов E.coli выявлена у 45,2 % (33 пациента), Proteus mirabilis — у 38,4 % (28 больных), Klebsiella pneumonia — у 12,3 % (9 пациентов) и Pseudomonas aeurginosa — у 4,1 % (3 пациента).

Достоверные различия в плане размеров камней между пациентами обеих групп отсутствовали.

У 35 (47,9 % от общего количества больных) пациентов была выполнена ЭУВЛ. При этом у 23 (65,7 %) пациентов данной группы с камнями больше 1 см ЭУВЛ проводили с последующей установкой стента JJ для дренирования полости почки и предупреждения обструкции каменной массой. Стенты удаляли на 4–6-ю неделю после последнего сеанса ЭУВЛ. У 12 (34,3 %) пациентов имели место камни меньше 1 см, и им была выполнена ЭУВЛ без стентирования. Фрагментацию после ЭУВЛ считали полной после того, как камень удавалось разрушить на фрагменты, не превышающие 3 мм. У 28 (80,0 %) пациентов было выполнено более одного сеанса ЭУВЛ.

Из 38 (52,1 % от общего количества) пациентов, у которых была выполнена КНЛТ, 29 (76,3 %) больным данной группы операция произведена путем одной пункции, а 9 (23,7 %) — путем нескольких пункций во время одного или нескольких вмешательств. Их выписывали после удаления нефростомического дренажа, обычно на 3–5-й день.

Критерием при выписке пациентов обеих групп было отсутствие боли, лихорадки, септических осложнений или проявлений системного воспалительного ответа, включавших 2 или более из следующих симптомов: температура тела выше 38 или ниже 36 °С, частота сердечных сокращений > 100/мин, учащение дыхания больше 20/мин, лейкоцитоз больше 12 000 или меньше 4000. Все пациенты получали антибиотики широкого спектра или с учетом результатов бакпосева.

У пациентов, которым выполняли ЭУВЛ, системную антибиотикотерапию начинали за 48 часов до процедуры и продолжали 48 часов после, затем переходили на пероральный прием ципро-флоксацина (500 мг 2 раза в день) в течение 2 недель. Если у пациента был установлен стент JJ, супрессивную антибактериальную терапию проводили вплоть до удаления стента. Пациенты, которым выполняли КНЛТ, также начинали получать системную антибактериальную терапию за 48 часов до операции, продолжали эту терапию в течение 48 часов после удаления нефростомического дренажа. Пациентам обеих групп при наличии проявлений системного воспалительного ответа или сепсиса проводили адекватную антибактериальную и общеукрепляющую терапию как минимум в течение 10 дней. После выписки пациентам выполняли УЗИ и бактериологические посевы средней порции мочи с интервалом 1 раз в месяц, а также по показаниям обзорную рентгенографию или КТ.

Из 73 пациентов под наблюдением в различные сроки после операции оставалось 67 (91,8 %) пациентов (из них 32 (47,8 %) пациента в группе ЭУВЛ и 35 (52,2 %) — в группе КНЛТ). Наблюдение за больными после отмены антибиотиков продолжали от 1 до 12 месяцев (в среднем 9,73 ± 1,46 месяца).

Достоверные различия в длительности периода наблюдения между 2 группами отсутствовали. Непосредственные и отдаленные результаты лечения и наблюдения за пациентами обеих групп представлены в табл. 1.

Средняя длительность перорального приема антибиотиков в группе ЭУВЛ составила 16,28 ± 1,56 суток против 5,08 ± 0,97 суток в группе КНЛТ (различия достоверны, p < 0,001). Количество пациентов без резидуальных фрагментов в группе ЭУВЛ составило 16 (50,0 %) человек, а в группе КНЛТ их значительно больше — 32 (91,4 %) (различия достоверны, p < 0,001). Соответственно пациентов с резидуальными фрагментами в группе ЭУВЛ было 16 (50,0 %), а в группе КНЛТ — только 3 (8,6 %) (различия достоверны, p < 0,001). Количество пациентов с персистирующей бактериурией в группе после ЭУВЛ было 13 (40,6 %), а в группе КНЛТ их значительно меньше — только 2 (5,7 %) (различия достоверны, p < 0,001). Количество пациентов с персистирующей бактериурией среди пациентов с резидуальными фрагментами составило 13 (81,5 %) в группе ЭУВЛ и 2 (66,6 %) — в группе КНЛТ (различия достоверны, p < 0,001). Лихорадка после окончания лечения отмечена у 8 (22,0 %) пациентов группы ЭУВЛ и у 5 (13,0 %) — в группе КНЛТ (различия достоверны, p < 0,001).

В группе ЭУВЛ, состоявшей из 32 пациентов, у 16 из них (50,0 %) обнаружены резидуальные фрагменты в сроки не менее 3 месяцев после последнего сеанса ЭУВЛ. Ни у одного из пациентов без резидуальных фрагментов не выявлено персистирующей бактериурии в периоде послеоперационного наблюдения, в то время как у 13 (81,3 %) из 16 больных с остаточными фрагментами бактери-урия сохранялась. Таким образом, при выполнении ЭУВЛ бактериурия имела место в 13 из 32 случаев (40,6 %), при этом у всех имели место резидуальные фрагменты.

При дальнейшем анализе результатов лечения пациентов данной группы нами выявлено, что 10 из 11 пациентов (90,9 %) с камнями меньше 1 см были stone free, у всех них, кроме одного (3,1 %) с резидуальным камнем, отсутствовала бактериурия.

В то же время 15 из 21 пациента (71,4 %) с камнями, размерами превышавшими 1 см, имели резидуальные фрагменты, при этом у 12 (57,1 %) из них была выявлена персистирующая бактериурия (табл. 2).

В группе КНЛТ 32 (91,4 %) из 35 пациентов этой группы были stone free, при этом у всех них отсутствовала и персистирующая бактериурия.

У 3 (8,6 %) пациентов этой группы имели место резидуальные фрагменты, при этом у 2 из них была выявлена стойкая бактериурия. Таким образом, в группе КНЛТ только у 2 пациентов из 35 (5,7 %) сохранялась персистирующая бактериурия, при этом основной причиной, несомненно, явились остаточные ее фрагменты в полостной системе почек.

Прямая зависимость между сохранением фрагментов в полостной системе почки и бактериурией прослеживается в обеих группах (рис. 1), но в группе ЭУВЛ данное осложнение встречается со значительно большей частотой.

Нами не было выявлено корреляции между видом возбудителя и эффективностью его эрадикации, а также имело ли место ранее оперативное вмешательство на почке.

Нами также были отмечены корреляция между степенью выраженности гидронефроза и количеством резидуальных фрагментов в группе ЭУВЛ (рис. 2) и отсутствие такой корреляции в группе КНЛТ (рис. 3).

Выводы

Несмотря на то, что ЭУВЛ может быть выполнена без особых технических трудностей в случае выраженной бактериурии, имеющей место в большинстве случаев при камнях размерами больше 1 см, при отсутствии полного освобождения полостной системы почек от камней бактериурия персистирует и в послеоперационном периоде. Необходимость установки уретральных стентов еще больше усугубляет ситуацию.

Длительная бактериурия способствует поддержанию пиелонефрита, рецидивам камней, снижению функции почки.

Выполнение КНЛТ при камнях больше 1 см является процедурой выбора, так как способствует полному удалению всей каменной массы, ликвидации инфекции в оперированной почке, более быстрой реабилитации пациента.