Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2012

По состоянию на июнь 2007 года как минимум 360 тысяч лиц с серьезными психическими расстройствами (возможно, и около полумиллиона) находились в тюрьмах и местах заключения [1, 2]. Глядя на эти цифры, мы можем спросить себя, а действительно ли произошла деинституционализация? Эти цифры подчеркивают настоятельную необходимость точных данных о том, сколько психически больных людей объявлены уголовными преступниками. Исследование Baillargeon et al. представляет ценные данные на эту тему [3]. Авторы выявили, что заключенные с серьезными психическими расстройствами, особенно с биполярным расстройством, подвержены высокому риску многократных заключений. Из этого важного исследования мы узнали о проблеме, которая существует на протяжении нескольких десятилетий, и лишь сравнительно недавно были предприняты шаги для ее решения.

Данные этого исследования указывают на необходимость создания эффективных альтернативных подходов к заключению для лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Тюремное заключение представляет множество серьезных проблем и препятствий для лечения и реабилитации. Даже при доступной качественной психиатрической помощи заключенный/пациент оказывается дважды стигматизированным — как психически больной и как преступник. Кроме того, тюрьмы и места заключения были созданы для осуществления наказания и защиты общества, их главной задачей и миссией является именно это, а не обеспечение лечения. Важным требованием к исправительным учреждениям является поддержание порядка и безопасности, они также уполномочены обществом исполнять наказания и осуществлять социальный контроль и весьма ограничены в способности создать терапевтическую атмосферу и предоставить необходимые терапевтические интервенции для успешного лечения психически больных.

Авторы указанного исследования также отмечают, что в связи с большим и все возрастающим числом людей с тяжелыми психическими заболеваниями, которые находятся в тюрьмах, в последние годы увеличилось число случаев перенаправления таких людей из системы криминальной юстиции в учреждения системы охраны психического здоровья. Такая переадресация (дивергенция) предусматривает, что лица, попавшие в заключение, оцениваются мобильными кризисными бригадами, в состав которых входят офицеры полиции и/или профессионалы в области охраны психического здоровья [4]. Кроме того, координация работы полиции и профессионалов в области психического здоровья наряду с тренингами в области психического здоровья для сотрудников правоохранительных органов может помочь сократить количество арестов.

Для обеспечения стратегии дивергенции после задержания все чаще используются специальные суды, которые называют «психиатрические суды» [5]. Эти суды рассматривают только дела, в которых обвиняемый является психически больным, стороны не соперничают друг с другом, их составляют специально подготовленные профессионалы (например, судьи, адвокаты, клиницисты); они связаны с системой ­охраны психического здоровья, которая будет проводить лечение, и используют мониторинг проводимого лечения, санкционированного судом. Изначально эти суды ограничены слушанием дел о правонарушениях, совершенных психически больными, недавно их обязанности были расширены и делами о тяжких уголовных преступлениях [6]. Концепция психиатрических судов основывается на принципах терапевтической юриспруденции, которые подчеркивают, что закон должен использоваться, насколько это возможно, для улучшения психического и соматического благополучия больного [5].

Лечение на уровне сообщества (community­based treatment) лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, которые совершили или могут совершить правонарушения, становится все более важной и безотлагательной проблемой. Стратегия дивергенции не принесет пользы, если ресурсы для лечения психически больных преступников на уровне сообщества недостаточны. Необходимо значительное расширение существующих методов, например решительное воздействие на местном уровне — лечение по месту жительства, иногда по предписанию суда, мобильные психиатрические бригады, обеспечивающие широкий спектр лечения, реабилитации и услуг на дому и доступные 24 часа в сутки [7]; интенсивное ведение случая; доступность психиатрических медикаментов; адекватное и должным образом организованное обслуживание и поддерживающее лечение в домашней обстановке; лечение сопутствующих расстройств [8], профессиональная реабилитация; тесные рабочие взаимоотношения между профессионалами систем юстиции и охраны психического здоровья — вот лишь немногие из необходимых ресурсов.

