Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (434) 2012 (тематический номер)

Пищеварение — совокупность процессов, обеспечивающих расщепление и превращение пищевых продуктов в простые химические соединения, способные усваиваться клетками организма. Этот процесс является основой жизнедеятельности организма, так как обеспечивает пополнение его энергетических и пластических ресурсов.

Согласно теории А.М. Уголева процесс пищеварения складывается из следующих этапов:

— полостного пищеварения;

— пристеночного (мембранного) пищеварения;

— всасывания (транспортного пищеварения).

Нарушение процесса пищеварения может возникнуть на любом этапе. На этапе полостного пищеварения основную роль в переваривании белков, жиров и углеводов играют желчь и сок поджелудочной железы (ПЖ). Под действием желчи происходит эмульгация жиров. Она также оказывает прокинетическое и антисептическое действие на содержимое кишечника. Кроме этого, желчь участвует в регуляции работы ПЖ.

На этапе пристеночного пищеварения окончательно гидролизованные и поглощенные сахариды, пептиды и липиды захватываются клетками эпителия, происходит их обработка и подготовка к клеточному транспорту. Для успешного завершения этого этапа необходимо достаточное количество собственно кишечных мембранных ферментов (чаще — карбоангидраз) и адсорбированных ферментов сока ПЖ. Недостаток карбоангидраз приводит к плохой переносимости лактозы, тригелозы, сахарозы и др.

На этапе транспортной стадии происходит поступление питательных веществ непосредственно в кровеносное и/или лимфатическое русло. Всасывание целиком зависит от состояния слизистой оболочки тонкой кишки. К наиболее частым причинам ее повреждения можно отнести: глютеновую энтеропатию, радиационный энтерит, инфекционные энтериты (туберкулез, паразитарные заболевания (лямблиоз, амебиаз и т.д.), болезнь Уиппла), болезнь Крона, синдром короткой кишки (в результате резекции части тонкой кишки).

Нарушение пищеварения на первых двух этапах получило название мальдигестии. Комплекс нарушений, возникающих из-за нарушения процессов всасывания в тонкой кишке, получил название синдрома мальабсорбции. Мальнутриция — объединение нарушенного переваривания и сниженного всасывания. Однако отдельные этапы этого процесса настолько тесно связаны между собой, что в практической деятельности их разграничение невозможно. По этой причине часто в литературе эти термины используются как синонимы. Наиболее часто для обозначения нарушения процессов пищеварения и всасывания используется термин «мальабсорбция».

ПЖ — один из главных органов, участвующих в процессе пищеварения. ПЖ синтезирует более 20 пищеварительных ферментов, бикарбонаты. Без ее нормального функционирования невозможен полноценный гидролиз белков, жиров и углеводов. При снижении внешней секреции ПЖ наибольшие нарушения связаны с процессом пищеварения. Как следствие, развивается нарушение всех видов обмена — синдром мальнутриции. ПЖ является также эндокринным органом, и ее эндокринная недостаточность тоже участвует в нарушении гомеостаза.

Следует разграничивать первичную недостаточность питания и недостаточность питания при различных заболеваниях ПЖ. Первичная недостаточность питания является следствием полного отсутствия или недостаточного потребления пищи или результатом сниженного поступления в организм отдельных питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Мальнутриция, связанная с патологией ПЖ, возникает:

— при абсолютной панкреатической недостаточности как следствие абсолютного дефицита ферментов из-за повреждения непосредственно ПЖ (воспаление, опухоль, муковисцидоз, синдром Швахмана, резекция органа);

— относительной панкреатической недостаточности из-за снижения активности ферментов в просвете кишки или снижения их концентрации из-за нарушения регуляции выделения сока ПЖ (гастриты, дуодениты, пептические язвы, органические и функциональные заболевания билиарной системы, гепатиты, циррозы печени, нарушение состава кишечной флоры, абдоминальный ишемический синдром).

Гастрогенная панкреатическая недостаточность может развиваться в результате повышения или снижения желудочной секреции. Возможно закисление просвета двенадцатиперстной кишки, и уровень рН оказывается недостаточным для реализации активности ферментов ПЖ. Если развивается снижение желудочной секреции, то уменьшается секретиновая стимуляция ПЖ и ее внешняя секреция. Атрофия или нарушение целостности слизистой двенадцатиперстной кишки способствует недостаточной активации панкреатических протеаз энтерокиназой. Изменения слизистой приводят к снижению продукции секретина и холецистокина (панкреозимина), что, в свою очередь, вызывает снижение внешней секреции ПЖ.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ, связанная с патологией печени и желчевыводящих путей, возникает как следствие нарушения переваривания жиров панкреатической липазой из-за недостаточной эмульгации по причине дефицита желчных кислот в просвете кишки.

Возможно формирование недостаточности ПЖ и в результате синдрома избыточного бактериального роста. При попадании в толстую кишку остатков недостаточно переваренной пищи развиваются процессы гниения и брожения. Это, в свою очередь, усиливает пролиферацию бактериальной флоры. В результате развивается дисбиоз толстой кишки с возможным ретроградным проникновением бактерий через баугиниеву заслонку в тонкую кишку. Продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизованных нутриентов и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой кишки. Как следствие, развивается ускорение пассажа по кишечнику, уменьшение времени контакта панкреатических ферментов с нутриентами, что ведет к еще большему ухудшению переваривания.

При абдоминальном ишемическом синдроме развивается и прогрессирует ишемия ПЖ, что приводит к развитию фиброза паренхимы и, соответственно, снижению внешней секреции.

Проявления мальнутриции при патологии ПЖ разнообразны. Однако центральное место принадлежит белково-энергетической недостаточности (БЭН). Выделяют следующие формы этой недостаточности:

— алиментарный маразм;

— квашиоркор;

— смешанный вариант (маразм — квашиоркор).

Алиментарный маразм — это состояние энергетического дефицита или его сочетание с уменьшением периферических запасов белка. В основе маразма при заболеваниях ПЖ лежит в первую очередь ситофобия. При выраженном болевом синдроме, возникающем после приема пищи, больные боятся есть. Возможно развитие маразма как следствие неправильных диетических рекомендаций. Причиной может быть полный отказ от белковой, калорийной пищи. Маразм диагностируют в первую очередь по антропометрическим показателям (снижение показателя удельного веса жировой ткани в организме, уменьшение подкожно-жирового слоя вплоть до его отсутствия, гипотрофия мышц). Отеки, гепатомегалия, изменения со стороны кожи и волос чаще всего отсутствуют. Со стороны лабораторных данных значительных изменений, как правило, не отмечается (концентрация белков плазмы в пределах нормы).

Квашиоркор — дефицит висцеральных белков. Это состояние является следствием недостаточной адаптивной функции, особенно со стороны адренокортикоидной системы. У больных с патологией ПЖ причиной квашиоркора обычно является собственно внешнесекреторная недостаточность. Для квашиоркора характерны гипопротеинемические отеки, гепатомегалия, изменения со стороны кожи и волос, вторичное поражение различных органов и систем, а также снижение биохимических показателей белкового обмена.

При смешанной форме БЭН наблюдается дефицит как периферических, так и висцеральных белков, а также энергетический дефицит. Данная форма БЭН развивается при сочетании панкреатической недостаточности с нарушением диетических рекомендаций. К развитию смешанной формы БЭН может привести отсутствие адекватной заместительной терапии при выраженном снижении экзокринной функции ПЖ.

Диагностика БЭН состоит из следующих этапов:

I. Изучение жалоб и анамнеза — следует вы­яснить, насколько снизилась масса тела, произо­шло снижение быстро или постепенно, за какое время произошло похудение. Необходимо уточнить характер питания пациента и его особенности до начала потери веса, состояние аппетита и его изменения в процессе снижения массы тела, выяснить наличие или отсутствие вредных привычек, наблюдались ли ранее эпизоды внезапной потери веса.

II. Физикальное обследование — необходимо проведение антропометрических измерений. Существует ряд показателей, использующихся для оценки состояния соматического пула белка (скелетные мышцы) и запасов жира. Используют индекс Кетле (отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах); измерение толщины кожной складки в области двуглавой мышцы, трехглавой мышцы, в подлопаточной области, в области бедра, икроножной мышцы, живота; измерение окружности плеча, бедра, голени.