Важно способствовать доступности стационарной психиатрической помощи для тех пациентов, которые в ней нуждаются. Следует признать, что лечение в сообществе не всегда является лучшим для всех психически больных. Успех в снижении криминализации в этой популяции потребует доступа к стационарной психиатрической помощи для тех, кто в ней нуждается, на сроки, в течение которых она необходима.

В настоящее время большое число лиц с тяжелыми психическими заболеваниями получают неотложную стационарную психиатрическую помощь в системе исполнения наказаний, а не в системе охраны психического здоровья [9]. Очевидно, что если бы не нехватка «неотложных» коек в стационарах системы охраны психического здоровья, то многие пациенты с острыми психотическими расстройствами не попадали бы сначала в поле зрения правоохранителей, а если все же попали бы, то были бы отправлены в психиатрические учреждения, а не задержаны. В большинстве случаев ответственность за стационарное лечение острых психотических расстройств должна ложиться на систему охраны психического здоровья. Как отмечают в своей статье Baillargeon et al., койки для пациентов с острыми психотическими расстройствами должны быть первостепенным приоритетом общественных служб охраны психического здоровья, а продолжительность лечения не должна быть необоснованно короткой.

Другим ресурсом, который может помочь предотвратить криминализацию, является поддерживающее амбулаторное лечение [10]. Решение о назначении поддерживающего амбулаторного лечение выносится гражданским судом по инициативе системы охраны психического здоровья, которая заявляет о том, что у лица имеется психическое расстройство или психиатрические госпитализации в анамнезе и/или прохождение принудительного лечения на уровне сообщества; оно применяется для тех, кто способен проживать в сообществе при поддержке семьи, друзей или специалистов охраны психического здоровья, но устойчив к психиатрическому лечению, в том числе медикаментозному. Без такого лечения могут возникать рецидивы, требоваться госпитализация или задержание и арест. Такими лицами, находящимся в зоне риска, назначается амбулаторное лечение, а прогресс данного лечения внимательно отслеживается судом.

Значительная часть лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших уголовные преступления и находящихся  в настоящее время в местах лишения свободы и тюрьмах, оказываются очень устойчивыми к психиатрическому лечению [9]. Они могут отказываться от направления на консультации, пропускать назначения, могут не соблюдать режим лечения, употреблять психоактивные вещества. Многие из этих лиц стадают анозогнозией, биологически обусловленной неспособности осо­знавать наличие психического расстройства — биологически обусловленная недостаточность критики [11]. Кроме этого, по сравнению с психически здоровыми психически больные заключенные, согласно исследованию Baillargeon et al., с гораздо большей вероятностью предрасположены к совершению насильственных преступлений — их совершили 20–25 % таких заключенных. Таким образом, тюрьмы стали предрасполагающим фактором для тех, у кого имеются тенденции совершать насилие, например в случаях стресса, как и для тех, кто оказался устойчив к лечению. Складывается впечатление, что на тюрьмы возложили ответственность за лечения лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, которые хуже всего поддаются лечению.

Для решения этих задач за пределами системы уголовного правосудия многое из того, что было описано выше, до сих пор осуществляется принудительным образом, включая такие альтернативные подходы, как оценка после задержания и оценка во время заключения; включение форм общинного лечения, в том числе поддерживающего амбулаторного лечения; госпитализации. Хочется, чтобы все терапевтические вмешательства носили добровольный характер. Однако очевидно, что для того, чтобы криминализация лиц с серьезными психическими расстройствами дала обратный ход, и общество, и профессионалы в области охраны психического здоровья должны делать все необходимое, если это возможно — добровольно, а в случае необходимости — принудительно.

Am. J. Psychiatry. — 2009. — 166. — 8-10. 10.1176/appi.ajp.2008.08101515