III. Расчетный этап — рассчитывают жировую и свободную от жира массу тела, общий объем жировой ткани, удельный вес жировой ткани в организме. Вычисляют индекс талия/бедро (длина окружности талии в метрах/длина бедра в метрах). Данный индекс позволяет определить тип распределения жира в организме (абдоминальный, глютеофеморальный). Иногда бывает полезен трохантерный индекс (рост человека/длина ноги, норма 1,9–2,0). Если существует необходимость, то производят расчет величены энергозатрат пациента.

IV. Клиническая оценка состояния питания пациента — определяется класс нарушения питания.

Большое значение в клинической картине нарушения питания при различных заболеваниях ПЖ играют полигиповитаминозы. Причинами этого могут быть довольно жесткие ограничения диеты (ситофобия, нерациональный подбор продуктов, ограничение видов кулинарной обработки пищи); разрушение витаминов в полости пищеварительного тракта, нарушение их всасывания; нарушения интермедиарного обмена веществ, которые приводят к витаминному дисбалансу. Чаще всего происходит развитие гиповитаминозов А (в 67 % случаев), Е (в 71 % случаев), С (в 39 % случаев).

Дефицит витаминов тесно связан с нарушением всасывания микроэлементов. Например, для активации тиамина необходимо достаточное содержание магния в тканях; дефицит цинка ведет к недостаточному образованию белков, ответственных за активацию витамина А; дефицит цинка, магния и меди участвует в нарушении толерантности к глюкозе. Дефицит селена может вызывать прогрессирование панкреатической недостаточности, вызывая дегенерацию и фиброз паренхимы ПЖ. Дефицит рибофлавина тоже может усиливать недостаточность ПЖ, т.к. способствует снижению выработки белков, амилазы, химотрипсиногена, трипсиногена. Недостаток фолиевой кислоты приводит к гипоплазии слизистой оболочки тонкой кишки и к усугублению мальабсорбции. Примерно у 40 % больных с заболеваниями ПЖ развивается гиповитаминоз В₁₂. Связь этого витамина с белком разрушается трипсином в двенадцатиперстной кишке, недостаток трипсина нарушает энтерогепатическую циркуляцию витамина.

Клинические проявления со стороны различных органов и систем

Изменения со стороны кожи вызваны гиповитаминозами и/или недостатком макро-, микро­элементов; повышением проницаемости кишечной стенки для аллергенов различной природы.

Бледность кожных покровов косвенно свидетельствует об анемии (дефицит железа, витамина В₁₂, фолиевой кислоты). Реже отмечается гиперпигментация (дефицит никотиновой кислоты — пеллагра). При этом наблюдается красно-бурая эритема с четкими границами, отеком кожи, сухостью, шероховатостью и шелушением. По мере стихания воспаления на месте эритемы остается стойкая серовато-коричневая пигментация, реже — депигментация по типу витилиго.

При белковой недостаточности наблюдается истончение кожи. В результате гипопротеинемии развивается мягкий отек.

При гиповитаминозе А развивается гиперкератоз. При этом происходит чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса, сопровождающееся сухостью из-за снижения функции потовых желез. Кожа истончается (утолщается в местах повышенного трения), становится шероховатой и покрывается чешуйками, возможно появление неглубоких трещин. В зависимости от дефицита того или иного вещества различают два варианта фолликулярного гиперкератоза.

При дефиците витамина А шипообразные бляшки образуются вокруг шейки волосяного фолликула. Локализуются изменения на ягодицах, бедрах, коленях, локтях, разгибательных поверхностях рук и ног. При гиповитаминозе С поражение выражено на животе, разгибательных поверхностях бедер, характерным является появление в отверстиях волосяных фолликулов крови или пигмента.

Симптомом гиповитаминозов В₂ и В₆ является жирная себорея. Преимущественно за ушными раковинами и на щеках появляются участки кожи, покрытые чешуйками. При соскабливании чешуек остаются пятнышки желтого цвета, покрытые жидкостью.

Появление петехиальных и подкожных кровоизлияний связано с дефицитом витаминов С и К. Дефицит витамина С, цинка и гипопротеинемия приводят к плохому заживлению ран.

Гиповитаминоз В₂, В₆ и РР приводит к развитию хейлоза. В месте смыкания губ на слизистой слущивается эпителий. Возможно появление поперечных трещин на губах, их гиперемия, отечность, изъязвление. Если присоединяется дефицит цинка, то вокруг рта, носогубных складок, по контурам суставов появляются красные чешуйчатые высыпания.

Другим проявлением дефицита витаминов В₂ и В₆ является ангулярный стоматит. В углах рта образуются папулы, которые изъязвляются и покрываются геморрагическими корочками. Возможно появление трещин в углах рта.

При мальнутриции возможны различные изменения языка. Развивается гипертрофический глоссит (гиповитаминоз В₂, В₆ и РР), язык увеличен, отечен, определяются отпечатки зубов по краям. Можно обнаружить гипертрофию сосочков языка, выступающих над его поверхностью по типу булавочных головок (гиповитаминоз В₂, В₆ и РР). При сочетании этих гиповитаминозов с дефицитом витамина В₁₂, биотина, фолиевой кислоты можно наблюдать «лакированный» язык (сосочки атрофируются, а на языке определяются беловатые пятнышки, не возвышающиеся над его поверхностью, поверхность языка гладкая).

Для дефицита биотина, витаминов В₂, В₆, РР характерен «географический» язык (язык отечен, на нем формируются поперечные и продольные трещины, участки атрофии эпителия).

При недостатке аскорбиновой кислоты и рутина наблюдаются кровоточивость и рыхлость десен.

У пациентов с синдромом мальнутриции часто наблюдаются ломкие, исчерченные ногти, возможны койлонихии (ложкообразные ногти); тонкие, редкие, легко выпадающие волосы. Эти изменения связаны с дефицитом кальция, железа, марганца.

При дефиците различных витаминов возможны изменения глаз. Гиповитаминоз А: складчатость и сухость, ксероз конъюнктивы, ксероз роговицы. Роговица имеет молочный цвет, мутная, непрозрачная. Иногда на роговице формируются белые пятна Бито. Пациентов беспокоят гемералопия (куриная слепота), фотофобия, ощущение «песка в глазах». При тяжелом гиповитаминозе развивается кератомаляция (размягчение роговицы). При недостатке витамина В₂ при осмотре выявляется венчик из расширенных вокруг лимба сосудов в месте перехода склеры в роговицу (перикорнеальная инъекция). При гиповитаминозе В₁ возможна офтальмоплегия. Для гиповитаминоза Е характерны офтальмоплегия и ретинопатия.

При БЭН наблюдается не только гипотрофия мышц плечевого пояса, но и признаки гипотрофии других групп мышц: впалые щеки, уменьшение объема мышц ягодиц и перианальной области, височной, дельтовидной и четырехглавой мышц, слабость мышц при ходьбе. Тяжелый гиповитаминоз D в сочетании с гипокальциемией способствует развитию проксимальной миопатии (больному трудно подняться по лестнице, встать из положения сидя, походка становится неуверенной, утиной). В тяжелых случаях возможна тетания. Гиповитаминоз Е вызывает миопатию с дегенеративными изменениями скелетных мышц и миокарда, нервных клеток и печени.

Гиповитаминоз D и связанное с ним нарушение всасывания кальция у больных с заболеваниями ПЖ приводят к развитию остеопении и остеопороза. При тяжелом гипо- или авитаминозе D у взрослых развивается остеомаляция.

Дефицит различных витаминов и микроэлементов приводит к развитию изменений со стороны других органов и систем. Так, при гиповитаминозе В₁ возможно развитие периферической нейропатии, проявляющейся дрожью, чувством онемения конечностей, снижением чувствительности, мышечной слабостью. Появление миелопатии с атаксией возможно при гиповитаминозе Е. Наиболее тяжелые изменения со стороны нервной системы характерны для дефицита витамина В₁₂. Развиваются подострая общая дегенерация спинного мозга, нарушение глубокой чувствительности, атаксия, спастический паралич нижних конечностей. Судороги пальцев рук и ног могут развиваться при нехватке магния, кальция, калия. Возможны нарушения со стороны центральной нервной системы. При гиповитаминозе РР возможна деменция, при гиповитаминозе Е — атаксия, арефлексия, при дефиците витамина В₁ и хрома — энцефалопатия, при недостатке магния — спутанность сознания и депрессия, при дефиците натрия — спутанность сознания и апатия, при дефиците калия — вялость, апатия, сонливость.

У больных с различными заболеваниями ПЖ возможно развитие неврозоподобного синдрома. Для него характерна относительная бедность, однообразие проявлений, зависимость течения от соматического состояния. Это больше характерно для пациентов с гипоферментными панкреатитами. При гиперферментных панкреатитах возможно развитие токсико-аллергической панкреатической энцефалопатии.

Одним из проявлений мальнутриции у пациентов с патологией ПЖ является анемия. Развивается она как следствие дефицита железа, пиридоксина (микроцитарная анемия), витамина В₁₂ и фолиевой кислоты (макроцитарная анемия). Нарушение всасывания меди приводит к нейтропении и анемии. Дефицит фосфора вызывает гемолиз.

Гиповитаминоз Е приводит к нарушению половой функции (аменорея у женщин, импотенция у мужчин). Дефицит йода ведет к развитию гипотиреоза. Дефицит цинка, магния и меди ведет к развитию «нутрициогенного» сахарного диабета. Длительная гипокальциемия может привести к формированию вторичного гиперпаратиреоза.

Недостаток в организме кальция, магния, калия ведет к развитию различных вариантов аритмий. При дефиците селена диагностируют кардиомиопатию Кешана.

Мальнутриция может способствовать формированию у пациентов с патологией ПЖ мочекаменной болезни. В кишечнике происходит связывание оксалатов с кальцием. Образуются нерастворимые соли, которые выводятся с калом. При нарушении гидролиза и всасывания жиров образуются неабсорбируемые мыла. Оксалаты, оставшись в просвете кишечника, всасываются и выводятся из организма почками. Развивается оксалатурия, приводящая к мочекаменной болезни.

У больных с панкреатической мальнутрицией нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Это ведет к формированию желчных конкрементов и развитию желчнокаменной болезни.

Кроме антропометрии и физикальных данных важную роль в диагностике и оценке тяжести БЭН играют данные лабораторно-инструментального обследования. С этой целью используют определение общего белка, альбумина сыворотки крови, трансферрина, ретинолсвязывающего белка, церулоплазмина, карнитина. Эти показатели характеризуют висцеральный пул белка. Кроме того, исследуют показатели, характеризующие неспецифическую резистентность организма. Белковая недостаточность является одним из важных факторов в снижении резистентности организма к инфекциям. С целью выявления мальнутриции определяют содержание минералов, микроэлементов, витаминов в крови, показатели эритроцитов и гемоглобина. На практике дорогостоящие и сложные исследования минерального и витаминного обмена не всегда доступны, для диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ необходимо использовать определение фекальной эластазы-1.

Среди инструментальных методов исследования важное место занимает денситометрия поясничного отдела позвоночника с определением минеральной плотности костной ткани. Более доступными методами оценки плотности костной ткани являются рентгенография и компьютерная томография.

Первым этапом лечения мальнутриции у пациентов с патологией ПЖ является правильная диета. Индивидуальная диета, подобранная в зависимости от степени панкреатической недостаточности, является необходимым компонентом терапии. Основным критерием правильности подбора питания служит улучшение общего состояния пациента и увеличение его массы тела. Больным с клиникой маразма при составлении рациона необходимо повышать калораж пищи. В тяжелых случаях внешнесекреторной недостаточности ПЖ необходимо парентеральное введение водо- и жирорастворимых витаминов. Некоторым пациентам необходимо назначение микроэлементов. Несколько раз в неделю возможно введение специальных питательных смесей.

В лечении панкреатической недостаточности основное место занимает заместительная терапия фермент­ными препаратами. Для обеспечения достаточного гидролиза и всасывания жиров необходимо наличие в двенадцатиперстной кишке не менее 30 тыс. ЕД FIP активной липазы. Учитывая это, общепринятая терапия внешнесекреторной недостаточности ПЖ составляет 25–40 тыс. ЕД FIP липазы с каждым основным приемом пищи. Каждый промежуточный прием пищи (легкая закуска, полдник и др.) должен сопровождаться приемом 10–25 тыс. ЕД FIP липазы. Принимать ферментные препараты необходимо во время или сразу после приема пищи. Однако следует учитывать, что только клинического улучшения недостаточно для нормализации трофологического статуса пациентов. Необходимо стремиться к нормализации нутритивного статуса, когда отсутствует опасность прогрессирования всех вышеописанных изменений.